風(fēng)病善變
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
編者按：國(guó)醫(yī)大師周仲瑛醫(yī)術(shù)精湛，臨證善抓病機(jī)，創(chuàng)病機(jī)證素新論，立審機(jī)論治之說(shuō)，在中醫(yī)內(nèi)科危急重癥及疑難雜病領(lǐng)域建樹頗多。本版從今天開始，將從風(fēng)病善變、寒多陰伏、火熱急速（溫暑同類）、濕性纏綿、燥勝傷津、痰病多怪、水飲同源，瘀有多歧、郁病多雜、虛病多久、毒多難痼、疫為戾氣、多因復(fù)合等十三個(gè)方面分別介紹他的病機(jī)辨證經(jīng)驗(yàn)。
風(fēng)有內(nèi)外，涉及肺肝。外風(fēng)為六淫之首，屬春令主氣，流動(dòng)于四時(shí)之中。“風(fēng)邪上受，首先犯肺”，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖。其他外邪傷肺，也常以風(fēng)邪為先導(dǎo)。內(nèi)風(fēng)主要是肝經(jīng)病變的一類證候表現(xiàn)，如《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”肝體陰用陽(yáng)，性喜條達(dá)，藏血，主筋。肝病則風(fēng)從內(nèi)生，故有“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”之說(shuō)。
周仲瑛認(rèn)為風(fēng)病之所以善變、善動(dòng)，與“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”的特性有關(guān)。不但外邪犯表常以風(fēng)為先驅(qū)，即使是內(nèi)生五氣也多因風(fēng)而起，因肝為風(fēng)木之臟，乃五臟之賊，故臨床上不但有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)溫、風(fēng)火、風(fēng)濕、風(fēng)水、風(fēng)燥、風(fēng)痰、風(fēng)毒等諸多病邪乘“風(fēng)”作亂，而且還有肺風(fēng)、肝風(fēng)、脾風(fēng)、腎風(fēng)、腦風(fēng)、腸風(fēng)等諸多臟腑因風(fēng)為患。風(fēng)病善變不但表現(xiàn)在易與它邪復(fù)合為患，而且還易相互轉(zhuǎn)化，變化多端。如陽(yáng)熱素盛的病人外感風(fēng)寒，極易轉(zhuǎn)為風(fēng)熱，風(fēng)熱進(jìn)而可以變生風(fēng)火，風(fēng)火相煽則易引動(dòng)肝風(fēng)而出現(xiàn)高熱、抽搐。盡管“傷于風(fēng)者，上先受之”，但若“大風(fēng)苛毒”來(lái)勢(shì)強(qiáng)勁，或與它邪復(fù)合為患，其病變范圍可涉及周身上下，表里內(nèi)外。
外風(fēng)首犯肺衛(wèi)，因風(fēng)性輕揚(yáng)，易于侵犯人體的上部和衛(wèi)表，臨床常以衛(wèi)表、肌膚、肢體、經(jīng)絡(luò)見癥為主，實(shí)證居多，以風(fēng)寒、風(fēng)熱為最常見。內(nèi)風(fēng)易上冒、旁走，多以眩暈、振顫、肢體麻木、不遂、痙厥為主，有虛、有實(shí)。屬虛者為陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，或水不涵木，以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；屬實(shí)者為肝陽(yáng)化風(fēng)，或熱極生風(fēng)；但虛實(shí)每多兼夾，因陽(yáng)亢與陰虛可以互為因果。外風(fēng)雖可入里，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)；內(nèi)風(fēng)也可及表，病及經(jīng)絡(luò)，但其病位表里主次有別，治法用藥亦有差異。
風(fēng)的臨床特點(diǎn)：善行而數(shù)變，病情突然發(fā)作，來(lái)去無(wú)常，或變化多端，病變部位游走或動(dòng)搖不定。常見急性發(fā)病，與過(guò)敏性及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病密切有關(guān)。如風(fēng)入關(guān)節(jié)、肌肉，則游走疼痛，部位不定，表現(xiàn)為風(fēng)邪偏盛的行痹；風(fēng)犯肺竅可致過(guò)敏性鼻炎，表現(xiàn)噴嚏時(shí)作，鼻癢流涕，忽然而作，忽然而止；血熱風(fēng)盛則見皮膚風(fēng)團(tuán)癢疹，紅赤灼熱，時(shí)作時(shí)止；風(fēng)遏水阻可見突然眼瞼浮腫，四肢和全身皆腫；風(fēng)邪入絡(luò)，肝不主筋，可見四肢抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至角弓反張。若肝風(fēng)與痰、火相互搏結(jié)，隨氣上逆，輕則頭暈?zāi)垦?，四肢麻木，抽搐或震顫，重則突然昏仆，不省人事，口眼歪斜，半身不遂等。如此種種，皆與風(fēng)病善變有關(guān)。
風(fēng)的治療原則：外風(fēng)宜祛，內(nèi)風(fēng)宜熄。但在外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)時(shí)，祛風(fēng)與熄風(fēng)兩法可以并用。祛外風(fēng)藥中，周仲瑛常用羌活、細(xì)辛、白芷、藁本以祛風(fēng)散寒，葛根、薄荷、淡豆豉祛風(fēng)散熱，荊芥、防風(fēng)、蟬衣、牛蒡子祛風(fēng)止癢，桂枝、浮萍、香薷祛風(fēng)消腫，防風(fēng)、蘇葉、蒼耳草、蟬衣祛風(fēng)抗過(guò)敏，秦艽、豨薟草、桑枝、絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò)，全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍祛風(fēng)止痙。熄內(nèi)風(fēng)藥中，周仲瑛常用金石重墜藥和介類潛陽(yáng)藥，如石決明、代赭石、牡蠣、龜板鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，羚羊角、鉤藤、菊花、桑葉涼肝熄風(fēng)，生地、阿膠、白芍、鱉甲滋陰熄風(fēng)等。
對(duì)祛風(fēng)藥的運(yùn)用，周仲瑛還強(qiáng)調(diào)當(dāng)注意同中求異，如發(fā)散風(fēng)寒類藥，紫蘇能和中，荊芥能止血，防風(fēng)能止瀉，各具殊能。風(fēng)雖有內(nèi)外之分，但彼此之間又不能絕對(duì)分開。如對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，歷經(jīng)了由外風(fēng)到內(nèi)風(fēng)的過(guò)程，但并不等于治外風(fēng)藥不可用以治療內(nèi)風(fēng)，臨床上治療中風(fēng)的中絡(luò)、中經(jīng)證，肢體經(jīng)絡(luò)不遂的，用治外風(fēng)的防風(fēng)、秦艽、全蝎、僵蠶、地龍等，亦每獲良效。又如治內(nèi)傷頭痛，常配合藁本、蔓荊子、白芷等治外風(fēng)藥，也有很好的效果，即說(shuō)明了這點(diǎn)。
周仲瑛病機(jī)辨證十三條（二）
寒多陰伏
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣。“陽(yáng)虛則外寒”，故病人常有畏寒怕冷，背寒，脘腹冰涼，四肢清冷，喜溫喜暖等表現(xiàn)；寒性凝斂，氣血凝滯不通，不通則痛，故常見頭、身、胸、腰、脘腹疼痛，且痛處不移，遇冷尤?。缓魇找?，易侵入經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，而致筋脈拘急攣縮，伸屈困難；寒邪還可使毛竅收縮，腠理閉塞，從而出現(xiàn)惡寒、無(wú)汗、脈緊等癥。
寒從外來(lái)，肺衛(wèi)常首當(dāng)其沖；寒自內(nèi)生，多因陽(yáng)虛陰盛所致，尤以命門火衰為主，涉及心脾。外寒與內(nèi)寒雖有區(qū)別，但又相互聯(lián)系，互為影響。陽(yáng)虛之人，容易感受外寒；外寒侵入人體，積久不散，又常損傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致寒從內(nèi)生。寒多陰伏通常與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的代謝功能低下、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及多種疼痛類疾病密切相關(guān)。
