路志正（1920—），男，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院資深研究員，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，師承制導(dǎo)師，首批獲政府特殊津貼專家。崇尚脾胃學(xué)說(shuō)和溫病學(xué)說(shuō)。從醫(yī)60余載，擅治眩暈、胸痹、風(fēng)濕病、萎縮性胃炎等疑難病。主編《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》、《實(shí)用中醫(yī)心病學(xué)》、《路志正醫(yī)林集腋》等，發(fā)表論文百余篇。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種常見(jiàn)的慢性致殘率很高的風(fēng)濕免疫性疾病?；静±硎顷P(guān)節(jié)滑膜炎，隨著炎癥的反復(fù)發(fā)作而加重，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)、軟骨破壞和功能障礙。RA屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。路志正教授擅長(zhǎng)治療RA，現(xiàn)將其治療RA經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 辨證時(shí)立足正邪對(duì)比
路教授認(rèn)為，痹證的發(fā)生主要責(zé)之于正氣不足和感受風(fēng)、寒、濕、熱諸邪。素體虛弱、正氣不足、腠理不密、衛(wèi)外不固是引發(fā)痹證的內(nèi)因?！鹅`樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄端貑?wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！?《濟(jì)生方》曰：“皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！北宰C的發(fā)生還與氣候條件、生活環(huán)境、個(gè)體體質(zhì)、產(chǎn)后、外傷等因素有密切關(guān)系，其感邪部位的深淺，治療的恰當(dāng)與否，以及是否復(fù)感外邪等，對(duì)病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后都有直接影響。因此，分清RA正邪的孰強(qiáng)孰弱，對(duì)決定其立法方藥有重要意義。正邪對(duì)比主要立足于正氣虛弱、邪淫雜感、痰濁血瘀等幾個(gè)方面。
1.1 正氣虛弱
1.1.1 營(yíng)衛(wèi)不和 人體的防御功能和調(diào)節(jié)功能與營(yíng)衛(wèi)氣血密切相關(guān)。若機(jī)體稟賦不足，營(yíng)陰不能正常行于體內(nèi)，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，衛(wèi)氣則失營(yíng)氣之濡養(yǎng)，衛(wèi)氣不足，則與營(yíng)氣不相諧和，以致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，腠理疏松，藩籬不固，衛(wèi)氣失其正常衛(wèi)外防御功能，此時(shí)生活和起居稍有不慎，則風(fēng)寒濕熱等外邪即可乘虛侵襲。正如清·林佩琴《類證治裁·痹癥》指出：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！贝祟惢颊弋?dāng)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、固表通絡(luò)為主。方用桂枝湯合玉屏風(fēng)散等加減。
