于家軍主任系大連市首屆名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病專業(yè)委員會全國委員，遼寧省中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病專業(yè)委員會副主任委員。
每周一上午，大連中醫(yī)醫(yī)院門診于家軍診室，限號20個(gè)，請于周日下午1時(shí)電話預(yù)約。
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反流性食管炎(RE)、功能性消化不良（FD）、慢性病毒性肝炎等是消化臨床中的多發(fā)病、常見病，中醫(yī)中藥治療上述疾病已取得了很好的療效。筆者在十?dāng)?shù)年的臨床工作中，汲取名老中醫(yī)李壽山教授辯治消化病的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，積累了一定的心得體會，今不揣淺陋，分述如下，望各位專家指正。
1. 反流性食管炎(RE)的辯治思路
1． 1反流性食管炎的研究現(xiàn)狀
反流性食管炎(RE)系指胃內(nèi)容物反流至食管而引起的食管黏膜炎癥性改變，嚴(yán)重者可合并食管潰瘍、狹窄、出血及癌變等，是一種常見的消化道動力障礙性疾病。RE在西方國家發(fā)病率為5％，國內(nèi)約為2％，而具有反流癥狀者約占人群中的10-20%。其發(fā)病機(jī)理已證明是由于抗反流的防御機(jī)制下降和反流物對食管粘膜的攻擊增強(qiáng)為主，其中食管下括約肌(LES)起重要作用。如果LES壓下降或頻繁發(fā)生自主性松弛，則易使胃酸及胃內(nèi)容物反流，嚴(yán)重時(shí)引起食管黏膜損傷，導(dǎo)致食管炎。所以治療的關(guān)鍵在于改善食管胃動力，增加LES壓，加速胃排空，減少反流物對食管黏膜的刺激。目前國內(nèi)外治療RE以促動力劑、抑酸劑和黏膜保護(hù)劑為主。
中醫(yī)無食管炎這一病名，根據(jù)臨床癥狀本病屬于“吞酸”、“食管癉”、“噎嗝”、“胃痛”等范疇，歷代醫(yī)家對本病的認(rèn)識和記載也很多，如《證治準(zhǔn)繩 》記述：“吞酸雖屬小疾，然可暫不可久，久而不愈為噎嗝反胃之漸?！毖芯勘砻?，本病的病位在胃，與肝、脾、肺有關(guān)，其中與肝的關(guān)系最為密切。病性多屬熱、屬實(shí)或虛實(shí)夾雜。病因主要為飲食犯胃、肝氣犯胃、脾胃本虛等。其病機(jī)主要表現(xiàn)為：其一，胃失和降，濁氣上逆。飲食傷胃，或肝氣犯胃、或脾胃虛弱，致胃失和降，濁氣上逆，表現(xiàn)為胃脘脹痛，嘈雜吞酸，噯氣呃逆，吞咽困難等。其二，痰氣瘀阻于胸膈、咽喉。脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生濕聚為痰，貯存于肺，加之肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，痰氣膠阻，而見胸痛、胸骨后灼熱不適等。臨床證型分為肝胃不和、痰氣瘀阻、脾胃虛弱、肝胃郁熱、胃熱氣逆型等。臨床多從熱、毒、痰、虛、郁等論治。
1．2 對RE的認(rèn)識和辯治思路