由于寒邪既可傷陽(yáng)，又有凝滯、收引之性，而陽(yáng)氣一傷，陰寒更勝，凝滯、收引之勢(shì)更大。輕則傷于衛(wèi)表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，稱為傷寒；重則直中臟腑，陰盛陽(yáng)傷，稱為中寒，故《醫(yī)學(xué)心悟》說(shuō)：“天地殺厲之氣，莫甚于傷寒。”若外寒傷人，留而不去，也易從體表而漸入肌肉、筋骨，直至深伏臟腑。若素體陽(yáng)氣不足，一旦感寒，還易形成太少同病、表里俱寒的情況。
值得注意的是，現(xiàn)代生活中冰箱、冷柜等制冷設(shè)備的普遍使用，冰啤、冰鎮(zhèn)飲料的大量飲用，也易使寒伏于里，脾陽(yáng)中傷；即使是炎夏季節(jié)，也可因暑熱蒸迫，汗出毛孔大開，驟入低溫空調(diào)房間，外寒乘隙傷人，肺衛(wèi)之陽(yáng)易損?；蛑b露臍祼背，外寒易入任、督，傷耗元陽(yáng)。我國(guó)南方一帶又有喜飲涼茶的習(xí)慣，相習(xí)日久，寒飲伏胃，中陽(yáng)易傷。特別是目前受“炎”癥類疾病的影響，用藥偏寒涼者多。甚至遇到感冒的病人，不是解表祛邪為先，動(dòng)輒應(yīng)用大劑量“板藍(lán)根”清熱解毒藥以抗感染為目的，每易造成外邪遏伏，而遷延難愈。對(duì)個(gè)別體質(zhì)虛寒的病人，大量的輸液治療也易造成另外一種特殊的寒濕內(nèi)伏情況。可見，寒邪傷人在現(xiàn)代途徑多端，不可等閑視之。
寒邪的治療原則，外寒宜散，內(nèi)寒宜溫宜補(bǔ)。若寒邪束表，肺衛(wèi)不宣，周仲瑛常用麻黃、桂枝、蘇葉、白芷、生姜發(fā)汗解表散寒；若寒凝骨節(jié)，氣血不通，則用制川烏、制草烏、細(xì)辛、羌活散寒除濕；若寒中太陰，脘腹冷痛，嘔吐下利，則以理中湯溫運(yùn)脾陽(yáng)為主；若大寒犯心，心胸劇痛，引及肩背，則以烏頭赤石脂丸溫通逐寒止痛為要；若寒伏少陰，心腎陽(yáng)衰，四肢逆冷，“脈微細(xì)，但欲寐”，則以四逆湯回陽(yáng)救逆為急。
對(duì)溫陽(yáng)散寒藥的運(yùn)用，周仲瑛認(rèn)為附子善行，通行十二經(jīng)，無(wú)處不到，能救急回陽(yáng)；干姜溫中，守而不走，長(zhǎng)于散寒、化飲；肉桂助陽(yáng)，引火歸元，膀胱氣化不利、虛火浮越者應(yīng)予首選；桂枝能行血，善達(dá)四肢，血滯、寒痛者宜之；吳茱萸善暖下焦，腹痛、泄瀉者尤妙；肉豆蔻溫暖脾腎，飧泄、滑利者最宜；補(bǔ)骨脂性降而善閉，能納氣定喘，止帶濁、泄瀉。至于胡椒溫胃，丁香降逆，花椒散寒，皆為周仲瑛臨床所常用。
周仲瑛病機(jī)辨證十三條（三）
火熱急速
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
外火主要由感受溫?zé)嵝皻馑??；鹦吧跤跍責(zé)幔?/span>“溫為熱之漸，火乃熱之極”。而風(fēng)、寒、暑、濕、燥邪入里皆可化火，稱為“五氣化火”。如四時(shí)六淫之春傷風(fēng)、夏傷暑、長(zhǎng)夏傷濕、秋傷燥、冬傷寒，蘊(yùn)結(jié)不解，均可化火。內(nèi)火多由情志抑郁，勞欲過(guò)度，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，內(nèi)熱熾盛而引起，又稱為“五志之火”。
火為陽(yáng)邪，發(fā)病急驟，變化迅速，病勢(shì)較重，易耗傷陰津，可見高熱面赤，口渴引飲，煩躁不寐，脈洪大?；鹦匝讋?dòng)，易生風(fēng)動(dòng)血，如火熱燔灼肝經(jīng)，耗傷陰液，使筋脈失養(yǎng)，而致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，稱熱極生風(fēng)，可見高熱、抽搐、項(xiàng)強(qiáng)、角弓反張等癥；火熱太盛，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，可引起各種出血證，如吐血、衄血、咯血等?；鹦栽暝?，可擾亂神明，如內(nèi)陷心包可見神昏譫妄、不省人事等癥；火熱內(nèi)擾，心神失守，還可出現(xiàn)煩躁不安、狂言亂語(yǔ)等精神失常癥狀，正如《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸躁狂越，皆屬于火。”如上所述，火熱為病多具有發(fā)病暴急、變化迅速、病勢(shì)猛烈及證候易變、速變、多變的特點(diǎn)。
暑為夏令主氣，系火熱所化，故有“暑為夏火”之說(shuō)。暑為陽(yáng)邪，其性炎熱，善發(fā)散，暑邪致病可致人體陽(yáng)氣亢盛，腠理大開，汗液過(guò)度外泄，而致津氣耗傷。暑氣通心，若暑熱內(nèi)犯心營(yíng)，心神被擾，可出現(xiàn)高熱昏迷，不省人事等癥。由于盛夏時(shí)節(jié)，天暑下迫，地濕上蒸，濕熱蒸騰，故還常見暑熱夾濕的證候。
外感火熱之邪，病性多實(shí)多急，多有衛(wèi)、氣、營(yíng)、血傳變經(jīng)過(guò)。表現(xiàn)火熱熾盛之候，如高熱煩躁，面紅目赤，氣粗，口渴飲冷，口臭，便秘，溲赤，或斑疹吐衄，或神昏譫語(yǔ)，直視、痙厥，舌尖紅絳，舌苔黃膩，或燥黃起刺，脈滑數(shù)或滑實(shí)。內(nèi)火涉及不同臟腑，有虛實(shí)之分，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》說(shuō)：“陰虛生內(nèi)熱……陽(yáng)盛生外熱。”實(shí)火多由于心肝氣郁化火，或胃熱火盛，有火旺的一系列癥狀；虛火多為陰虛火旺，表現(xiàn)有陰液虧耗的特點(diǎn)。但火旺每易傷陰，與陰虛有互為因果的關(guān)系。
實(shí)火癥見頭痛，面紅目赤，心煩躁怒，不寐，口苦口干，口舌生瘡，齒齦腫痛，吐衄出血，尿赤便秘，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈數(shù)或弦數(shù)等。虛火癥見五心煩熱，潮熱骨蒸，顴紅，盜汗，口干咽燥，頭暈?zāi)繚?，腰膝酸軟，干咳痰少帶血，形體消瘦，舌紅少苔或花剝，脈細(xì)數(shù)等。
百病之中，火熱居多?！秲?nèi)經(jīng)》所論病機(jī)十九條中，屬火者五條，屬熱者四條，幾近一半。河間更廣其說(shuō)，丹溪緊隨其后，至溫病學(xué)派則勢(shì)如中天，盛極一時(shí)。外感六淫，悉能化火；五志過(guò)極，皆可生火；勞心過(guò)度，引生心火；情志不遂，肝火內(nèi)郁；恣食肥甘厚味，積食化火；痰瘀交阻，壅塞不通，郁久化火。凡此種種，不一而足。
周仲瑛提出對(duì)外感火熱的治療當(dāng)根據(jù)衛(wèi)、氣、營(yíng)、血的深淺，分別選用辛涼解表、和解清熱、辛寒清氣、氣營(yíng)兩清、清營(yíng)涼血等法，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合其兼邪或病機(jī)特點(diǎn)，兼用它法，如清熱祛暑、瀉火解毒、清熱燥濕(化濕、利濕)、清熱化痰(飲)、清熱理氣、涼血散血(瘀)、清熱開竅、清熱熄風(fēng)、通腑瀉熱、清暑益氣、清熱生津、清熱養(yǎng)陰、清熱潤(rùn)燥等。因暑邪傷人，常易耗氣傷津，故在清解暑熱的同時(shí)，須顧護(hù)津氣，可用西洋參、麥冬、玉竹、天花粉等甘寒益氣養(yǎng)陰之品；暑易夾濕，如兼見身熱不揚(yáng)、頭重身困、胸脘痞滿等癥，宜合用香薷、藿香、青蒿芳香化濕、透表泄熱之品，否則暑熱難解。
對(duì)內(nèi)傷火熱的治療，當(dāng)根據(jù)臟腑病位、火性虛實(shí)施治。實(shí)火當(dāng)瀉，虛火當(dāng)滋。實(shí)火分別治以清心火、清肝火、清胃火、清脾火（濕火）、清肺火；清心安神、清肺化痰(止咳)、清肝解郁、清肝熄風(fēng)、清肝利膽、清胃生津、清腸化濕、清熱止血、清熱通淋、清熱止帶等法。如屬虛火，應(yīng)分辨臟腑所在，給予滋陰清熱，如滋腎瀉火、甘寒清肺、養(yǎng)胃清中、滋水清肝、養(yǎng)肝清熱等。
周仲瑛病機(jī)辨證十三條（四）
濕性纏綿
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
濕是長(zhǎng)夏（夏秋之交）的主氣，有內(nèi)外之分。外濕多由氣候潮濕，或涉水淋雨，或傷于霧露，或水中作業(yè)，久居濕地等原因，使?jié)裥扒忠u人體而引起。內(nèi)濕的形成，多因素體肥胖，痰濕過(guò)盛；或因飲食失節(jié)，恣食生冷，過(guò)食肥甘，縱飲酗酒；或饑飽不節(jié)，內(nèi)傷脾胃，以致脾的運(yùn)化、輸布津液的功能障礙，聚而成濕。
濕無(wú)定體，且可隨病因及體質(zhì)的不同，而有寒化、熱化之異。外感濕邪多兼夾風(fēng)、寒、火邪而發(fā)為風(fēng)濕、寒濕、濕熱、濕溫等證，內(nèi)生濕邪則多表現(xiàn)為痰飲、水腫、泄瀉、淋濁、帶下等病。濕證表現(xiàn)雖多，然有兩個(gè)共同特點(diǎn)。其一曰“重”，即濕病之人多有頭重身楚，肢節(jié)困重難舉之癥；其二曰“濁”，即濕病患者五臟之液(涕、淚、汗、唾、涎)和排泄物(痰、二便、帶下、膿液等)多穢濁不清。
