周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
關(guān)于慢性腎臟病，它是容易進(jìn)展的一類疾病，即有可能進(jìn)展為終末期腎病的尿毒癥。除了積極治療及預(yù)防并發(fā)癥之外，更多的則是圍繞阻止病情進(jìn)展的治療。因此，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于慢性腎臟病的治療，腎科醫(yī)生說的最多的是“延緩”。不管是所用的藥物，還是飲食控制與生活方式注意方面，都是為了延緩慢性腎臟病進(jìn)展為慢性腎功能不全與尿毒癥。
關(guān)于慢性腎病的治療，你知道為什么腎科醫(yī)生總會(huì)說“延緩”兩個(gè)字？或許腎友已經(jīng)知道，慢性腎臟?。–KD）分為五期，相對(duì)來說，CKD 1期的病情最輕，CKD 5期的病情最重，而CKD 2-4期則介于之間。十分明確的是，CKD 2期都是由CKD 1期進(jìn)展而來，以此類推，CKD 5期是由CKD 1-4期進(jìn)展而來。若已經(jīng)進(jìn)展到了CKD 5期的尿毒癥，患者就會(huì)因嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。治療的主要目的就是讓慢性腎臟病不進(jìn)展或延緩進(jìn)展速度，由于絕對(duì)一點(diǎn)不進(jìn)展的慢性腎臟病是沒有的，所以說，就是要讓CKD 1期慢些進(jìn)展到CKD 2期，CKD 2期慢些進(jìn)展到CKD 3期，CKD 3期慢些進(jìn)展到CKD 4期，CKD 4期再慢些進(jìn)展到CKD 5期，如此等等。
治療腎病，腎科醫(yī)生說的最多的是“延緩”，做的最多也是“延緩”，腎科醫(yī)生主要采取的是如下四大治療方法。
一.努力降低尿蛋白
無論慢性腎臟病處于哪一期，明顯超標(biāo)的尿蛋白總是會(huì)讓慢性腎臟病的進(jìn)展加快，尤其見于24小時(shí)尿蛋白定量超過1.0克（1000mg）的腎病。處于CKD 1-2期，患者的腎功能正?；蚧菊?，此時(shí)可選擇使用的降蛋白藥物比較多，如糖皮質(zhì)激素、他克莫司、環(huán)孢素及其它多種作用強(qiáng)的免疫抑制劑都可選擇使用。處于CKD 3-4期，患者的腎功能已經(jīng)不正?；蛎黠@異常，此時(shí)可選擇的降蛋白藥物比較少，只能選擇使用嗎替麥考酚酯、雷公藤多甙及來氟米特等少數(shù)幾種免疫抑制劑。有些患者的降蛋白效果還是可以的，可有些患者的降蛋白效果可能并不太好，然而，仍然需要患者努力降蛋白治療，為的是延緩慢性腎臟病進(jìn)展速度。
二.積極治療高血壓
從慢性腎臟病1期到5期，只要存在高血壓，患者都應(yīng)該積極降血壓治療，而且都可以獲益，不僅可減少或避免心腦血管并發(fā)癥，更重要的是能夠延緩慢性腎臟病的進(jìn)展速度。而且，越是處于慢性腎臟病的早期，積極治療高血壓所獲得的益處就越多。也就是說，不要等到慢性腎臟病到了3－5期才想到降壓治療，而應(yīng)該在慢性腎臟病1－2期就進(jìn)行積極而有效的降壓治療，并盡可能將血壓控制達(dá)標(biāo)。一般來說，處于CKD 1-3a期，患者可選擇使用的降壓藥種類比較多，沙坦類、普利類、地平類、洛爾類、唑嗪類及利尿降壓類等都是可以的。而處于CKD 3b-5期，可選擇的降壓種類就少了一些，尤其是CKD 3b期應(yīng)慎用沙坦類或普利類降壓藥，而CKD 4-5期應(yīng)禁用沙坦類或普利類降壓藥（透析者除外）。
三.降低腎內(nèi)“三高”