1.1.2 氣血不足 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)》曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”《醫(yī)學(xué)入門(mén)·痹風(fēng)》曰：“痹屬風(fēng)寒濕三氣入侵而成，然外邪非氣血虛而不入?！笨梢?jiàn)，氣血不足是痹證發(fā)生的一個(gè)重要因素。此類患者須從整體著手，以補(bǔ)益氣血、調(diào)理脾胃為主，佐以驅(qū)邪通絡(luò)。常用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、黃芪桂枝五物湯、八珍湯等加減。
1.1.3 肝脾腎虧虛 腎為先天之本，藏精而主骨；肝為罷極之本，藏血而主筋；脾為后天之本，氣血生化之源，主肌肉四肢。若先天稟賦不足，或后天失調(diào)，或久病、大病之后，元?dú)馕磸?fù)，或起居不節(jié)，房勞過(guò)度，或負(fù)重勞損，或婦人、產(chǎn)婦出血過(guò)多，皆可損傷肝、脾、腎三臟。此類患者，每每初起即可見(jiàn)到虛證表現(xiàn)，痹證未必日久才虛。病痹之后，邪氣最易侵及肌肉筋骨，使其失養(yǎng)，而致關(guān)節(jié)腫大，漸而變形、強(qiáng)直、僵化、肌肉萎縮。肝脾腎虧損，精血不足，外邪乘虛而入，更易復(fù)感風(fēng)寒濕邪。如此相互為因，病情纏綿難愈，終以“脊以代頭，尻以代踵”而成殘疾。治療此類患者，必須緩緩圖之，不可急躁，堅(jiān)持守方，只有待正氣強(qiáng)盛，才能使人體在藥物的作用下驅(qū)逐病邪。如果一味驅(qū)邪，反而更傷正氣，邪踞更深。方用獨(dú)活寄生湯、桂技芍藥知母湯、二仙湯等加減。
1.2 邪淫雜感 臨證時(shí)應(yīng)辨清風(fēng)、寒、濕、熱之邪的孰多孰少，孰重孰輕。風(fēng)、寒、濕三氣單獨(dú)侵入者少，一般多“合而為痹”。風(fēng)寒濕痹用麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加減。附子宜先煎30 min加適量生姜同煮以減輕其毒性。若風(fēng)勝者加青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、防風(fēng)；寒勝者加肉桂；濕勝者加生薏苡仁、萆薢、蒼術(shù)、白術(shù)。風(fēng)濕熱痹用宣痹湯合白虎湯加減。如邪熱在表者，表現(xiàn)惡風(fēng)發(fā)熱、咽干或痛、咳嗽等，加蟬蛻、忍冬藤；若邪熱在氣分，表現(xiàn)發(fā)熱汗出、口干欲飲、心煩等，則重用生石膏，并加梔子；若濕熱并重，邪入營(yíng)血，引起關(guān)節(jié)紅腫熱痛，壯熱煩渴，則以犀角（水牛角代）地黃湯加忍冬藤、牡丹皮、絡(luò)石藤等。
治痹不宜過(guò)用川烏頭、草烏頭等大熱有毒之品，量大或久服易于中毒，即使暫用，也當(dāng)從小劑量開(kāi)始，中病即止。如出現(xiàn)舌麻、頭暈、心悸、脈遲等中毒反應(yīng)，則立即停服，并采取解毒措施。
1.3 痰濁瘀毒 治療痹證常只顧風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，對(duì)痰濁瘀血易于忽視，致使療效不佳，病情時(shí)作時(shí)止。痰與濕同出一源，但表現(xiàn)不同，濕未成痰時(shí)，關(guān)節(jié)多見(jiàn)漫腫，按之柔軟。濕已凝成痰者，按之較硬，關(guān)節(jié)局部可有痰核出現(xiàn)。瘀血內(nèi)阻者，關(guān)節(jié)亦可腫硬，但局部皮膚黧黯，并可出現(xiàn)瘀斑，舌質(zhì)紫黯。熱痹郁滯重者易生毒熱，或陽(yáng)盛之體雖患寒痹，郁久化熱亦生毒熱，流注關(guān)節(jié)。痹證兼毒熱者，關(guān)節(jié)多焮紅灼熱、漫腫憋脹、疼痛劇烈，并有發(fā)熱口渴、喜冷心煩等癥。臨床上運(yùn)用一般療法療效不佳或反復(fù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)考慮到痰濁瘀毒的存在，當(dāng)詳審細(xì)辨，隨證施治，不可一味驅(qū)風(fēng)散寒、清熱除濕。當(dāng)痰濁瘀毒已成，應(yīng)佐入祛痰、活血、化瘀、解毒之品，方能提高療效，縮短病程。
2 方因證易，靈活變通