濕為陰邪，黏滯固著，不易速去，所以濕邪為病，往往起病緩慢，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。濕性重濁，易滯氣機(jī)。氣機(jī)受阻，清陽(yáng)不升，濁陰不降，在上則為頭重如裹，昏蒙眩暈；在中則胸脘痞悶，胃納不香；在下則大便黏滯不爽，小便混濁。濕性趨下，“傷于濕者，下先受之”（《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》），故濕邪為病，還多見淋濁、帶下、腳氣、足腫等下部病證。
脾喜燥而惡濕。外濕發(fā)病，易困脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，濕從內(nèi)生；而脾虛失運(yùn)，濕邪內(nèi)停，同氣相求，又易招感外濕，故外濕與內(nèi)濕可以互為因果，相互影響。究竟是外濕困脾，還是脾虛生濕，二者俱有濕困特點(diǎn)，但一為因?qū)嵵绿?，一為因虛致?shí)。區(qū)別點(diǎn)在于濕邪偏盛與脾虛不運(yùn)的主次及其先后因果關(guān)系上，不可混淆。周仲瑛認(rèn)為兩者在治療上化濕、燥濕、利濕雖同，但外濕困脾者，重當(dāng)運(yùn)脾，從標(biāo)以顧本，常以胃苓湯為代表；脾虛生濕者，重在健脾，從本以顧標(biāo)，常以六君子湯為加減，必要時(shí)兩者還當(dāng)聯(lián)系合參。
外濕致病當(dāng)分清濕遏衛(wèi)表，還是濕在經(jīng)絡(luò)。在衛(wèi)表者宜芳香化濕解表，并注意配伍宣達(dá)氣機(jī)藥，使氣行濕化；濕在經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)者，往往兼夾風(fēng)邪，應(yīng)注意配合使用祛風(fēng)勝濕藥。內(nèi)濕致病重濁膩滯，易壅塞氣機(jī)，辨證應(yīng)分虛實(shí)、審寒熱，注意健脾滲濕、清熱利濕、溫陽(yáng)化濕法的靈活運(yùn)用。具體而言，濕在上焦而有衛(wèi)表癥狀者，當(dāng)用藿香、佩蘭、豆卷、香薷、蘇葉、薄荷芳香化濕（濁）；濕在中焦，困遏脾運(yùn)者，當(dāng)用蒼術(shù)、厚樸、法半夏、陳皮、白蔻仁、草果苦溫燥濕；濕蘊(yùn)下焦，小便不利者，當(dāng)用茯苓，豬苓、澤瀉、通草、車前子、薏苡仁淡滲利濕。
周仲瑛提示，臨證治濕之際尚有兩點(diǎn)須格外留意。一是治濕宜守。緣于濕性黏滯，難求速效。故辨準(zhǔn)濕邪之后，當(dāng)守法守方，不宜頻更方藥。祛濕藥中茯苓、豬苓、薏苡仁、車前子、澤蘭、澤瀉等淡滲利濕之品藥性平和，在辨證方藥中靈活選用其中數(shù)味，久服無(wú)妨。其中苡仁一味，利濕兼能健脾，標(biāo)本同治，周仲瑛認(rèn)為堪稱治濕之佳品。二是治濕忌補(bǔ)。是指濕邪未清時(shí)，禁用滋膩礙胃及助濕生熱之品。濕邪最易阻遏氣機(jī)，困擾脾陽(yáng)。故濕病患者最忌熟地、白芍、阿膠、天麥冬等陰柔之品。然生芪、白術(shù)、山藥、扁豆等益氣諸藥，益氣而兼有健脾除濕之功，均屬治濕要藥，又不在當(dāng)禁之列。酒酪炙煿、肥甘厚味及生冷瓜果均有助濕之弊，也屬濕病當(dāng)忌范圍。
周仲瑛病機(jī)辨證十三條（五）
燥勝傷津
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
燥為秋令主氣，外感燥邪有溫燥和涼燥之別。初秋有夏火之余氣，燥與熱合，出現(xiàn)類似風(fēng)熱的癥狀，則為溫燥；深秋有近冬之寒氣，燥與寒合，出現(xiàn)類似風(fēng)寒的癥狀，則為涼燥。外感燥邪，既具有外感病臨床表現(xiàn)的一般特征，又有燥邪上犯上焦肺經(jīng)，耗傷津液的癥狀，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云：“燥勝則干。”
內(nèi)燥是津液耗傷的一種表現(xiàn)，多由熱盛津傷，或汗、吐、下后傷亡津液，或失血過(guò)多，或久病精血內(nèi)奪等原因引起。主要病機(jī)是津液不足，陰血虧耗，病變可涉及肺、胃、肝、腎。內(nèi)燥的臨床表現(xiàn)以口咽干燥、皮膚干澀粗糙、毛發(fā)干枯不榮、肌肉消瘦、大便干結(jié)等津傷血少的癥狀為主，故又稱為“津虧”或“血燥”。
外燥重在辛散宣肺，其中溫燥重在辛涼，以桑杏湯為代表方，可適當(dāng)加用沙參、梨皮等養(yǎng)陰生津藥；涼燥重在辛散透表，以杏蘇散為代表，不宜多用甘寒養(yǎng)陰之品。
內(nèi)燥治以養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，但周仲瑛?qiáng)調(diào)需進(jìn)一步區(qū)分肺胃、肝腎的主次。一般而言，病程短，口咽干燥為主，病位主要在肺胃，治療以甘寒培補(bǔ)，養(yǎng)陰生津?yàn)橹鳎矸饺缟硡Ⅺ湺瑴?、麥門冬湯，常用藥物如北沙參、麥冬、天冬、玉竹、石斛、蘆根、天花粉等；病程久，體弱，多臟同病，真陰受損，病及下焦肝腎，當(dāng)予咸寒滋潤(rùn)，補(bǔ)腎填精，方如六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸、左歸飲、增液湯、二至丸，藥如生地、熟地、山萸肉、首烏、黃精、枸杞子、女貞子、旱蓮草、龜板、鱉甲、阿膠、知母等。然而人體是一個(gè)有機(jī)的整體，五臟之陰液皆相互聯(lián)系、相互影響，上焦肺胃之陰有賴于下焦肝腎先天之陰的培補(bǔ)，下焦肝腎之陰亦有賴于肺胃之陰的滋養(yǎng)。肺胃陰傷易下及腎陰，肝腎陰液不足亦必然累及其他臟腑，故周仲瑛強(qiáng)調(diào)在臨床應(yīng)用時(shí)甘寒、咸寒每多兼顧，只是有所側(cè)重而已。
周仲瑛病機(jī)辨證十三條（六）
痰病多怪
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
周仲瑛認(rèn)為，凡病人臨床癥狀怪異奇特，表現(xiàn)中醫(yī)所說(shuō)的“痰”證（包括無(wú)形之痰），采用中醫(yī)化痰、祛痰等法治療，常常能收到意想不到的療效。
痰之生成，涉及到外感、內(nèi)傷多個(gè)方面，是遭受多種致病因素所形成的病理產(chǎn)物。同時(shí)，當(dāng)因痰導(dǎo)致某一病證之后，則痰已成為新的發(fā)病之因，每與原始病因或其他同期病理產(chǎn)物合邪而致病，形成惡性循環(huán)。另外，痰可隨氣上下，無(wú)處不到，既可阻于肺、蒙于心、蘊(yùn)于脾、郁于肝、動(dòng)于腎，亦可外流骨節(jié)經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)不同的臟腑經(jīng)絡(luò)見癥。從痰的性質(zhì)方面來(lái)看，還可進(jìn)一步區(qū)分為風(fēng)痰、寒痰、濕痰、熱痰、燥痰及郁痰等。
周仲瑛從長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，凡有痰者，眼皮及眼下必有煙灰黑色。其中面色灰暗如土色者為虛寒痰，面頰色紅而有油光者為熱痰，黃滯者為濕痰，青晦者為風(fēng)痰。病人肥胖頸短，形態(tài)壅腫者為痰體。表情呆滯，目睛轉(zhuǎn)動(dòng)不靈者為痰阻于竅。從痰的色質(zhì)氣味來(lái)看，周仲瑛認(rèn)為，病程短而病情輕者，痰色清白，氣味亦淡；久而重者，黃濁稠黏凝結(jié)，咯之難出，漸成惡味，腥臭咸苦。若痰吐地上，干后如蝸牛行走之涎沫，或在日光下有五色華彩者均為實(shí)痰；吐出后易于化水者，屬虛寒。痰味甜者多為脾熱，味苦為膽熱，味腥臭為肺熱，味咸為腎虛。若痰結(jié)日久，攻之不易消克者，則為老痰、頑痰，常易發(fā)生怪癥。
對(duì)痰的治療，周仲瑛強(qiáng)調(diào)應(yīng)首分臟腑虛實(shí)，其次應(yīng)審標(biāo)本緩急。凡因病生痰者，不能見痰治痰，應(yīng)先治其病，病去則痰自清；若因痰而續(xù)發(fā)某些病證時(shí)，則應(yīng)以治痰為先，痰去則諸證自愈。再其次，脾濕是成痰的基礎(chǔ)，理脾化濕為治痰之要著。而且治痰還須理氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順，自無(wú)停積成痰之患。同時(shí)治痰應(yīng)兼治火，氣火偏盛灼津成痰者，治宜清降；氣火偏虛津凝為痰者，又當(dāng)溫補(bǔ)。至于治痰，原則上必須以化痰、祛痰為大法?；的苁固禋w正化，消散于無(wú)形，或使其稀釋排出體外，其適應(yīng)的范圍最廣，可用于實(shí)證病勢(shì)不甚，或臟氣不足，因虛生痰者。祛痰能蕩滌祛除內(nèi)壅的積痰，包括滌痰、豁痰、吐利等法，適用于邪實(shí)而正不虛，病勢(shì)驟急，或病延日久，頑痰、老痰膠固不去者。
周仲瑛病機(jī)辨證十三條（七）
水飲同源
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