我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，RE其病位在食管，而臨床表現(xiàn)反映了中焦脾胃功能紊亂失調(diào)。其病理機(jī)制在脾胃，因脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾主升，胃主降，“脾宜升則健，胃宜降則和”（葉天士），升降相因，氣機(jī)調(diào)暢；升降失和，氣機(jī)凝滯，則胸脘疼痛，吞酸嘈雜等諸癥叢生。進(jìn)而言之，脾氣不升，氣血生化乏源，則管約無力，造成食道下括約肌(LES)松弛；胃氣不降，氣逆于上，則胃排空遲緩，胃內(nèi)容物反流。久則“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不勝，上焦不行，下脘不通”（《素問。調(diào)經(jīng)論》）,食管黏膜的防御功能破壞，而成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。其病在食管，屬胃絡(luò)脾，與肝肺功能密切相關(guān)。只有肝升肺降，才能促進(jìn)脾運(yùn)胃納和脾升胃降，從而保證胃動力功能正常發(fā)揮。若肝失條達(dá)疏泄，肝氣郁結(jié)或肝氣犯胃或肝胃郁熱，就會影響脾胃的氣機(jī)升降；而肺為貯痰之器，肺失肅降，痰隨氣逆，也會導(dǎo)致胃酸和胃內(nèi)容物的反流，引起食管黏膜的損傷，而發(fā)本病。所以，我們認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵，在于脾虛氣滯，升降失調(diào)。從臨床觀察的部分病歷來看，脾虛肝郁，虛實(shí)夾雜的病歷亦占絕大多數(shù)。
有鑒于此，我們采用調(diào)理脾胃，升清降濁法治療本病，以補(bǔ)中益氣湯合升降散化裁，組成補(bǔ)中升降飲（生黃芪50g，黨參、白術(shù)各20g，柴胡15g，當(dāng)歸15，姜黃、川軍10g、僵蠶各10g，蟬蛻6g，枳實(shí)20g。），用之臨床取得滿意療效。本方以補(bǔ)中益氣湯為基本方，寒能溫之，熱能除之（甘溫除熱），滯能行之，瘀能化之，并重用其味，取其“補(bǔ)中益氣、升提舉陷” 之功，廣泛地應(yīng)用于治療內(nèi)臟下垂性及無力性疾病，如：胃下垂、腎下垂、子宮脫垂及脫肛等并取得良好療效的優(yōu)勢，使脾氣得升，以增加管約（LES）之力，增加LES壓，改善食管推進(jìn)性蠕動功能及酸廓清功能；并結(jié)合升降散，“升陽中之清陽，降陰中之濁陰”，使脾升胃降，肝升肺降，清升濁降，以加速胃排空，減少返流物對食管粘膜的損害，標(biāo)本兼治，虛實(shí)并重，療效可靠。通過臨床病例觀察、總結(jié)，證明其有效性。
附：返流性食管炎30例臨床觀察
返流性食管炎（RE）是消化系統(tǒng)常見疾病之一，主要由食管下括約?。↙ES）松馳、胃排空遲緩等食管胃動力異常導(dǎo)致。本病屬中醫(yī)吞酸、食管癉等范疇。其主要病機(jī)為脾虛氣滯，升降失調(diào)。我們化裁古方，組成補(bǔ)中升降飲，治療返流性食管炎者30例，獲滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。
1.1.臨床資料
本組45例均經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為返流性食管炎，并排除食管狹窄、腫瘤、胃及十二指腸潰瘍等。治療組共30例，男26例，女4例；年齡最小28歲，最大65歲，平均年齡43.5歲。病程最長18個(gè)月，最短0.5月，平均2.5月。胃鏡下食管炎按《消化內(nèi)鏡學(xué)》分為0～I(xiàn)V級，其中I級9例，Ⅱ級19例，Ⅲ級2例。對照組共15例，男12例，女3例；年齡最小30歲，最大67歲，平均45．5歲。病史平均3個(gè)月。胃鏡下食管炎l級5例，Ⅱ級9例，Ⅲ級1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組病人在年齡、病程、胃鏡檢查中食管炎分級方面具有可比性。（P＞0．05）。
1.2. 治療方法
