摘要: 1汗法的由來與發(fā)展 以發(fā)汗的辦法治療疾病，在遠(yuǎn)古時(shí)代就產(chǎn)生了，這是由于人們?cè)谂c疾病斗爭(zhēng)的實(shí)踐中，觀察某些疾病，尤其是外感性疾病，可以隨著體表的汗出而緩解、痊愈?！绑w若燔炭，汗出而散”就是對(duì)汗出散熱的具體描述性體驗(yàn)，基于以上認(rèn)識(shí)，進(jìn)而產(chǎn)生了人為的發(fā)汗方法，以達(dá)到強(qiáng)行汗出，解除病痛的目的?！边@就明確指出......
1汗法的由來與發(fā)展
以發(fā)汗的辦法治療疾病，在遠(yuǎn)古時(shí)代就產(chǎn)生了，這是由于人們?cè)谂c疾病斗爭(zhēng)的實(shí)踐中，觀察某些疾病，尤其是外感性疾病，可以隨著體表的汗出而緩解、痊愈?！绑w若燔炭，汗出而散”就是對(duì)汗出散熱的具體描述性體驗(yàn)，基于以上認(rèn)識(shí)，進(jìn)而產(chǎn)生了人為的發(fā)汗方法，以達(dá)到強(qiáng)行汗出，解除病痛的目的。如《素問·玉機(jī)真藏論》曰:“今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也。”《陰陽應(yīng)象大論》亦說:“其有邪者漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之?！边@就明確指出了汗法的祛邪機(jī)制與適應(yīng)癥候，由于人們對(duì)藥品性能的了解配伍遠(yuǎn)沒達(dá)到后世的廣泛深度，所以古代的發(fā)汗是既有用藥發(fā)汗的，也有用浴法、熏法、蒸法、燒針等方法的，隨著對(duì)藥物性能的深入了解與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累擴(kuò)大，人們更發(fā)現(xiàn)，與浴、熏、蒸法等易于出現(xiàn)副作用的發(fā)汗法相比，還是內(nèi)服藥物的發(fā)汗較為穩(wěn)妥，且易于掌握，故本文中所談的汗法，主要指的是內(nèi)服藥物所致的發(fā)汗。不過，由于人與人之間體質(zhì)的不同，病邪的差異，以及發(fā)病階段的不同，對(duì)發(fā)汗藥物方劑的選用，亦必須因人制宜，不可一概而論。
2 汗法在臨床上的應(yīng)用范圍
“其在皮者，汗而發(fā)之?！笨梢姾狗ǖ倪m用，主要為邪在肌膚腠理間的病癥，古人最早運(yùn)用汗法，主要是為了解除受寒邪引起的病痛，后來隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，使用的范圍逐漸擴(kuò)大。除上述病癥外，還有麻疹、水痘、水腫、風(fēng)濕等方面的疾病。簡(jiǎn)而言之，就是說發(fā)汗法主要針對(duì)肌腠等部位的病邪而設(shè)，凡邪在以上部位者都可以考慮選用本法（無論何種原因引起），發(fā)汗的目的亦不僅以汗出為目的，凡能驅(qū)邪出外，透邪達(dá)表，使氣血暢通，榮衛(wèi)調(diào)和，皆是汗法的作用，若僅以為汗法為解熱解痛，則限制了汗法的作用范圍。
3 發(fā)汗的使用原則與掌握程度
前人關(guān)于這方面的論述很多，概括起來有以下幾點(diǎn)。（1）發(fā)汗應(yīng)恰到好處，適可而止:發(fā)汗的目的是祛除病邪，而汗之所以出，乃陽氣作用于陰液的產(chǎn)物。“陽加于陰為之汗”而邪之侵踞于人體，亦是遏陽于內(nèi)。不可外達(dá)，故令人腠理閉塞，玄府難開，以致汗不得出，邪不能泄;或邪居肌理，使衛(wèi)不守舍，失其“溫分肉，充肌膚，肥腠理，司開合”之職能，而致衛(wèi)不守營(yíng)，導(dǎo)致榮弱衛(wèi)強(qiáng)的自汗外出。