水飲同源是指水濕、痰飲均屬陰邪，同出一源，俱為津液不歸正化停積而成的病理產(chǎn)物。分而言之，源雖同而流則異，各有不同特點(diǎn)。從形態(tài)及性質(zhì)看，水屬清液，飲為稀涎，且臨床表現(xiàn)各不相同，但彼此之間又密切相關(guān)，可相互轉(zhuǎn)化，故中醫(yī)歷來(lái)不但有“積水不散，留而為飲”之說(shuō)，甚至四飲中的溢飲與水腫表現(xiàn)可完全類同。
人體水液的正常輸布與排泄，主要依靠肺、脾、腎的相互作用，并與三焦、膀胱的氣化功能有密切聯(lián)系。因?yàn)榉沃饕簧碇畾猓兄喂?jié)、通調(diào)水道、下輸膀胱的作用。脾主運(yùn)化，有化水輸濕，布散水精的功能。腎主開合，有蒸化水液、通利小便的職責(zé)。三焦為決瀆之官，主疏通水道。膀胱為氣化之腑，賴腎氣而司排泄。由于各個(gè)臟腑各司其職，相互配合，保證了水液的正常代謝。若在某一環(huán)節(jié)上失職，則水飲潴留而為病。
水之為病，易泛溢體表而引起眼瞼、頭面、四肢、腹部或全身浮腫，并有陰水和陽(yáng)水之分。陽(yáng)水起病急驟，浮腫從面目開始，自上及下，腫勢(shì)多在腰以上，兼有寒熱等表證，小溲不利或常熱赤，屬表實(shí)熱證；陰水發(fā)病緩慢，浮腫多先見于足跗，自下而上，小溲量少而清，腫勢(shì)多在腰以下，屬里虛寒證。
飲之為病，多停于體內(nèi)局部，隨著病位及形癥的不同，分為四飲。若飲停腸胃，脘腹堅(jiān)滿，胃中有振水聲，嘔吐清涎，或腸間轆轆有聲者為痰飲；流于脅下，胸脅脹滿，咳唾引痛者為懸飲；溢于肢體，身體沉重，肢體浮腫者為溢飲；支撐胸肺，咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多者為支飲。
周仲瑛認(rèn)為水腫與痰飲二者證候特點(diǎn)雖各有不同，但綜觀《金匱要略》痰飲篇所述四飲諸癥，亦有因飲邪泛溢而成腫者，故殊難以體表之腫與不腫，絕對(duì)劃分之。如痰飲之腹?jié)M，支飲之其形如腫，溢飲之水流行歸于四肢(《醫(yī)宗金鑒》逕指為風(fēng)水、皮水之病)，俱為飲溢腹腔、肢體為腫之候。
對(duì)陽(yáng)水的治療應(yīng)以發(fā)汗、利小便為主；陰水與痰飲的治療均以溫化為主。周仲瑛提出因水飲同源，故治水、治飲諸方，每可通用，諸如越婢加術(shù)湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、金匱腎氣丸等。同時(shí)，周仲瑛還強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意與水飲同源的其他病理產(chǎn)物的區(qū)別辨治，如痰、飲、水、濕，同出一源，俱為津液停積所成。分而言之，源雖同而流則異，各有不同特點(diǎn)。從形態(tài)及性質(zhì)看，水屬清液，飲為稀涎，濕性黏滯，痰多厚濁。從病癥言，水之為病，易泛溢體表全身而為腫脹；飲之為病多停于體內(nèi)局部，分為四飲(其中溢飲與水腫類同)；痰之為病，無(wú)處不到；濕系導(dǎo)致發(fā)病之因，為病多端，涉及的病種更廣。合而言之，因四者源出一體，又每可相互轉(zhuǎn)化，故中醫(yī)歷來(lái)有“積水不散，留而為飲”；“積飲不散，亦能變痰”；“痰從陰化為飲，飲從陽(yáng)化為痰”；“水泛為痰”；“痰化為水”；“痰屬濕”；“積濕生痰”等等的論述，指明了痰、飲、水、濕相互之間的聯(lián)系及轉(zhuǎn)變。彼此之間雖在治療上可以互通，但四者又絕對(duì)不能混為一談。
周仲瑛病機(jī)辨證十三條（八）
血病多瘀
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
瘀血既是某些病因所形成的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致多種病證的病理因素，在臨床上涉及的范圍甚為廣泛，不論任何疾病，或是在病的某一階段，凡是反映“瘀血”這一共同的病理特征，或兼有“瘀血”癥狀，如痛有定處，青紫瘀斑，癥積腫塊，舌質(zhì)暗紫，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀、結(jié)、沉、遲，或出血，精神神志和感覺、運(yùn)動(dòng)異常而有瘀象者，都可按照異病同治的原則，采用(或佐用)“活血祛瘀”法。
瘀血的成因雖多，但概要而言，其病理因素不外邪實(shí)與正虛兩個(gè)方面。實(shí)者為寒熱二邪之侵?jǐn)_，虛者為陽(yáng)氣與陰血的不足，以致氣血運(yùn)行失調(diào)，滯而為瘀。從現(xiàn)象上看，瘀血雖屬有形的實(shí)邪，而其本質(zhì)又有正虛的一面，虛實(shí)往往相兼為患，且在疾病演變發(fā)展過(guò)程中，常有消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，臨證必須予以聯(lián)系考慮。
周仲瑛提出，由于形成瘀血的原因有多端，故中醫(yī)的治療方法也自當(dāng)有異。如氣滯形成的血瘀，周仲瑛強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)活血必先理氣，氣行則血行的原則，采用理氣活血法，分別病情輕重，選用調(diào)氣、行氣、破氣藥，并按其臟腑病位，選用疏肝氣、理脾(胃)氣、降肺氣等藥。在用活血藥時(shí)，需著重選“血中之氣藥”，重者可予破血行氣之品；同時(shí)還當(dāng)針對(duì)氣滯、血瘀的具體病情不同，治氣、治血有所側(cè)重。對(duì)寒凝形成的血瘀，應(yīng)注意選用偏于辛溫的祛瘀類藥，以加強(qiáng)行瘀通脈、散寒解痛的功能；若陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛所致的血瘀，治療當(dāng)助陽(yáng)消陰與益氣通脈之藥配伍合用。對(duì)氣虛形成的血瘀，一般以補(bǔ)氣為主，活血化瘀為輔，寓通于補(bǔ)，使氣足而血行，故黃芪用量需重。對(duì)血虛形成的血瘀，當(dāng)采用養(yǎng)血祛瘀法，所選之活血藥不能過(guò)猛，宜和血而不宜破血，用量亦宜審慎，不能希求大劑速效，應(yīng)與養(yǎng)血藥兩相協(xié)調(diào)而達(dá)到“瘀祛新生”的目的。對(duì)陰虛形成的血瘀，當(dāng)滋陰與祛瘀并用，可采取湯丸并進(jìn)，湯方濡養(yǎng)而兼行，丸劑緩攻以求效；若干血瘀結(jié)較重，而體質(zhì)尚任攻消者，亦可先攻后補(bǔ)，選用大黃zhè蟲丸緩中補(bǔ)虛，祛瘀生新?？梢娦纬绅鲅脑虿煌?，祛瘀方法也迥異。
周仲瑛還強(qiáng)調(diào)，由于瘀血所在病位不同，臨床表現(xiàn)各異，治療也當(dāng)有所區(qū)別。如瘀阻清竅者，當(dāng)治以通竅祛瘀法；心血瘀阻者，當(dāng)治以通脈祛瘀法；瘀阻肺絡(luò)者，當(dāng)治以理肺祛瘀法；瘀積肝脾者，當(dāng)治以軟堅(jiān)祛瘀法；瘀留胃脘者，當(dāng)治以理胃祛瘀法；瘀阻腸腑者，當(dāng)治以通腑祛瘀法；瘀滯胞宮者，當(dāng)治以通經(jīng)祛瘀法；血瘀絡(luò)痹者，當(dāng)治以和絡(luò)祛瘀法等。
由于同一血瘀證，致病因素多端，標(biāo)本邪正虛實(shí)有別，臟腑病位不一，癥狀特點(diǎn)各異，或?yàn)橹靼Y，或僅為兼夾癥，病情上又有輕重、緩急的不同，周仲瑛提出，在應(yīng)用活血祛瘀這一大法的基礎(chǔ)上，還當(dāng)具體情況，具體分析，具體處理。如病情輕者，當(dāng)予緩消，采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品；病情重者，當(dāng)予急攻，采用破血、通瘀、逐(下)瘀之品。因邪實(shí)而致的血瘀，當(dāng)祛邪以化瘀；因正虛而血瘀，則應(yīng)扶正以祛瘀。總之，審證求因，辨別臟腑病位，掌握主癥特點(diǎn)和病的特殊性，采取相應(yīng)的各種具體祛瘀治法，才能加強(qiáng)治療的針對(duì)性，提高臨床療效。
周仲瑛病機(jī)辨證十三條（九）
氣病多郁
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
周仲瑛在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在患者所訴癥狀繁雜多端，疑似難辨，甚至無(wú)從下手之際，當(dāng)注意著重從郁進(jìn)行治療。從臨床上看，這類疾病常與精神、心理因素密切相關(guān)，病人往往似寒非寒，似熱非熱，似虛非虛，似實(shí)非實(shí)，自覺痛苦很多，表里上下、周身內(nèi)外似乎無(wú)處不病，癥狀繁雜多變，有多系統(tǒng)表現(xiàn)，但西醫(yī)大多查無(wú)實(shí)質(zhì)性病變，或雖疑為實(shí)質(zhì)性病變，而又不能確切定性、定位，明確診斷。臨床上常以心身疾病、功能性疾病及亞健康狀態(tài)者為主，初期多“無(wú)形”可辨，但部分患者失治誤治、年深日久可發(fā)展為形質(zhì)性損害。