治療組用補(bǔ)中升降飲：生黃芪50g，黨參、白術(shù)各20g，柴胡15g，當(dāng)歸15，姜黃、川軍10g、僵蠶各10g，蟬蛻6g，枳實(shí)20g。水煎300ml，每次口服100ml，每日 3次。對照組服泰胃美（中美天津史克制藥廠）800mg，晚1次口服。6周為1療程。兩組病人均于1療程后復(fù)查胃鏡，評定療效。
1.3. 療效標(biāo)準(zhǔn)
按《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》及《中醫(yī)診療常規(guī)·吞酸》制定。治愈：胸脘灼痛、吞酸嘈雜等返流癥狀消失，胃鏡下食管炎為0級；好轉(zhuǎn)：返流癥狀消失或基本消失，胃鏡下食管炎改善1級；無效：療程結(jié)束后返流癥狀及內(nèi)鏡下食管炎均無改善。
1.4 .治療結(jié)果
治療組30例中，治愈24例，為80．0％；有效5例，為16．6％；無效1例，為3．3％，總有效率96．6％。對照組15例中，治愈8例，為53．3％；好轉(zhuǎn)4例，為26．6％；無效3例，為20．0％。總有效率80．0％。兩組同一療程內(nèi)治愈率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有非常顯著性差異（P＜0.01）。
1.5 .典型病例
崔某，男，44歲，1997年6月 10日初診?；颊呓?年，經(jīng)常出現(xiàn)胸脘灼痛，泛酸嘈雜，夜間陣發(fā)性嗆咳，伴咽梗不適，腹脹痞塞。曾于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，胃鏡提示：食管炎1級，慢性淺表性胃炎，HP（＋）；食管24小時(shí)PH監(jiān)測：PH＜4的累計(jì)時(shí)間占總記錄時(shí)間的10.9％（正常＜4％），總分43.9。診斷為返流性食管炎，為求中醫(yī)治療，今日來診。治療以補(bǔ)中升降飲原方100ml，日 3次口服，2周后，諸癥減輕，守方繼服4周，病人無何不適，復(fù)查胃鏡：慢性淺表性胃炎。HP（一）；食管24小時(shí)PH監(jiān)測，PH<4的累計(jì)時(shí)間為3．8％，總分41．4。臨床治愈，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。
1.6.體會
分析表明，本方對返流性食管炎的治愈率明顯優(yōu)于對照組，其對食管胃動力的影響，尚有待于進(jìn)一步做24小時(shí)食管PH動態(tài)監(jiān)測及LES測壓以確定。
2．功能性消化不良辨治分析
功能性消化不良（以下簡稱FD）發(fā)生于20％～40％的正常人群，占消化系門診患者50％左右，是消化科常見病，多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。有研究認(rèn)為致病的主要因素為胃排空異常，異常率一般在30—80%。它以飽脹、噯氣、隱痛、早飽、燒心、厭食等證候群為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)痞滿、胃痛、嘈雜等范疇。這些病癥的病位均在胃，而與肝之疏泄、脾之運(yùn)化、胃之和降最為相關(guān)。因肝主疏泄，脾主運(yùn)化，胃主受納，共同構(gòu)成了它們之間生理上相輔相成的協(xié)調(diào)關(guān)系。其中，與肝的疏泄條達(dá)功能密切相關(guān)。因脾為中土屬陰，粘滯易郁，必籍肝木之條達(dá)、升散疏泄之性，方不致脾氣呆滯陰凝，方能健運(yùn)自如。胃主受納腐熟水谷，以通為順，而通降之機(jī)尤需依賴肝木的疏泄條達(dá)。若木氣亢盛，疏泄太過，乘侮脾胃，致脾失健運(yùn)，胃失和降，則見胃院痞滿，吞酸噯氣，惡心嘔吐等病理表現(xiàn)。又若肝氣郁結(jié)，失于條達(dá)疏泄之性，則見脘脅痞滿不舒，納呆食滯等木不疏土的病理表現(xiàn)。因此，肝脾、肝胃調(diào)和，是保持脾胃正常消化功能的必備條件。反之，因肝郁致肝病及脾，肝脾、肝胃失和，亦可出現(xiàn)消化不良等病變?；谏鲜霾C(jī)分析，我們在辨治數(shù)百例FD過程中，始終兼顧肝木的疏泄條達(dá)，取得一定療效和經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。