故發(fā)汗的目的，亦在于鼓舞衛(wèi)陽，使其布達(dá)于外，從而使分肉得溫，腠理得舒，玄府之開合得宜，使邪隨汗出而解除，但汗量之應(yīng)取多少，亦應(yīng)在用藥上做謹(jǐn)慎、適當(dāng)?shù)恼莆眨瑳Q不可冒然從事，前已說過，汗為陽氣作用于陰精的產(chǎn)物，過多的發(fā)汗，必會(huì)損陽傷陰，甚至導(dǎo)致亡陽竭陰，而邪重藥輕，服后不出，或汗少不能勝邪，也達(dá)不到驅(qū)邪外出的目的，在這方面，古人有豐富的理論實(shí)踐，如《傷寒論》的發(fā)汗代表方劑麻黃湯與桂枝湯，在藥物配伍及使用標(biāo)準(zhǔn)上，還是在服藥的方法及服后的護(hù)理方面，都有著詳細(xì)的論述。至于汗不得法所引起的變證，仲景書中亦有數(shù)十條之多。其“服湯已，溫復(fù)令微似汗，不可令如水淋漓?！钡暮钩隽糠ǘ?，直到今天，仍不失為指導(dǎo)臨床的一般水準(zhǔn)。（2）發(fā)汗應(yīng)三因制宜，切不可一概而論:所謂三因制宜，也就是因人、因地、因時(shí)制宜。人之體質(zhì)，有厚薄的不同。“耐毒者以厚藥，不耐毒者以薄藥?！斌w質(zhì)強(qiáng)盛，表有實(shí)邪之人，就應(yīng)處以較峻之藥，而體弱陰虛，不耐克伐之人，就應(yīng)予以較緩之劑，或在應(yīng)用峻藥的同時(shí)，伍以和緩柔中之品。由于地域、氣候的差異，在發(fā)汗藥的應(yīng)用上，也必須嚴(yán)加區(qū)分注意，“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之”，“冬不用石膏，夏不用麻黃。”雖不能一概如此，但也屬古人長(zhǎng)期總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)之論。它提示后者，在寒涼季節(jié)冷冽區(qū)域，則應(yīng)發(fā)揮麻桂的作用，而在炎熱的季節(jié)或氣溫較高的地方，又應(yīng)多用發(fā)汗輕劑，勿亂以峻劑投之。其余如傷寒、溫病等的時(shí)行病 證，由于病原不同，表現(xiàn)異，故治療雖都恰守解表之旨，然具體用藥上，又有著辛溫、辛涼、辛寒與寒溫并施的區(qū)別，在這里就不一一枚舉了。
4 可汗的病證
汗法的適應(yīng)范圍，前已作過說明，為在表的病邪，汗法之用雖離不開表證，但表證之為病，有寒熱濕的區(qū)別，故發(fā)汗劑的選用上，亦有著辛溫、辛涼、辛熱的不同，此為汗法應(yīng)用前所必須明確的。如辨證不明，不論風(fēng)寒暑濕，一概處以麻桂，或?yàn)E施銀翹、桑菊，那就出現(xiàn)寒者愈寒，熱者愈熾，損陰耗陽的諸項(xiàng)變端，從而貽害非淺。
并于汗法的具體適應(yīng)證，傷寒論中有著較為詳細(xì)的論述，王叔和在整理該書時(shí)，結(jié)合臨床實(shí)踐，引用發(fā)揮，舉綱列目，從而獨(dú)匯篇章，堪為后人垂示的典范。但傷寒之書，詳于寒而略于溫，其發(fā)汗劑亦主要針對(duì)風(fēng)寒濕邪而設(shè)，如麻黃、桂枝、麻黃加術(shù)湯等，對(duì)于風(fēng)溫諸疾，則又有些不妥，故后世醫(yī)家，又針對(duì)著溫邪的特點(diǎn)，提出了許多新的論點(diǎn)和適用于溫病的方劑。溫病學(xué)者雖也主張“在衛(wèi)汗之可也。”但汗解的目的主要運(yùn)用辛涼輕薄之味，解其郁閉，透其外出，和其陰陽，暢其營(yíng)衛(wèi)，使其衛(wèi)陽得宣，熱郁得達(dá)，從而陰陽調(diào)和，邪隨汗越，不發(fā)汗而起到了發(fā)汗的作用，故溫病邪在衛(wèi)分諸方，多系銀翹、竹葉、荊芥、薄荷、牛蒡子、蘆根等輕清外揚(yáng)之物組成。溫病學(xué)派的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了傷寒論在理法方藥上的許多不足與空白。
根據(jù)傷寒論，溫病諸家的論述，解表法的具體適應(yīng)證，有以下幾個(gè)方面:
（1）表證存在者，如太陽中風(fēng)之桂枝證、太陽傷寒之麻黃證、風(fēng)寒兩感，榮衛(wèi)俱病之大青龍證。
（2）里證雖出現(xiàn)而表證未除者，如傷寒論中的“陽明病，脈遲、汗出多，微惡寒者，表未解者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！奔磳儆诖祟?。