郁有氣、血、痰、火、濕、食六郁之分，但以氣郁為基礎(chǔ)。“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，諸病生焉。”（《丹溪心法·六郁》）氣無(wú)形而血有質(zhì)，周仲瑛認(rèn)為目前業(yè)界同仁對(duì)“有形”的瘀血傾心研究者多，對(duì)“無(wú)形”的氣留心重視者少。殊不知中醫(yī)理論的核心是“氣”，中醫(yī)很重視人體的“氣機(jī)”、“氣化”功能。張景岳有“行醫(yī)不識(shí)氣，治病從何據(jù)”之說(shuō)，甚至認(rèn)為：“凡有余之病，由氣之實(shí)；不足之病，因氣之虛。如風(fēng)寒、積滯、痰飲、瘀血之屬，氣不行則邪不除，此氣之實(shí)也；虛勞、遺漏、亡陽(yáng)、失血之屬，氣不固則元不復(fù)，此氣之虛也。雖曰瀉火，實(shí)所以降氣也；雖曰補(bǔ)陰，實(shí)所以生氣也。氣聚則生，氣散則死。”可見，氣在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著極為重要的作用。因此，周仲瑛提出“六郁”之中是以氣郁為基礎(chǔ)。氣機(jī)一旦郁滯，則血、痰、火、濕、食諸郁易生，甚至夾雜交錯(cuò)為患。
氣郁的病位以肝為主。因五臟之中惟肝性喜條達(dá)，不受抑遏，肝病最易延及他臟，故有“肝為五臟之賊”之說(shuō)。肝氣一郁，即乘脾土，則腹痛腹脹，甚則腹瀉；或克犯于胃，氣逆嘔吐，兩脅痛脹；化火上沖于心，則心煩悸動(dòng)；反侮于肺，則嗆咳不已；下奪于腎，則耳鳴，視物模糊。另外，氣機(jī)郁滯，氣不布津，則液聚為痰。痰隨氣上下，無(wú)處不到，既可內(nèi)及臟腑，亦可外流骨節(jié)經(jīng)絡(luò)，又可表現(xiàn)出不同的臟腑經(jīng)絡(luò)見癥，從而使疑似癥狀百出，復(fù)雜難辨。故中醫(yī)臨床上又有“諸病多自肝來(lái)”之說(shuō)。以其易犯脾胃中土，剛性難馴；乘風(fēng)火之威，上犯巔頂；挾風(fēng)痰而流竄周身，無(wú)處不到。故周仲瑛提出疑難雜癥在疑似難辨之際，應(yīng)著重從肝氣郁結(jié)入手，注意其化火、生風(fēng)及挾痰、挾瘀的情況，從而可以在疑難雜癥辨治中起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。特別是對(duì)女性患者，更應(yīng)如此。
對(duì)郁證的治療，當(dāng)以疏肝理氣解郁為大法。選方方面，周仲瑛主張肝脾不和者主以四逆散，肝郁脾虛者調(diào)以逍遙散，肝郁氣滯者選用柴胡疏肝散，六郁雜陳者施以越鞠丸，肝氣郁結(jié)者投以五磨飲子。至于氣郁化火則主以丹梔逍遙散，化風(fēng)則主以羚羊鉤藤湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，挾痰者主以半夏厚樸湯、半夏白術(shù)天麻湯，挾瘀者主以血府逐瘀湯。
用藥方面，周仲瑛認(rèn)為柴胡、芍藥疏肝解郁，升陽(yáng)斂陰，調(diào)和表里，肝郁不暢，表里不和者可用；香附、蘇梗氣血雙調(diào)，理氣解郁，惡心嘔吐，脘腹脹滿者可選；白豆蔻、砂仁辛散溫通，芳香化濁，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，脾胃氣滯寒凝者可投；瓜蔞、枳實(shí)破氣消積，寬胸散結(jié)，潤(rùn)燥通便，胃脘痞滿，大便不暢者可調(diào)；木香、檳榔行氣止痛，消積導(dǎo)滯，胃腸積滯，脘腹脹痛者可解。至于青皮疏肝，香附散郁，枳殼利膈，木香舒脾，厚樸散滿，沉香降逆，旋覆花下痰降氣，柴胡解郁升清，川芎、蘇葉能散郁氣從汗而解；檳榔、大腹皮能使?jié)釟庀滦卸ズ笾?；萊菔子、蘇子、杏仁下氣潤(rùn)燥，肺氣滯于大腸者堪投，皆可隨證靈活化裁。
在應(yīng)用疏肝理氣解郁之劑時(shí)，周仲瑛還特別提醒應(yīng)注意慎防傷陰。一則因本病氣郁極易化火而傷陰，二則因理氣之品多偏辛香燥熱，易耗傷陰血，尤其對(duì)久病兼有陰血不足之體，更當(dāng)慎重，最好選用藥性平和之花類理氣藥，如玫瑰花、綠萼梅、白殘花、代代花、佛手花、厚樸花等。與此同時(shí)，周仲瑛還強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意肝體陰而用陽(yáng)，有時(shí)疏肝解郁療效不好，反而要注意加用斂肝、柔肝之品，如白芍、烏梅、木瓜、枸杞子等。另外，對(duì)氣郁的治療，還當(dāng)注意氣血互調(diào)，在行氣解郁的同時(shí)，周仲瑛還常加入川芎、赤芍、丹參等活血之品，血行暢則氣機(jī)達(dá)，氣血調(diào)則郁滯消，從而更有利于病情的恢復(fù)，此又為周仲瑛善治氣郁之一招。
周仲瑛病機(jī)辨證十三條（十）
虛病多久
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
凡在人體疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，導(dǎo)致人體的功能低下，臟腑損傷，陰陽(yáng)氣血虧耗，表現(xiàn)一系列虧少、不足證候?yàn)橹鲿r(shí)，統(tǒng)稱之虛病。虛病的形成多有一個(gè)年深日久，緩慢發(fā)展的過(guò)程。周仲瑛認(rèn)為中醫(yī)補(bǔ)虛概念的提出，是以人為主要對(duì)象，認(rèn)識(shí)人與病的相互關(guān)系，突出以治人為主的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想體系。
虛病的形成原因較多，如《理虛元鑒·虛癥有六因》所說(shuō)“有先天之因，有后天之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因”等。其病程較長(zhǎng)，病勢(shì)發(fā)展較慢，有一個(gè)逐漸形成發(fā)展的過(guò)程；以臟腑功能衰退、氣血陰陽(yáng)虧損為其主要病機(jī)；與西醫(yī)學(xué)中各系統(tǒng)的多種慢性、消耗性疾病或器官功能衰竭有關(guān)。
虛病涉及的范圍雖廣，但總不離于五臟。而五臟之變，又不外乎氣血陰陽(yáng)。故對(duì)虛病的辨證，周仲瑛提出應(yīng)以氣、血、陰、陽(yáng)為綱，五臟虛候?yàn)槟?。一般?lái)說(shuō)，氣虛者主要表現(xiàn)為面色萎黃，神疲體倦，懶言聲低，自汗，脈弱；血虛者主要表現(xiàn)為面色不華，唇甲淡白，頭暈眼花，脈細(xì)；陰虛者主要表現(xiàn)為口干舌燥，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；陽(yáng)虛者主要表現(xiàn)為面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡胖有齒印，脈微。一般病程較短，病情較輕的，多見氣虛、血虛及氣血兩虛、氣陰兩虛之證；病程較長(zhǎng)，病情較重的，多見陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛之證。通常氣虛以肺、脾為主，但病重者每可影響心、腎；血虛以心、肝為主，并與脾之化源不足有關(guān)；陰虛以腎、肝、肺為主，涉及心、胃；陽(yáng)虛以脾、腎為主，重證每易影響到心。由于氣血同源、陰陽(yáng)互根、五臟相關(guān)，所以各種原因所致的虛病往往互相影響，由一虛可漸致兩虛，由一臟可累及他臟，使病情趨于復(fù)雜和嚴(yán)重，辨證時(shí)應(yīng)加以注意。
因虛病病程較長(zhǎng)，臨床上還應(yīng)注意有無(wú)兼夾病證。首先，對(duì)因病致虛、久虛不復(fù)者，應(yīng)辨明原有疾病是否還繼續(xù)存在。如因熱病、寒病或瘀結(jié)致虛者，原發(fā)疾病是否已經(jīng)治愈。其次，應(yīng)細(xì)察有無(wú)因虛致實(shí)的情況。如因氣虛運(yùn)血無(wú)力，形成瘀血；脾氣虛不能運(yùn)化水濕，以致水濕內(nèi)停等。第三，還應(yīng)注意是否兼夾外邪。虛病之人由于衛(wèi)外不固，易感外邪為患，且感邪之后不易恢復(fù)，治療用藥也與常人感邪有所不同。若有以上兼夾病證，在治療時(shí)應(yīng)分別輕重緩急，予以兼顧。虛病后期，虛象畢露，大肉盡脫，而厭食不饑，或稍食即脘脹不適，腹瀉便溏者，為脾胃衰敗，化源告竭的嚴(yán)重現(xiàn)象，多預(yù)后不好，亦即“無(wú)胃氣則死”、“失谷者亡”之意。