2.1 中虛不運(yùn)，健脾為綱
從所辯治的病例分析，我們認(rèn)為，脾胃中虛，運(yùn)化失職，胃緩無力，排空緩慢，是FD的病機(jī)關(guān)鍵。脾之與胃，一臟一腑，一升一降，一納一化，相互制約，協(xié)調(diào)互用。“脾宜升則健，胃宜降則和”，二者共同完成后天水谷精微的受納、運(yùn)化和滋養(yǎng)肌肉的功能。所謂“胃中元?dú)馐?，則能食而不傷”（《醫(yī)宗必讀》），“脾應(yīng)肉，肉瞬堅(jiān)大者胃厚”（《靈樞·本藏》），“脾虛則肌肉消”（《靈樞.五邪》），此之謂也。若脾氣虛弱，健運(yùn)失職，運(yùn)化無力，不能為胃行其津液，不能榮肌厚胃，則清氣不升，濁氣不降，胃緩無力，“下管約不利”，排空緩慢，而見胃院痞滿，食后加重，納食減少，倦怠乏力，舌淡胖苔白，脈虛細(xì)或濡細(xì)諸證。治宣健脾為綱，理氣消痞。我們化裁經(jīng)方，自擬效方補(bǔ)中消痞湯。藥用：黨參、黃芪、桂枝、炒白芍、枳實(shí)、柴胡、白術(shù)、炙甘草、姜棗為引。方中參、芪、術(shù)、草補(bǔ)中益氣，健脾和胃，增加胃肌動力，為補(bǔ)益脾胃中虛的主藥；柴胡、枳實(shí)和中理氣，加強(qiáng)胃腸蠕動，促進(jìn)胃排空，與白術(shù)合用，消補(bǔ)兼施，以助升清降濁之樞機(jī)。諸藥合用，共奏補(bǔ)中消痞之效。臨證之中，隨證加減。如脘中隱痛，加香掾皮、佛手；脅背脹痛，加廣木香、郁金；食少早飽，加內(nèi)金、炒谷、麥芽等。此型病人占FD之大半，診治過程中，應(yīng)始終不忘健脾之綱，治病求本，常取良效。
2.2 .滯而不行，疏肝為要
導(dǎo)致FD的主要病理變化是壅滯不行。而滯之所成，我們認(rèn)為，不外乎“氣滯、濕阻、食積、火郁、血瘀。”氣滯不暢，又是致病的主要原因。因脾胃氣運(yùn)常賴肝木疏泄，若肝失條達(dá)，則脾胃納化失常，導(dǎo)致木郁土壅，肝脾不和或肝氣犯胃等。證見：痞滿脹痛，時(shí)作時(shí)止，常因情志不暢或飽食而發(fā)作，噯氣納減，腸鳴便溏，舌苔薄膩，脈弦等。如《血證論》所云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免”。治宜疏肝消痞，行氣導(dǎo)滯，投經(jīng)驗(yàn)方舒肝和胃湯化裁。藥用：柴胡、枳實(shí)、白芍、白術(shù)、莪術(shù)、香附、畢澄茄、甘草等。方中以柴胡疏肝解郁；枳實(shí)行氣散結(jié)，二藥一升一降，升清降濁，消心下痞堅(jiān)；香附，畢澄茄，行氣消積；配合白術(shù)健脾和胃、莪術(shù)活血導(dǎo)滯。諸藥合用，以達(dá)疏肝和胃，理氣開郁之效。使氣機(jī)通達(dá)，瘀滯得行，胃排空加速，痞塞自除．若“脾濕有余，腹?jié)M食不化”（《蘭室秘藏·中滿腹脹論》），兼見泛惡欲吐，苔膩，脈弦滑，方中去白芍、香附，加姜半夏、茯苓等；若氣郁化火，兼見燒心、泛酸、口苦，苔黃，加炒梔子、丹皮、烏賊骨等；若久病入絡(luò)，氣滯血瘀，兼見胃脘刺痛，舌黯赤或有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈粗長，加靈脂、蒲黃等?？傊拘筒±鄬俦咎摌?biāo)實(shí)。標(biāo)實(shí)者，以氣滯阻礙首當(dāng)其沖，故治療當(dāng)以治標(biāo)為先，以疏肝解郁為要，以通為法。正如《醫(yī)學(xué)正傳》云：“夫通則不痛，理也，但通之法，各有不同，調(diào)氣以和血通也，上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也”，只要靈活掌握，審因論治，屢有奇效。所謂“見痞之病，當(dāng)先疏肝”，亦為至理之言。