路教授認(rèn)為，用藥如用兵，藥不在多而在精；小方治大病，不在藥多量重。藥物都有不同的性味、歸經(jīng)、功能和主治，只有方藥熟嫻在胸，臨床運(yùn)用才能得心應(yīng)手，靈活變通。正如徐靈胎所言：“以草木之偏性，攻臟腑之偏性，必能知彼知己，多方以治之，而后無(wú)喪身殞命之憂矣?！背煞绞乔叭伺R床經(jīng)驗(yàn)之總結(jié)，用之得當(dāng)，確能效如桴鼓。但隨著時(shí)代的推移，氣候環(huán)境的變遷，年齡之大小，生活習(xí)慣之差異，應(yīng)用時(shí)須根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合天時(shí)、人事、地土方宜而辨證施治，始能適應(yīng)病情之需要。
由于人體體質(zhì)強(qiáng)弱不同，稟賦各異，故感受風(fēng)寒濕之邪亦各有偏盛，風(fēng)勝為行痹，寒勝為痛痹，濕盛為著痹。如患者素體為陽(yáng)勝之軀，在感受外邪之后，則易熱化，而成熱痹。從臨床實(shí)際看，單純者少，以風(fēng)濕痹、寒濕痹、濕熱痹相兼者較多見(jiàn)。臨床上風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹?？苫ハ噢D(zhuǎn)化，如素體陽(yáng)盛，寒濕郁久化熱，或治療時(shí)過(guò)用溫?zé)崴?，風(fēng)寒濕痹可轉(zhuǎn)化為風(fēng)濕熱痹。相反，風(fēng)濕熱痹久用或過(guò)用苦寒清熱藥又能使之轉(zhuǎn)化為風(fēng)濕寒痹，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的證候，故宜據(jù)證情靈活用藥。這類患者多屬本虛標(biāo)實(shí)，或本寒標(biāo)熱，或由風(fēng)寒濕痹化熱而成，臨證時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨虛實(shí)寒熱之主次、輕重。寒勝者加制附子、淫羊藿、細(xì)辛、肉桂；熱勝者加連翹、黃柏、防己。
3 遣方用藥，標(biāo)本兼治
路教授治療RA標(biāo)本兼治，固本扶正用太子參、黃芪、黃精、生地黃、當(dāng)歸等。根據(jù)痹證所患的部位不一，中藥性味和歸經(jīng)不同特點(diǎn)，在治本的同時(shí)，治標(biāo)常配合使用以下藥物，以發(fā)揮更好的療效，盡快改善癥狀，減輕患者痛苦，縮短病程。手臂疼痛者加姜黃、桑枝、秦艽、穿山甲珠、桂枝；下肢疼痛者加松節(jié)、木瓜、牛膝(風(fēng)寒者用川牛膝，腎虛者用懷牛膝)；屬風(fēng)濕證者加漢防己、黃柏、蠶砂；頸背部疼痛者加羌活、獨(dú)活、葛根、蔓荊子、防風(fēng)；腰部疼痛加獨(dú)活、狗脊、杜仲、桑寄生；小關(guān)節(jié)疼痛郁久化熱者加絲瓜絡(luò)、忍冬藤、雞血藤、天仙藤；痰阻者加白芥子、白僵蠶、膽南星、黃芩；有瘀血者加桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、姜黃、赤芍藥、澤蘭；骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)變形者加骨碎補(bǔ)、自然銅、生牡蠣、補(bǔ)骨脂等。
4 擅用動(dòng)物、蟲(chóng)類藥治療麻痹
麻痹是虛痹的進(jìn)一步發(fā)展，也是RA病程的晚期，其臟腑功能日下，正氣損傷日劇，在此基礎(chǔ)上容易外邪(風(fēng)、寒、濕、熱)侵襲，病情反復(fù)發(fā)作，纏綿日久，正虛邪戀，邪氣盤(pán)踞日深，經(jīng)脈閉阻日甚。血滯生痰，濕凝為痰，痰瘀膠結(jié)，致使肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，痰濁瘀血漸生，久病不已，痰瘀進(jìn)一步痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，由經(jīng)入絡(luò)，由筋入骨。RA一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，則標(biāo)志著已發(fā)生了不可逆的骨質(zhì)破壞。