對(duì)于虛病的治療，以補(bǔ)益為基本原則。應(yīng)根據(jù)所虛的部分不同，分別采用益氣，養(yǎng)血，滋陰，溫陽(yáng)的治法，并結(jié)合五臟病位的不同而選方用藥，以加強(qiáng)治療的針對(duì)性。通常陽(yáng)氣虛者宜溫補(bǔ)，但周仲瑛強(qiáng)調(diào)應(yīng)補(bǔ)而兼溫，以溫而不燥為目的，既取甘溫補(bǔ)氣之人參、黃芪、白術(shù)、甘草、鹿角膠、紫河車；又配附子、肉桂、干姜等辛熱助火，合為溫養(yǎng)陽(yáng)氣之方，添薪助火。若僅揚(yáng)其火而不添其薪，則其燥烈之性反致耗劫真陰，陰陽(yáng)兩敗。陰虛者宜清養(yǎng)，補(bǔ)而兼清，清而不涼。若偏于苦寒清火，不究火之虛實(shí)，不是補(bǔ)水以救火，反致苦燥傷陰，陰不能復(fù)。精血虛者宜峻補(bǔ)，取厚味填精之品以生血化氣，此即《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“精不足者補(bǔ)之以味。”除一般草木藥外，要采用血肉有情之品補(bǔ)其不足。藥如熟地、枸杞子、山茱萸、桂圓、大棗、鹿角膠、紫河車、龜板、阿膠、海參之類。凡體質(zhì)薄弱，老幼產(chǎn)婦之虛證，無(wú)明顯偏于陽(yáng)虛、陰虛傾向者，可取平補(bǔ)法，用輕柔小劑調(diào)養(yǎng)，“緩補(bǔ)”圖效，以免滋膩壅滯礙胃。
根據(jù)陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰的原則，在補(bǔ)陽(yáng)藥中配合少量陰藥以滋陰助陽(yáng)，在補(bǔ)陰藥中配合少量陽(yáng)藥以助陽(yáng)生陰。至于氣虛之補(bǔ)血益氣，血虛之益氣生血，以及補(bǔ)陽(yáng)以化氣，補(bǔ)陰以生血等，其義亦復(fù)相同。如陰虛臌脹在用六味地黃丸為基礎(chǔ)方時(shí)，加少量桂枝以通陽(yáng)，對(duì)陰液的來(lái)復(fù)、小便的通利，每較單用滋陰利水藥的療效為顯著。周仲瑛認(rèn)為，從陰陽(yáng)氣血相互資生的主次關(guān)系來(lái)看，似應(yīng)以陽(yáng)氣為主導(dǎo)，補(bǔ)陽(yáng)助陰、補(bǔ)氣生血(陰)是治療的重點(diǎn)，而陽(yáng)虛用陰藥、氣虛用血藥者少，表明陽(yáng)生方能陰長(zhǎng)。
從周仲瑛長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐來(lái)看，臨證所見多種疾病的虛證似乎以氣陰兩虛為多見。在預(yù)后方面，偏于陽(yáng)虛者易治，偏于陰虛者難療(如陰虛臌脹、水腫)，陰虛及陽(yáng)較陽(yáng)虛及陰者尤難，提示形質(zhì)的損耗較功能低下的虛證更難調(diào)治。正如張景岳所說(shuō)：“凡治虛證，宜溫補(bǔ)者，病多易治；不宜溫補(bǔ)者，病多難治。”
對(duì)虛證病人及病后的康復(fù)調(diào)理，周仲瑛還強(qiáng)調(diào)應(yīng)該重視“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”的原則，根據(jù)虛損的性質(zhì)，結(jié)合食物的氣味和所補(bǔ)臟器，有選擇地食用。如羊肉、海參、雀肉、淡菜、胡桃肉、栗子、牛乳、羊乳、桂圓等具有溫補(bǔ)作用，甲魚、龜肉、鴨子、黑魚、白木耳等具有清補(bǔ)作用，山藥、蓮子、百合、黑芝麻、大棗、燕窩、豬腰等具有平補(bǔ)作用，可根據(jù)不同體質(zhì)有選擇性地食用，以輔助治療。
周仲瑛病機(jī)辨證十三條（十一）
毒多難痼
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
毒多難痼是指臨床難于治療，或久治乏效的頑癥、痼疾，多與毒邪有關(guān)。毒是諸多病邪的進(jìn)一步發(fā)展，邪盛生毒，毒必兼邪，無(wú)論其性質(zhì)為何，均可概稱為“毒邪”。日本吉益東洞有“萬(wàn)病一毒”說(shuō)，《素問(wèn)·生氣通天論》也有“清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害”的論述。
毒邪既可從外感受，也可由內(nèi)而生。外感之毒多與六淫、癘氣為伍，“毒寓于邪”、“毒隨邪入”，致病具有發(fā)病急暴，來(lái)勢(shì)兇猛，傳變迅速，極易內(nèi)陷的特點(diǎn)，而使病情危重難治，變化多端。內(nèi)生之毒是在疾病發(fā)展演變過(guò)程中，由臟腑功能失調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀等多種病理因素所釀生，常見的如風(fēng)毒、熱毒、火毒、寒毒、濕毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性質(zhì)多端，且可交錯(cuò)為患，使多個(gè)臟器發(fā)生實(shí)質(zhì)性損害，功能嚴(yán)重失調(diào)，并成為影響疾病順逆轉(zhuǎn)歸的決定性因素。如重癥肝炎中的熱毒、晚期腎炎中的濕（濁）毒、面神經(jīng)麻痹中的風(fēng)毒、惡性腫瘤中的癌毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的瘀毒等。
毒邪致病具有以下證候特點(diǎn)：①兇：致病暴戾，病勢(shì)急劇，如SARS、禽流感等。②頑：病情頑固，易于反復(fù)，如難治性腎病、慢性肝炎等。③難：常規(guī)辨治，難以奏效，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癌病等。④痼：病期冗長(zhǎng)，病位深疴，如尿毒癥、癲癇等。⑤雜：由于毒邪每與風(fēng)、火、痰、瘀等邪兼挾為患，臨床見癥多端，病情復(fù)雜難辨。正因?yàn)槿绱耍灾苤夔鴱?qiáng)調(diào)在難治性疾病的辨治中，尤應(yīng)注意毒邪的特殊性。
對(duì)毒邪的治療有解毒、化毒、攻毒等法，但周仲瑛強(qiáng)調(diào)解毒當(dāng)求因。首先要區(qū)別毒邪的性質(zhì)，其次要注意毒邪所在的臟腑部位及所兼挾的其他病邪。如熱毒重在清熱解毒，然熱毒在肺則選魚腥草、金蕎麥根、黃芩清肺解毒，熱毒犯咽則用澤漆、蚤休、一枝黃花、土牛膝利咽解毒，熱毒入胃則選石膏、蒲公英、甘中黃、升麻清胃瀉火解毒，熱毒攻心則用牛黃、朱砂、黃連清心解毒安神，熱毒犯肝則用羚羊角、龍膽草、梔子涼肝解毒，熱毒蘊(yùn)結(jié)膀胱則用黃柏、苦參、土茯苓清熱利濕解毒，熱毒入血?jiǎng)t用水牛角、生地、丹皮、紫草、大青葉等涼血解毒。周仲瑛對(duì)于風(fēng)毒，常用全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、炙僵蠶搜風(fēng)解毒；寒毒，常用川烏、草烏、附子、干姜散寒解毒；濕毒，常用土茯苓、拔葜、石上柏、半邊蓮除濕解毒；痰毒，常用制南星、白附子、法半夏、露蜂房、白毛夏枯草化痰解毒；瘀毒，常用穿山甲、水蛭、土鱉蟲、蜈蚣、鬼箭羽等祛瘀解毒。
癌毒集兇、頑、痼于一體，一旦致病，病勢(shì)險(xiǎn)惡、病位深伏，且與痰、瘀相互搏結(jié)，以避機(jī)體正氣與藥力搜剔，故非蟲類搜剔之品不能引藥力達(dá)病處，以收搜毒、剔毒、除毒之功。藥如僵蠶、蜈蚣、露蜂房等。周仲瑛在抗癌復(fù)方中，抗癌解毒藥與逐瘀消痰軟堅(jiān)藥的選用，主要視病情而主張辨證擇藥。如熱毒甚者，常選白花蛇舌草、山慈菇、漏蘆；瘀毒重者，當(dāng)用炙蜈蚣；痰毒劇者，用制南星、炙僵蠶等；病以血分瘀結(jié)為主者，可逐瘀為先，伍用炙水蛭、莪術(shù)、炮穿山甲、桃仁；兼氣分者，可配用八月扎、路路通；腫著者，配王不留行、海藻、拔葜等。
另外，周仲瑛還強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視不同疾病“毒”的特異性。對(duì)麻疹、天花用宣表透毒法，對(duì)晚期腎病當(dāng)注意化濁泄毒，對(duì)多臟衰病人陽(yáng)明氣機(jī)通降失常者當(dāng)通腑瀉毒，對(duì)外科瘡瘍久不收口、正虛毒戀者當(dāng)重用黃芪扶正托毒等。
上世紀(jì)80年代，周仲瑛針對(duì)流行性出血熱急性腎衰蓄血、蓄水及易于傷陰的病機(jī)特點(diǎn)，提出出血熱急性腎衰“三毒”(熱毒、血毒、水毒)學(xué)說(shuō)，以瀉下通瘀為治療大法，達(dá)到下熱毒、下血毒、下水毒的目的，治療野鼠型出血熱患者1127例，使病死率從當(dāng)時(shí)的7.66%，降至1.11%；特別是死亡率最高的少尿期急性腎衰，病死率僅為4%，明顯優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組的22%。
周仲瑛病機(jī)辨證十三條（十二）
疫為戾氣
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
疫是一種具有強(qiáng)烈傳染性的致病邪氣，故又稱“瘟疫”、“戾氣”、“癘氣”、“異氣”、“毒氣”、“雜氣”、“瘴氣”等。疫戾之為病，正如吳又可《溫疫論》所說(shuō)“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種雜氣所感”，此氣“無(wú)形可求，無(wú)象可見，況無(wú)聲非無(wú)臭”，但觸之者多通過(guò)口鼻進(jìn)入體內(nèi)，具有發(fā)病急驟、來(lái)勢(shì)兇猛、病情險(xiǎn)惡、變化多端、傳變迅速、病死率高等特點(diǎn)，并可以通過(guò)多種途徑，在人群中廣為流行，如《諸病源候論》所說(shuō)：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門。”