2.3 .寒熱錯雜，和解降逆
FD病程綿長，若遷延失治，易致中虛邪留，升降失司。因脾胃互為表里，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾以升為健，胃以降為和，二者燥濕相濟(jì)，共司升清降濁功能。若肝木侮脾或邪犯中焦日久，必致脾胃氣虛，中氣不足，邪乘虛久留，結(jié)于心下，或虛實(shí)夾雜、或寒或熱、或寒熱互結(jié)，而使脾不升清，胃不降濁，清濁相混，終致胃熱脾寒、虛實(shí)夾雜之證。寒則凝而不通，熱則壅而失降，實(shí)則滯而不行，虛則運(yùn)而不化，胃中寒熱夾雜，虛實(shí)相悖，無以適從，從而導(dǎo)致胃腸蠕動逆亂，不降反逆，而見胃脘悶脹，心中懊惱，嘈雜不舒，饑時(shí)脘痛，飯后飽脹，口苦口粘，納減，大便不爽，苔薄膩，脈弦滑．治宜協(xié)調(diào)寒熱，和解降逆，投以和中消痞湯化裁。藥用：黨參、姜半夏、黃連、炮姜、柴胡、枳殼、炒白芍、公丁香、蒲公英、甘草等。其中黃連、炮姜辛開苦降，為和中消痞之主藥；炮姜、甘草辛甘化陽扶脾陽而化寒濕之邪；蒲公英苦味健胃以清胃中郁熱，公丁香、半夏辛溫助陽，柴胡、枳殼理氣降逆以消痞散結(jié)。諸藥配伍，和調(diào)寒熱，降逆和中。證兼胃中冷者，倍炮姜加肉桂；灼痛口干，加百合、石斛；噫氣矢氣不暢，加佛手、香櫞等。最終使寒熱適從，陰陽通達(dá)，升者得升，降者得降，上下無礙，氣機(jī)通暢，則病自愈矣。
2.4 .澀滯谷道，滋陰潤下
年邁陰虧，或久病氣陰兩虛，食道、胃、腸津液枯少，胃絡(luò)失養(yǎng)，飲食水谷難以腐熟運(yùn)化。即所謂“釜中乏水，則難以為炊”。而胃液枯涸，谷道澀滯，水谷不潤，難以下行，則“無水舟停”，“不通則痛”。臨床表現(xiàn)為胃脘隱痛，痞滿不舒，似饑不欲食，口干不欲飲，煩熱干嘔，納減便結(jié)，舌紅少津或光剝龜裂，脈細(xì)數(shù)等證。根據(jù)“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰則安。”及《脾胃論·用藥宜禁論》“胃之不足，惟濕物能滋養(yǎng)?！钡睦碚?，擬清中消痞湯。藥用：太子參、麥冬、烏梅、沙參、玉竹、石斛、生白芍、梔子、丹皮、甘草。以滋陰潤下，生津清中。證兼口干舌辣，加黃連、生地；氣逆咽梗，加旋復(fù)花、生赭石；脅背脹痛，加百合、烏藥?？傄浴皾裎铩睗櫸?，變通用藥，使津液來復(fù)，谷道潤滑，則水谷能行，納化通暢，痞塞自除。
另外，值得強(qiáng)調(diào)指出的是，F(xiàn)D診斷納入標(biāo)準(zhǔn)（1）上腹痛、腹脹、噯氣、惡心、燒心、厭食等癥狀反復(fù)發(fā)作持續(xù)一個(gè)月以上，每月1/4以上時(shí)間有癥狀；（2）內(nèi)窺鏡檢查排除食管炎、消化性潰瘍及糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變，且無上述病史；（3）實(shí)驗(yàn)室、B超、X線等檢查排除肝、膽、胰及腸道等器質(zhì)性病變；（4）無糖尿病、結(jié)締組織病、甲狀腺亢進(jìn)等全身性疾病，無腹部手術(shù)史，無腸易激綜合征。其西醫(yī)分型為（1）動力障礙型；（2）潰瘍型；（3）反流型。而國內(nèi)中醫(yī)界以前對FD重視程度不夠，把內(nèi)鏡下粘膜的輕度改變均歸結(jié)到慢性胃炎的范圍，結(jié)果增加了患者的心理壓力，恐癌濫治，加重病情，也造成藥品浪費(fèi)。故我們認(rèn)為，對具有消化不良證候群、內(nèi)鏡下輕度胃及十二指腸粘膜炎癥者，仍應(yīng)包括在FD范圍之內(nèi)。治療上審因論治，合理選方，發(fā)揮中醫(yī)中藥治療功能性疾病的優(yōu)勢，協(xié)調(diào)胃腸道功能，?？扇〉昧夹А?/p>