這里說的腎內(nèi)“三高”，并不是平時(shí)所說的高血糖、高血壓與高血脂等的“三高”，而是腎小球內(nèi)的“三高”，即高壓力（腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高）、高灌注（腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血流量增大）及高濾過（通過腎小球基底膜濾過的液體增多），這也是慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展的主要發(fā)病機(jī)理。若能降低腎小球內(nèi)的“三高”，就可以在一定程度上保護(hù)腎臟與延緩慢性腎臟病的進(jìn)展速度。屬于降壓藥中的一大類藥物的“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑”就能起到降壓腎內(nèi)“三高”作用，從而延緩慢性腎臟病的進(jìn)展速度。沙坦或普利類藥物就是這類藥物。這類藥物不僅具有降低高血壓患者的全身系統(tǒng)血壓，而且還具有降壓腎小球內(nèi)“三高”特殊作用。這就是為什么腎科醫(yī)生經(jīng)常用它來治療慢性腎臟病的原因，即使無高血壓，也可選擇使用。
四.其它方面的治療
要想延緩慢性腎臟病進(jìn)展速度，降蛋白、降血壓與降低腎內(nèi)“三高”是最重要的治療措施，然而，患者也不能忽視可導(dǎo)致慢性腎臟病進(jìn)展的其它方面，這其中不僅包括禁用或慎用腎毒藥物，而且還應(yīng)該治療相伴相隨的其它疾病，主要是各種并發(fā)癥與合并癥。關(guān)于腎毒性藥物，止痛藥、對(duì)比劑及某些含有馬兜鈴酸的中藥或中成藥等，并不是都絕對(duì)不能用，而是原則上盡可能不用，有些患者則需要權(quán)衡利弊后選擇使用。關(guān)于并發(fā)癥，主要是感染性疾病、腎性高血壓、腎性貧血及電解質(zhì)紊亂等的治療，在這里就不一一細(xì)說了?？傊?，其它方面的治療也能在一定程度上延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，同樣十分重要。
如上說的都是關(guān)于延緩慢性腎臟病進(jìn)展的各種治療手段，也就是說，治療慢性腎病，腎科醫(yī)生說的最多的還是“延緩”。然而，有一種腎病或一類腎病強(qiáng)調(diào)的是“治愈”，也稱為“臨床緩解”，即不能滿足于“延緩”或“好轉(zhuǎn)”，這一種腎病或這一類腎病叫——
原發(fā)性腎病綜合征（包括5種病理類型）
什么是原發(fā)性腎病綜合征？它指的是排除繼發(fā)于其他疾病所引起的腎病綜合征，即排除了繼發(fā)性腎病綜合征，如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病和乙肝病毒相關(guān)腎炎等，而是由腎臟本身原因引起的腎小球疾病。其臨床主要特征為大量蛋白尿與低蛋白血癥，可伴有或不伴有高脂血癥和高度水腫。
大部分兒童的腎病綜合征，以及2/3成人腎病綜合征，都屬于原發(fā)性腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合征通常有這五種病理類型，分別為微小病變、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、IgA或非IgA系膜增生性腎小球腎炎及膜增殖性腎小球腎炎（也稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）等。
除了中重度系膜增生性腎小球腎炎及膜增殖性腎小球腎炎比較難治之外，其它類型的腎病綜合征的治療主要以糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑及利尿抗凝對(duì)癥治療手段，絕大多數(shù)患者都可獲得臨床緩解（治愈）的治療效果。規(guī)范治療并獲得好的療效之后，當(dāng)然就不會(huì)向慢性腎衰竭與尿毒癥方向進(jìn)展。因此，這類腎病不能僅滿足于“延緩”，而強(qiáng)調(diào)“治愈”。標(biāo)題中五種腎病強(qiáng)調(diào)治愈，說的就是原發(fā)性腎病綜合征中那五種病情類型的腎病，分別為微小病變、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、包括IgA腎病在內(nèi)的系膜增生性腎小球腎炎及膜增殖性腎小球腎炎。
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