（3）風(fēng)濕邪偏重在關(guān)節(jié)、肌腠者，如金匱中之麻黃加術(shù)湯、麻杏石甘湯。
（4）麻疹、水痘之初期而現(xiàn)惡寒無汗，或邪透不暢，邪陷肺內(nèi)者，可根據(jù)寒溫之不同，分別選用辛溫、辛涼的適應(yīng)方劑。
（5）水腫初起而具有表證者，如金匱中之越婢湯證、防已黃芪湯證。
（6）病疾之偏于表寒者，或寒熱往來之正虛邪不退者，亦可分別施以解表或和解之劑。
（7）已經(jīng)發(fā)汗而邪仍未除者，可以發(fā)汗劑再次發(fā)之，直至邪去為準(zhǔn)。
（8）溫邪初起，或伏邪初發(fā)，或兩感于邪而表證明顯者，可酌量根據(jù)病因表現(xiàn)，而處以相應(yīng)的方劑。
（9）邪正相爭(zhēng)之戰(zhàn)汗將做之際，可先服于戰(zhàn)汗前并加強(qiáng)護(hù)理，以助汗發(fā)之。
除以上幾點(diǎn)外，古人亦有通過清熱透解，吐瀉宣壅導(dǎo)滯，養(yǎng)陰滋助汗源等方法達(dá)到汗出目的的，這是由于邪熱郁內(nèi)，使陽氣不能外達(dá)，從而出現(xiàn)陽證似陰的假象，當(dāng)是之時(shí)，必以白虎等辛涼重劑直搗其中，從而使陽郁得散，熱結(jié)得開，邪熱得除，津液敷布于外而汗泄體表。這正如吳又可所云:“白虎湯辛涼解散，服之或戰(zhàn)汗，或自汗而解。”宣壅導(dǎo)滯攻下致汗之機(jī)制，亦是由于有形實(shí)邪壅結(jié)于內(nèi)，其在于胸中者，多系痰濁，積于腹中者，多系燥屎，邪雍于內(nèi)，陽氣被遏，雖兼有表證而用汗法，卻達(dá)不到汗出的目的，斯是之時(shí)，必予以涌吐及攻下之劑，方能使痰濁燥屎得以驅(qū)除，從而內(nèi)壅得通，內(nèi)結(jié)得開，陽氣布達(dá)，氣機(jī)協(xié)暢，自能汗出，程仲令云:“吐法之中，有汗法存焉?！眳怯挚芍?“里氣一通，不待發(fā)散，多有自能汗解”之論即是對(duì)此而言的，至于滋助汗源致汗之法，則又是針對(duì)素體陰虛，津液不足，難以化汗外出的病人而設(shè)的了，如加減葳蕤湯一類方劑即本此而創(chuàng)。5 汗法的禁忌證 汗法的臨床禁忌，傷寒論列有10條之多，概括起來，有中虛里寒，表虛自汗，營(yíng)虛血少，陰津不足，陽虛厥冷，亡血耗津，內(nèi)熱邪熾等幾個(gè)方面。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，又提出了內(nèi)傷勞役，雖表現(xiàn)有高低不等的發(fā)熱，但亦要詳辨內(nèi)外，慎重用之，或禁忌不用，溫邪初起，不用辛溫汗劑，暑溫自汗，戒用汗法。其余如斑疹天行熱疾，亦在禁慎之列。
6 汗后變證救治
誤汗后所引起的不良后果很多，臨床表現(xiàn)亦很復(fù)雜，但汗后變證出現(xiàn)的原因，離不開傷氣損陽，奪汗奪血，或氣隨津脫，液隨氣泄幾個(gè)方面“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽?！焙购笞冏C的救治原則亦應(yīng)本著以上幾點(diǎn)進(jìn)行。傷寒論在這方面的論述，可以說是不厭其詳?shù)?，如其?duì)于汗后損傷心陽之“發(fā)汗后，其人叉手自冒心、心下悸，欲得按者?！边@心陽虛證，有為其救治而設(shè)的桂枝甘草湯;對(duì)于損傷脾陽者，有為其而設(shè)的樸姜半夏參草湯;汗后表陽虛漏汗者，有救治方劑如芍藥甘草附子湯、桂枝附子湯等;汗后陰虛，邪熱熾盛而出現(xiàn)津傷口渴不解，背微惡寒者，有為其救治的白虎加人參湯;汗后熱傳陽明者，分經(jīng)腑而施以白虎或承氣類方劑?？傊?，“觀其脈證，知犯何逆，以法治之”對(duì)于汗后變證來說，亦為必須遵循的規(guī)矩、大法。
（收稿日期:2004-04-23） （編輯羅 彬）
作者單位:025350內(nèi)蒙古赤峰市克什克騰旗醫(yī)院
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