2.5 .典型病例
王某，男，46歲。1996-12-10初診。胃病史6年。平素胃脘痞滿，飽脹不舒，食后尤甚，常因進(jìn)食冷硬之品而發(fā)作。胃鏡檢查提示：胃竇部粘膜紅白相間，以紅相為主，幽門前區(qū)粘膜稍粗糙，呈細(xì)顆粒樣增生?；顧z病理報(bào)告為淺表性胃炎。B超檢查：肝、膽、脾、胰腺均正常。近2周上癥加重，不敢飽食，伴體倦乏力，舌淡黯苔薄白，脈沉弦。證屬中虛氣滯，升降失調(diào)。治宜補(bǔ)中消痞，理氣導(dǎo)滯。以補(bǔ)中消痞湯化裁，藥用：黨參15，黃芪30，白術(shù)、枳實(shí)各15，白芍、莪術(shù)各15，桂枝6，良姜5，柴胡10，佛手15，炙甘草6g，姜棗為引。 6劑后，痞滿諸證已緩。守方繼服1周，病漸而愈，可進(jìn)食少量水果冷飲，未再復(fù)發(fā)。
3 .辯治慢性肝炎的點(diǎn)滴心得
慢性肝炎是肝炎病毒引起的一種常見多發(fā)的以肝細(xì)胞損害為主的全身性傳染病，屬內(nèi)科疑難疾病之一。臨床以乙、丙肝炎患者多見，其中，在我國乙肝病毒攜帶者約為1.3億（占世界的1/2），現(xiàn)癥病人約3000萬。在日本約57%的肝癌與丙肝有關(guān)?？梢姡e極防治病毒性肝炎十分迫切和重要。在中醫(yī)學(xué)史籍中，與本病相關(guān)的證治多見于“肝瘟”、“疫毒”、“黃疸”、“脅痛”、“郁證”、“積聚”、“臌脹”等。如《素問》云：“濕熱相薄，——民病黃癉”，漢張仲景在《金匱要略》中指出：“黃疸之病，以十八日為期，治之十日以上嗟，反劇者難治”。可見慢性肝炎病機(jī)復(fù)雜，病情反復(fù)，治療棘手。我們辨證乙肝，所治病例不多，但從病證結(jié)合入手，經(jīng)方時(shí)方并用，亦取得一定療效，達(dá)到了藥輕效宏的目的。茲不揣淺陋，將治療“慢肝”的點(diǎn)滴心得略述一、二，探討如下。
3.1 .急則降酶退黃，辯治慢活肝
慢性肝炎（主要指乙、丙兩型）是由于疫毒濕濁之邪侵犯機(jī)體，內(nèi)伏血中，著肝附脾，久則影響肝之疏泄及脾之運(yùn)化，進(jìn)而導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)，疫毒留戀，出現(xiàn)黃疸和乙肝病毒持續(xù)存在；正氣虛損，陰陽失衡，免疫功能紊亂或低下，使臟腑、氣血、津液的功能失調(diào)而變生諸證。從而表現(xiàn)出正虛邪戀，虛實(shí)夾雜的臨床特點(diǎn)。所以在治療上，應(yīng)重視整體調(diào)節(jié)，從整體論治，而不拘泥于一臟一腑。辨證之中，首先應(yīng)詳辨邪正的盛衰，邪盛者，或?yàn)闈?、熱，或?yàn)樘?、瘀，其病理產(chǎn)物則表現(xiàn)為血清總膽紅質(zhì)和（或）轉(zhuǎn)氨酶的增多。二者亦是慢性活動性肝炎的主要標(biāo)志。所以臨證中出現(xiàn)黃疸和轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，多可從芳香化濁、活血化瘀論治。其次，要辨明患者自身體質(zhì)之陰陽，如《素問.至真要大論》指出：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之”。從而，確定祛邪扶正，標(biāo)本兼治之治療大法，通過降酶退黃，以達(dá)到抑制乙肝病毒復(fù)制，減輕肝損害，促進(jìn)肝病緩解的目的。具體分型如下。