其特點(diǎn)是面色黧黯，神疲乏力，肌肉瘦削，關(guān)節(jié)腫大僵硬，甚則關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)畸形，痛如針刺，固定不移，皮膚紅斑或皮下結(jié)節(jié)，指甲瘀紫，局部可見(jiàn)痰核、瘀斑，脈細(xì)澀。尪痹的治療，有的主張滌痰搜風(fēng)、活血通絡(luò)，選用桃紅飲、活絡(luò)效靈丹、大活絡(luò)丹等，有的主張滋補(bǔ)肝腎、填精益髓、活血蠲痹。路教授對(duì)此多從補(bǔ)氣血、滋肝腎、健脾胃、利關(guān)節(jié)入手，方用補(bǔ)血湯、獨(dú)活寄生湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝芍藥知母湯等化裁運(yùn)用，酌加烏梢蛇、露蜂房、全蝎、穿山甲珠、地龍等蟲(chóng)類藥和鹿角膠、鹿角霜、阿膠等動(dòng)物類藥，以及活血止痛之乳香、沒(méi)藥、雞血藤等。特別是產(chǎn)后之風(fēng)濕更宜大補(bǔ)氣血，峻補(bǔ)真陰，濡潤(rùn)筋脈，通利關(guān)節(jié)，不宜過(guò)用剛藥。脾胃虛弱者，用蟲(chóng)類藥須慎重，或佐入健脾和胃之品。
蟲(chóng)類藥有“搜剔鉆透驅(qū)邪”的特性，動(dòng)物類藥為血肉有情之品，與補(bǔ)益肝腎之劑相互配伍，相得益彰。蟲(chóng)類藥均含有異體蛋白，對(duì)機(jī)體的補(bǔ)益調(diào)整有其特殊作用。路教授常把蟲(chóng)類藥另裝膠囊，一方面節(jié)省藥源，只需湯劑藥量的1/4～1/5；另一方面蟲(chóng)類藥腥臭怪異，入湯劑難以咽下，易引起惡心嘔吐等不適。
5 綜合治療
綜合治療包括洗、泡、熏患部等外治法和茶飲、食療等內(nèi)治方法，治療時(shí)即可選用治本的藥物，也可加用治標(biāo)的藥物，巧在配伍。若選配恰當(dāng)，則相得益彰。有些患者晚上關(guān)節(jié)疼痛較重夜不能寐，外治后能獲得立竿見(jiàn)影的效果。外治時(shí)路教授將痹證分為寒痹和熱痹，寒痹常選用：馬鞭草、豨薟草、海桐皮、當(dāng)歸、川芎、千年健、追地風(fēng)、川烏頭、草烏頭、乳香、沒(méi)藥、蘇木、防風(fēng)、防己、露蜂房、紅花、延胡索；熱痹常選用青風(fēng)藤、雞血藤、虎杖、絡(luò)石藤、防風(fēng)、防己、鹿銜草、乳香、沒(méi)藥、延胡索、雷公藤、金銀花、連翹、大黃、芒硝。使用時(shí)選用5～6味即可，藥量據(jù)病情而定。煎出適量藥汁熏洗后泡腳，每日1次，每次20～30 min，避免燙傷。1劑可煎2次。如天氣較冷藥液易涼，肢體熏泡時(shí)，加用塑料布或雨布圍蓋保溫。
茶飲方主要適用于體質(zhì)虛弱患者，應(yīng)根據(jù)體質(zhì)不同，辨證選用藥物。陰虛選用太子參（或西洋參)、生山藥、麥門(mén)冬、木瓜、生地黃、阿膠、龜版、玉竹、桑椹等；陽(yáng)虛選用杜仲、附子、黨參、淫羊藿、五加皮、肉桂、狗脊、黃芪、當(dāng)歸等；氣血不足選用熟地黃、當(dāng)歸、白芍藥、黨參、黃芪、大棗、枸杞子等，藥味不宜過(guò)多。
6 典型病例
洪某，女，56歲。2001-09-04來(lái)診。2000-10無(wú)誘因出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，局部熱敷后疼痛減輕，1個(gè)月后逐漸出現(xiàn)右肩、雙腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)疼痛，雙手掌指關(guān)節(jié)疼痛，雙手示指、中指關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)輕度受限，握拳困難，晨僵約1 h。2001-01—2001-03曾2次到某醫(yī)院化驗(yàn)：紅細(xì)胞沉降率(ESR)分別為67 mm/1 h和74 mm/1 h，類風(fēng)濕因子(RF)均呈(+)，給予雙氯芬酸、雷公藤多甙片治療后，疼痛減輕，晨僵消失。