疫氣種類不同，所致之病亦各不相同。每一種疫戾之氣所導(dǎo)致的疫病，都有別于他種疫病的臨床特征和病變規(guī)律，具有一氣一病的特點(diǎn)，諸如疫斑熱、非典、禽流感、艾滋病等。如前所述，毒邪也有與疫氣相同的致病暴戾，病勢(shì)急劇的特點(diǎn)，但毒邪為患，與疫戾之邪一氣一病正好相反，具有一毒多病的特點(diǎn)。如熱毒、瘀毒、風(fēng)毒、痰毒等，每一種毒邪在臨床上都可以導(dǎo)致諸多不同的疾患。所以疫之與毒，前者強(qiáng)調(diào)其致病的特異性，后者偏重于為害的普遍性；前者具有強(qiáng)烈的傳染性，可以造成大范圍流行，后者為患深、痼、頑、難，常規(guī)辨治，鮮能奏效。二者同中有異，不可混為一談。同時(shí)，疫氣的性質(zhì)雖以溫?zé)嵴呔佣?，但也有屬于寒性者，如寒疫病，所以也不能把疫氣統(tǒng)稱為溫疫病的病因。
對(duì)疫戾的辨治主要是依據(jù)不同疫病的臨床特點(diǎn)，有選擇性地應(yīng)用六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證的方法進(jìn)行治療。六經(jīng)辨證較客觀地反映了“感寒”傷陽(yáng)的病機(jī)變化，衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證則充分體現(xiàn)了溫?zé)醾幍牟∽兲攸c(diǎn)。至于衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證雖都是溫病的辨證綱領(lǐng)，但三焦辨證是從縱的方面來(lái)劃分所病的臟腑部位，重點(diǎn)概括了濕溫病的病變過(guò)程、病機(jī)變化和傳變規(guī)律，而衛(wèi)氣營(yíng)血辨證則是從橫的方面，重點(diǎn)概括了溫?zé)岵〉牟±碜兓蛡髯円?guī)律，兩者有一縱一橫、偏濕偏熱之別?？傊?，六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證三者在內(nèi)容上既互相關(guān)聯(lián)而又互相補(bǔ)充，因之臨床辨治時(shí)應(yīng)從臨床實(shí)際出發(fā)，全面掌握，綜合運(yùn)用。
對(duì)疫病重在預(yù)防，葉天士《臨證指南醫(yī)案》曾曰：“夫疫為穢濁之氣，古人所以飲芳香、采蘭草，以襲芬芳之氣也，重滌穢也。”緣此，周仲瑛認(rèn)為對(duì)疫病的預(yù)防應(yīng)重在芳香辟穢、解毒，可選用藿香、蒼術(shù)、白芷、草果、菖蒲、艾葉、冰片、蚤休等制成香囊，佩掛胸前。對(duì)易感人群，或與疫癘病人接觸者，治應(yīng)輕清透達(dá)，芳化和中，清熱解毒，可選用蘇葉、荊芥、藿香各6克，野菊花、貫眾、大青葉各10克，水煎服用，重在因勢(shì)利導(dǎo)，芳香辟穢解毒，輕清宣透疫邪。上述藥物也可制成氣霧劑，用于公眾場(chǎng)所集體預(yù)防或居室內(nèi)空氣消毒。
蟲病是因蟲所致的各種疾患的泛稱。古代醫(yī)家早已認(rèn)識(shí)到一些蟲體孳生于體內(nèi)可致疾病，《諸病源候論》等對(duì)此有過(guò)較詳細(xì)的論述。如果感受外來(lái)濕熱病邪，或體內(nèi)濕熱偏重，尤其是小兒脾胃功能較差，腸道寄生蟲就容易繁殖，造成寄生蟲感染。蟲病不僅消耗人體的營(yíng)養(yǎng)物，還可以造成各種損害，導(dǎo)致疾病的發(fā)生，也應(yīng)引起我們的高度注意。
周仲瑛病機(jī)辨證十三條（十三）
多因復(fù)合(上)
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
臨床上較為單一的病機(jī)病證固然存在，但病證交叉、復(fù)合相兼的情況更為多見。特別是在當(dāng)代，社會(huì)、心理、環(huán)境、遺傳、生物、物理、化學(xué)等各種因素都可以成為導(dǎo)致人體疾病的原因。也就是說(shuō)，外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等多種病因可同時(shí)或先后侵襲人體，致使氣血失調(diào)，多臟同病，病機(jī)交錯(cuò)多變。
風(fēng)火相煽
風(fēng)和火是危急重癥中最常見的病理表現(xiàn)，雖有外因、內(nèi)因的不同，但外因之病，風(fēng)為最多；內(nèi)傷之病，火為最烈。二者單獨(dú)致病或和合為患，都具有發(fā)病暴急，變化迅速，病勢(shì)猛烈的特點(diǎn)。
風(fēng)火同氣，皆為陽(yáng)邪。風(fēng)性善行數(shù)變，“風(fēng)勝則動(dòng)”，故致病多快，病變部位廣泛不定，且為“外六淫”之首，每多兼夾它邪傷人；火為熱之極，故火熱為病，發(fā)病亦快，變化較多，病勢(shì)較重。而外感之邪，又每致“五氣化火”。若風(fēng)與火兩陽(yáng)相合，則為病更烈，為害更廣。“風(fēng)能化火，火能生風(fēng)”，風(fēng)助火勢(shì)，火動(dòng)生風(fēng)，風(fēng)火相煽，相互轉(zhuǎn)化，互為因果，從而加劇病情。如昏閉卒中、痙厥抽搐、動(dòng)血出血、高熱中暑等急重危癥均直接與風(fēng)火病邪有關(guān)。
風(fēng)火是危急重癥中最為重要的病理因素，風(fēng)火邪氣的特性，決定了其病機(jī)的易變、速變、多變的特點(diǎn)。風(fēng)勝則見抽搐、手足蠕動(dòng)、角弓反張、口眼歪斜、肢體不遂?；鹗t見身熱、渴飲、面紅目赤、身發(fā)斑疹、狂躁妄動(dòng)。若風(fēng)火相煽則常高熱、抽搐并見。治療雖以熄風(fēng)瀉火為原則，但要區(qū)別病機(jī)病證的虛實(shí)分治。
瘀熱相搏
周仲瑛在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，觀察到在急性外感熱病及某些慢性內(nèi)傷雜病發(fā)展的一定階段，許多患者同時(shí)表現(xiàn)血熱與血瘀并見，單純運(yùn)用清熱涼血法或活血化瘀法治療，往往療效欠佳。為探求其內(nèi)在規(guī)律，周仲瑛通過(guò)復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，推求病理，并經(jīng)臨床驗(yàn)證和實(shí)驗(yàn)研究，較為系統(tǒng)地提出“瘀熱相搏證”這一重要證候及其主要內(nèi)涵，充實(shí)和發(fā)展了中醫(yī)的病機(jī)辨證和治療學(xué)內(nèi)容。
所謂瘀熱相搏證，是指在外感熱病或內(nèi)傷雜病病變發(fā)展的一定階段，火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，以致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)、相合為患而形成的一種證候。其病因?yàn)榛馃岫拘埃徊∥簧钤跔I(yíng)血、脈絡(luò)；病理變化為瘀熱搏結(jié)，臟腑受損；治療大法為涼血化瘀。臨床實(shí)踐證明，用此理論指導(dǎo)處方用藥，治療多種疾病中的瘀熱相搏證，如流行性出血熱、急性腎功能衰竭、支氣管擴(kuò)張、出血性疾病、高脂血癥、某些血液病、糖尿病、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肝炎、慢性乙型肝炎等表現(xiàn)以瘀熱為特征者，臨床療效能獲顯著提高，從而也反證了瘀熱相搏證的客觀存在及其理論的實(shí)用性。
周仲瑛從上世紀(jì)70年代后期開始，將“瘀熱相搏證”及涼血化瘀治法的應(yīng)用，從臨床引入科研，以“瘀熱相搏”主證為基礎(chǔ)，根據(jù)病證、病位、病理特點(diǎn)，分列若干子證，從最初在流行性出血熱急性腎衰的防治中瘀熱水結(jié)證的提出，到后來(lái)在重癥肝炎治療中瘀熱發(fā)黃證的發(fā)現(xiàn)、出血性病癥治療中瘀熱血溢證——瘀熱型血證的命名、高脂血癥治療中絡(luò)熱血瘀證的提出，直到上世紀(jì)末在治療出血性中風(fēng)中瘀熱阻竅證的確立，繼而到近年“瘀熱病因在內(nèi)科難治病發(fā)病中的機(jī)制及其分子基礎(chǔ)研究”被列為國(guó)家973研究項(xiàng)目等，顯示了中醫(yī)以“證候”為中心的研究特色，先后歷時(shí)26年，從理論、臨床和實(shí)驗(yàn)三方面對(duì)瘀熱之中的五大常見病證——瘀熱阻竅證、瘀熱血溢證、瘀熱發(fā)黃證、瘀熱水結(jié)證和絡(luò)熱血瘀證等進(jìn)行了系列研究，逐漸形成了較為系統(tǒng)的“瘀熱”學(xué)術(shù)思想。
從臨床來(lái)看，瘀熱致病多端，具有血瘀和血熱兩類復(fù)合征候，故首應(yīng)區(qū)別瘀和熱的主次輕重和瘀熱并重之不同。且臨床表現(xiàn)亦每多因病而同中有異。故對(duì)瘀熱相搏的辨識(shí)，周仲瑛認(rèn)為一般具有以下特點(diǎn)。