3.1.1．素體陽盛者，濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝膽失其疏泄，胃腸壅滯，濕濁彌漫三焦，表現(xiàn)為身、目、小溲俱黃，黃色鮮明，脅肋脹痛，口苦口臭，惡心厭油，大便不爽，兼見發(fā)熱或身熱不揚(yáng)，煩躁或倦怠，舌苔黃膩，脈弦滑或數(shù)者。治宜清熱解毒，芳香化濕法。方藥：清熱化濕湯。組成：茵陳、炒梔子、蒲公英、藿香、板藍(lán)根、澤蘭、丹參、垂盆草、車前子。本方系茵陳蒿湯化裁而成。方中茵陳、梔子、車前清熱利濕退黃；公英、板藍(lán)根、垂盆草清熱解毒降酶；澤蘭、丹參活血化瘀利濕以助降酶退黃之效，通過祛邪以減輕濕熱邪毒對臟器的損傷，邪去則正自安。兼見惡心嘔吐者加半夏、竹茹、生姜；食欲不振者，加枳實(shí)、內(nèi)金等。
3.1.2 .素體陽虛者，陽不勝濕、濕邪偏重，濕阻陽遏，肝郁脾困，證見：脅痛脹滿，身目微黃，頭昏納呆，體倦乏力，舌苔白滑，脈象濡緩。治宜化濕通陽，健脾疏肝。方藥：化濕疏肝湯。組成：柴胡、赤白芍、枳實(shí)、藿香、法半夏、厚樸、茯苓、茵陳、內(nèi)金、郁金、三七。本方系四逆散合藿撲夏苓湯化裁組成。方中柴胡、赤白芍、枳實(shí)疏肝理氣以祛瘀；藿香、茵陳芳化除濕退黃；厚樸、茯苓、內(nèi)金健脾滲濕和胃；郁金、三七和血養(yǎng)肝以降酶。若大便溏泄者，加白術(shù)、白蔻以增健脾之功；虛胖萎黃者，可用草決明、虎杖以解毒化痰；肢冷惡寒者，加桂枝、仙靈脾通陽助陽。
3.1.3 .素體陰虛者，熱毒久羈，耗氣傷陰，痰瘀阻絡(luò)。證見：面色晦黃或黎黑，脅下積塊脹痛，甚則腹大堅(jiān)滿，青筋顯露，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，目睛干澀，赤縷紅斑（肝掌、蜘蛛痣），舌紅少苔或有瘀斑，舌下絡(luò)脈淡紫粗長或怒張，脈弦或沉細(xì)，肝脾腫大，血清轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素升高，總蛋白降低，白/球比例倒置等。治宜益氣養(yǎng)血，育陰軟堅(jiān)，活血化瘀。方藥：補(bǔ)益軟肝湯。組成：人參、黃芪、當(dāng)歸、丹參、三七、生地、麥冬、五味子、枸杞子、青蒿、制鱉甲、炮山甲，水紅子。本方益氣養(yǎng)陰，化瘀軟堅(jiān)，以達(dá)降酶退黃之效。因?yàn)榇藭r(shí)病人多熱瘀成積，邪實(shí)正愈虛，如張潔古《活法機(jī)要》云：“壯人無積，虛則有之?！惫手委熒?，“若遂以磨堅(jiān)破結(jié)之藥治之，疾雖去而正已衰矣，故治積者，當(dāng)先養(yǎng)正則積自除?！比魺崛霠I血，有出血傾向者，方中去水紅子，加丹皮、藕節(jié)、仙鶴草；兼見腹脹脅痛者，加柴胡、枳實(shí)、白術(shù)、郁金等。
3.2. 緩則降脂抗纖，防止肝硬變
慢性遷延性肝炎或慢活肝病情趨于穩(wěn)定，此時(shí)，其病機(jī)特點(diǎn)多表現(xiàn)為：其一，濕熱留戀，蘊(yùn)于脾胃，脾胃失和，痰濕更盛，若失于正化，則成脂濁。正如薛雪所言：“太陰內(nèi)傷，濕邪停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！倍共∏閺?fù)發(fā)或加重。其二，疫毒內(nèi)伏，著于肝體，郁滯肝氣，劫傷肝陰，下耗腎水，精血虧虛，久則血瘀成積，體用失調(diào)，肝微循環(huán)障礙，結(jié)締組織增生，而成硬化之痼疾。所以治療上，應(yīng)叢降脂抗纖入手，化痰開瘀，清除免疫復(fù)合物，防治肝纖維化，以阻斷慢肝向肝硬化發(fā)展的主要環(huán)節(jié)。緩而圖之，長治久安。