2001-07改服中藥治療(具體處方藥物不詳)，諸關(guān)節(jié)疼痛又加重，雙腕、膝、踝、雙手掌指關(guān)節(jié)腫脹，晨僵再次出現(xiàn)約2 h，加用潑尼松15 mg，每日1次口服，治療6周后，右肩、雙腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)疼痛稍緩解，但誘發(fā)急性出血性胃炎而停用潑尼松?？淘\：雙手掌指、指、腕、肩、膝、踝諸關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，周身肌肉酸痛，晨僵1 h以上，神疲納呆，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，畏寒喜暖，天氣變化或過(guò)勞癥狀加重。舌質(zhì)淡黯、有瘀斑，苔薄白，脈沉而弱。雙手掌指、示指、中指關(guān)節(jié)腫脹，輕度鵝頸樣變形，壓痛明顯，不能握拳；腕、右肩、膝、踝關(guān)節(jié)漫腫、壓痛；雙腕關(guān)節(jié)背伸輕度受限；雙膝關(guān)節(jié)可觸及骨摩擦音。輔助檢查：ESR 96 mm/1 h,血紅蛋白（Hb） 10.4 g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC ）11×109/L,RF(+),C反應(yīng)蛋白（CRP）(+)?？购丝贵w（ANA）(+)。雙手X線片示：雙手各指間關(guān)節(jié)、左腕關(guān)節(jié)及腕橈關(guān)節(jié)間隙變窄和模糊，以及指間關(guān)節(jié)緣有唇樣骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷為尪痹。辨證為肝脾腎不足，痰瘀阻滯。治宜補(bǔ)益肝腎，祛瘀化痰，活血通絡(luò)。藥用：太子參12 g，熟地黃15 g，赤芍藥、白芍藥各10 g，黃精12 g，懷牛膝10 g，桑寄生15 g，制附子6 g，秦艽10 g，威靈仙12 g，白術(shù)10 g，茯苓12 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，全蝎(另裝膠囊吞服)2 g，地龍12 g，焦三仙各10 g。水煎服，日1劑。2001-09-18二診：腰膝酸軟、自汗、盜汗、畏寒癥狀減輕，雙手掌指、示指、中指關(guān)節(jié)腫脹壓痛不明顯，能握拳，但握力仍差，飲食增加，體力好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。藥已見(jiàn)效，繼用原方減赤芍藥、白芍藥、巴戟天，加杜仲12 g、骨碎補(bǔ)12 g、山茱萸12 g。2001-10-09三診：患者無(wú)需家人攙扶而自行來(lái)診，面色紅潤(rùn)，精神佳，各患處關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，晨僵在30 min以內(nèi)，程度亦輕。勞累后膝、踝、腕關(guān)節(jié)輕微疼痛，其他關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，雙手握力可，雙腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)無(wú)受限。仍腰膝酸軟、畏寒，夜尿每晚3～4次，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。守2001-09-18方，減地龍、川芎、全蝎，加姜黃10 g、獨(dú)活10 g、防風(fēng)6 g、肉桂6 g、桑螵蛸10 g。續(xù)服15劑后，改予獨(dú)活寄生丸善后，每次9 g，每日2次口服，連服2個(gè)月。2002-03復(fù)查，患者基本無(wú)所苦，能夠做一般的家務(wù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 127 g/L，WBC 7.7×109/L，ESR 18 mm/1 h，RF(-)，ANA(-)，抗核周因子（APF）(-)，CRP(-)。隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā)。