1.發(fā)熱：外感所致者，熱勢(shì)或高或低，或身熱起伏，或身熱夜盛；內(nèi)傷所致者，為一組癥狀的病機(jī)概念，體溫多不明顯升高，而以烘熱、潮熱、煩熱、低熱、手足心熱等為主?？诳剩挥?。
2.出血：各個(gè)部位均可出血，量多，勢(shì)急，甚則九竅齊出，或出血反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，血色暗紅、深紫，或鮮紅與紫黯血塊混夾而出，質(zhì)濃而稠，或大便如漆色，小便紅赤。
3.疼痛：患處紅腫熱痛，著而不移，痛如火灼，或如針刺。
4.癥積：腹部結(jié)塊，手觸有形，質(zhì)硬，固定不移，或肢體散發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊。
5.神志異常：煩躁、譫語(yǔ)、如狂、發(fā)狂、神昏。
6.肌膚：外發(fā)瘀點(diǎn)瘀斑，色紅赤或深紫，或皮膚花紋，脈絡(luò)怒張、顯露，色赤紫黯，手掌魚際殷紅，或口腔黏膜、咽喉有出血點(diǎn)，或見面目深黃 。
7.面色：目赤充血，面部紅赤或暗紅，目眶暗黑，顴頰顯布赤絲血縷。
8.相關(guān)舌、脈：舌質(zhì)深紅、暗紅或紅紫，舌體或舌邊可見瘀點(diǎn)或瘀斑，或全舌瘀紫；舌下靜脈粗張迂曲，青筋暴突；舌苔黃或焦黃；脈細(xì)數(shù)、沉澀、沉實(shí)，或見促、結(jié)、代。
9.實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)：如血液流變學(xué)指標(biāo)異常、血脂增高、血黏度增高、甲皺微循環(huán)異常、血小板黏附和聚集率異常、血漿血栓素B2和6酮-前列腺素F1a異常、血漿類固醇水平升高、尿FDP陽(yáng)性。
由于瘀熱相搏是許多不同疾病過(guò)程中共同存在的病機(jī)特征，針對(duì)這一基本病機(jī)特點(diǎn)，周仲瑛提出根據(jù)“異病同證同治”的原則，可采用涼血散瘀法治療。臨床上以甘寒微苦、清解涼泄之藥和辛苦微寒、散血消瘀之品同用，以涼解血分熱毒，清熱消瘀散血。此法實(shí)際上是涼血與化瘀兩法的聯(lián)用。涼血化瘀方劑的選擇，古代醫(yī)家所提出可供參考者，如瘀重于熱，用《傷寒論》的抵當(dāng)湯；熱瘀相等，用《瘟疫論》的桃仁承氣湯；熱重于瘀者，用《千金要方》的犀角地黃湯等。
多因復(fù)合(中)
□ 郭立中 朱垚 南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室
寒熱錯(cuò)雜
寒熱錯(cuò)雜是病人個(gè)體在同一時(shí)間既有寒證表現(xiàn)，又有熱證表現(xiàn)，寒證與熱證混雜而成的一類證候群。
寒證與熱證，多系臟腑陰陽(yáng)失去平衡而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。各個(gè)臟腑之間的寒熱表現(xiàn)各有差異，或一臟有寒、一臟有熱，或同一臟腑既有熱象又有寒象，臨證時(shí)不可不詳細(xì)辨別。如肝熱脾寒之泄瀉、痢疾；腎陽(yáng)虛寒、痰熱蘊(yùn)肺之咳嗽、哮喘；寒熱互結(jié)于中焦之痞證、胃痛等。
寒熱錯(cuò)雜的臨床特點(diǎn)是既有熱象，又有寒象，寒象與熱象同時(shí)并見。如肺熱咽痛痰黃，與腸寒腹瀉冷痛交錯(cuò)并見的上熱下寒證；上感外寒，下有濕熱的上寒下熱證；外邪傳里化熱，表寒未解，或本有內(nèi)熱，又感寒邪的表寒里熱證；脾胃虛寒，又外感風(fēng)熱或暑熱的表熱里寒證；他如痹證的經(jīng)絡(luò)蓄熱而客寒外加，或寒濕久痹而外受客熱，癥見關(guān)節(jié)灼熱腫痛而又遇寒加重，惡風(fēng)怕冷，苔白罩黃，或關(guān)節(jié)冷痛喜溫，而又內(nèi)熱口干口苦、尿黃等。臨床上常見的還有肝熱脾寒、胃熱腸寒、脾寒胃熱等。目前，寒熱錯(cuò)雜并見在疑難雜癥中有不斷增多的趨勢(shì)，對(duì)此，周仲瑛強(qiáng)調(diào)尤當(dāng)注意形成寒熱的來(lái)路、病位、比重及其兼夾、消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化的關(guān)系，這些對(duì)辨證用藥及提高疑難雜癥的療效至關(guān)重要。
對(duì)寒熱錯(cuò)雜的治療原則，周仲瑛提出當(dāng)根據(jù)寒與熱的主次及病位的不同，散寒與清熱并用，代表方如半夏瀉心湯、左金丸、梔子干姜湯、連理湯等。周仲瑛還常提示，寒熱錯(cuò)雜之證熱象每易掩蓋寒的一面，故一再告誡臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)仔細(xì)辨別，以免獨(dú)用苦寒而致傷陽(yáng)。如脘部疼痛痞脹，雖有口干口苦，胃脘灼熱，舌紅苔黃等火熱之象，若同時(shí)兼見脘腹怕涼，喜進(jìn)熱飲，或口渴而冷飲不舒，或腸鳴下利等，周仲瑛常仿半夏瀉心湯、連附六一湯、梔子附子湯等方意，以清胃泄熱與溫中散寒并施。常選黃連清胃泄熱，配干姜溫中散寒，以治寒熱交錯(cuò)，腸胃不和之痞滿、嘔惡、下利；或配附子溫陽(yáng)散寒，以治上熱下寒，脾陽(yáng)不振之胃痛、脘痞；或配桂枝溫散解表，以治胃腸失調(diào)或表寒里熱之嘔吐、泄瀉、胸脘煩悶、惡寒、發(fā)熱、少汗等。
此外，尚有真寒假熱和真熱假寒的問(wèn)題，這些證候初看起來(lái)也似寒熱錯(cuò)雜，但其假熱假寒只是其真寒真熱的虛假征象，在治療時(shí)只須直治其真寒或真熱，而不須寒熱并舉以組方，或只須稍用寒藥或熱藥以為反佐，其分量極輕，和治療寒熱錯(cuò)雜證大相徑庭，又不可不知。
濕熱肆虐
濕熱是濕與熱合邪所形成的不同于濕也不同于熱的一種復(fù)合致病因素，既可從外感受，也可由內(nèi)而生，常以脾胃為中心，臨床涉及面廣，可引起諸多病癥。朱丹溪嘗謂：“濕熱為患，十之八九。”周仲瑛認(rèn)為，隨著全球氣溫的不斷上升，天熱下逼，地濕上蒸，氣交之中濕熱日盛；加之生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，大多數(shù)人已由數(shù)千年的“藜藿之體”漸轉(zhuǎn)變成“膏粱之軀”，酒肉炙煿及各種保健品、營(yíng)養(yǎng)品、滋補(bǔ)品不絕于口，濕熱也易從內(nèi)而生。內(nèi)外相合，故目前濕熱為病日趨多見，也最為難治。
周仲瑛在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，外來(lái)濕熱多與急性感染性疾病有關(guān)，如傷寒、肝炎、菌痢等；內(nèi)生濕熱多與體內(nèi)非感染性炎癥有關(guān)，如腎炎、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。通過(guò)反復(fù)臨床實(shí)踐，周仲瑛還提出濕熱是各型病毒性肝炎的始動(dòng)因素和發(fā)病基礎(chǔ)，并貫穿疾病的全過(guò)程。濕熱往往首犯中焦，困遏脾胃，土壅而致木郁，由脾及肝。臨床可見脾濕胃熱、肝熱脾濕、肝膽濕熱、膽熱脾濕、腸腑濕熱、三焦?jié)駸岬榷喾N證候表現(xiàn)。
濕為陰邪，其性黏滯，重濁趨下，易損陽(yáng)氣，常起病緩，病程長(zhǎng)，難速愈；熱為陽(yáng)邪，其性炎上，生風(fēng)動(dòng)血，易傷陰液，多發(fā)病急，傳變快，為害烈。二者陰陽(yáng)相合，濕遏熱伏，熱蒸濕動(dòng)，常病涉三焦，上可達(dá)腦竅，下可至二陰、下肢；外可在肌表皮毛，內(nèi)可壅五臟六腑；不但可滯氣入血，而且濕勝可損陽(yáng)傷氣，熱勝可化燥傷陰，耗陰損陽(yáng)，可致多臟受損。由于濕熱二邪的陰陽(yáng)屬性不同，故其臨床表現(xiàn)也常具有二重性。濕熱為患既可以隱匿起病，自覺癥狀不多，也可以突變急發(fā)，呈危重經(jīng)過(guò)。從病位講既可以在表，又可以在里；病性既可以似熱，又可以似寒；病勢(shì)既可以似虛，又可以似實(shí)，陰陽(yáng)錯(cuò)雜，主次輕重，疑似難決，或病情持續(xù)遷延，呈慢性進(jìn)行性損害；或時(shí)起時(shí)伏，反復(fù)發(fā)作。所以周仲瑛強(qiáng)調(diào)，在急癥難癥的病狀多端、疑似難決之際，當(dāng)對(duì)濕熱病邪格外注意。
從目前情況來(lái)看，即使不是發(fā)生在炎熱季節(jié)的溫疫時(shí)病，似乎也與濕熱病邪密切相關(guān)。如周仲瑛曾在廣東省中醫(yī)院與SARS病人進(jìn)行專門座談，病人開始多表現(xiàn)為倦怠，周身肌肉酸痛，頭昏頭痛，昏沉欲寐，身熱不揚(yáng)，微惡寒，咳嗆痰少，或便溏，約5天左右體溫明顯升高，咳重喘憋，胸痛，舌苔厚膩罩黃等，也表現(xiàn)為濕熱疫毒上受，郁閉肺衛(wèi)，肺失宣暢，不能達(dá)邪的病理特點(diǎn)。
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