3.2.1.土壅木郁，脂濁為患。證見：脘腹痞滿，口淡乏味，身體困倦，納少便溏，舌淡胖大或邊有齒痕，苔白，脈沉弦。治宜健脾疏肝，化濁降脂。方藥：健脾疏肝降脂湯。組成：柴胡、赤芍、枳實(shí)、白術(shù)、黨參、茯苓、全栝樓、姜半夏、地龍、穿山龍、黃芪、丹參、虎杖、生山楂。本方由四逆散、枳術(shù)丸、小陷胸湯等化裁組成。方中四逆、枳術(shù)加黨參、茯苓，健脾疏肝；小陷胸湯加二龍祛痰開結(jié)；佐黃芪、丹參、虎杖、生山楂益氣活血，化濁降脂。諸藥合用，達(dá)到健脾而不滯脾，行氣而不耗氣，化痰而不留瘀之功效，而使脾健肝舒，痰脂漸化。
3.2.2 . 肝腎陰虛，淤血阻絡(luò)。證見：面色晦暗，或見赤縷紅斑，脅痛隱隱或脅下積塊，腰膝酸軟，少寐多夢，舌紅少津，舌下絡(luò)脈紫暗粗長，脈細(xì)澀或數(shù)。治宜滋腎柔肝，軟堅(jiān)化瘀。方藥：滋水柔肝化瘀湯。組成：黃芪、丹參、沙參、生地、麥冬、當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草、柴胡、鱉甲、生牡蠣、桃仁、莪術(shù)、甘草。本方由一貫、二至加味化裁而成。方中一貫、二至滋肝腎，補(bǔ)陰血，肝陰足則體用和諧，腎陰足則水潤木昌，從而使肝體自柔，疏泄自如。在此基礎(chǔ)上，加入大隊(duì)軟堅(jiān)化瘀藥，佐黃芪、丹參益氣養(yǎng)血活血，柴胡、莪術(shù)疏肝解郁破結(jié)，諸藥合用，以達(dá)養(yǎng)陰不滋膩，化瘀不傷正，補(bǔ)瀉兼施，滋水柔肝，軟堅(jiān)散結(jié)之效。改善微循環(huán)，防治肝纖維化，從而預(yù)防肝硬化的發(fā)生，使慢肝向愈轉(zhuǎn)化。
3.3. 病案舉例
陳某某，男性，78歲。98年4月初診。既往有“慢性乙型肝炎”病史10余年。近4個(gè)月，病人出現(xiàn)右脅肋悶脹疼痛，隱隱不休，伴面黯消瘦，五心煩熱，咽干口燥， 于大連醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢查肝功提示：HbsAg ，HbeAg ，HbcAb ，余無異常。胃鏡檢查提示：殘胃炎。經(jīng)住院治療，無明顯好轉(zhuǎn)，出院后求治于中醫(yī)?？滔拢翰“Y同前，胸背可見赤縷紅斑，舌質(zhì)暗赤少津，脈弦細(xì)數(shù)。四診相參，辯屬肝腎陰虛，淤血阻絡(luò)之證。治以滋肝養(yǎng)腎，活血通絡(luò)。方投滋水柔肝化瘀湯，處方如下：黃芪30、丹參30、生地20、沙參20、鱉甲15、龜板15、女貞子15、夏枯草15、菊花15、田七6、虎杖15、白花蛇舌草30。常規(guī)水煎服。隨證加減治療3月，病人諸證均減，肝功復(fù)查：HBIgG 余均恢復(fù)正常。
總之，治療慢肝，首先應(yīng)病證結(jié)合，結(jié)合現(xiàn)代的理化檢查結(jié)果，動態(tài)地辨證地分期治療。應(yīng)根據(jù)肝體陰而用陽、肝病傳脾的生理特性，以及正虛邪戀、久病致脂濁血瘀壅阻肝絡(luò)的病理特性而選方用藥。另外，應(yīng)時(shí)刻牢記，治療慢肝用藥宜簡，劑量宜輕，于錯綜復(fù)雜之病證中，詳辨病機(jī)，抓住主因，有的放矢。不可為取奇效，而用大劑重方，加重肝損害。
總之，筆者認(rèn)為中醫(yī)消化病病因錯雜，病機(jī)復(fù)雜，辯治過程中要抓住主因，詳機(jī)病機(jī)，衷中參西`，尋找中西醫(yī)理論上的結(jié)合點(diǎn)，把握病機(jī)關(guān)鍵，辯病辨證相結(jié)合，經(jīng)方驗(yàn)方并舉，才能取得好的療效。以上是個(gè)人臨證工作中的一點(diǎn)體會，不足和錯誤之處，懇請各位專家斧正。
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