本文最初完成于2008年4月，發(fā)表于 中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學報)2009年12月第24卷第12期。
摘要：臨床實踐證明，通過條暢氣機、恢復肝主疏泄功能可使慢性腎臟病患者病狀有很大程度改善。本文從肝木腎水生理、病理關(guān)系，從肝治腎的理論源流，以及肝臟與現(xiàn)代醫(yī)學多系統(tǒng)的關(guān)系等多個方面對“慢性腎臟病從肝論治”進行探討。認為從肝論治慢性腎臟病，實質(zhì)就是把條暢氣機作為主要治法貫穿于治療始終，以恢復肝臟對機體各系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的平衡，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，從而保持腎臟功能，此法屬于“和法”范疇，臨床運用的具體方劑多為小柴胡湯加減。山西省中醫(yī)院風濕免疫科張曉強
關(guān)鍵詞：慢性腎臟病 從肝論治 條暢氣機 小柴胡湯 和法 內(nèi)環(huán)境 穩(wěn)態(tài)
Treatment of Chronic Kidney Disease from Liver
Abstract: Clinical practice has proved that the treatment of regulating activities of qi and recovering function of the liver governing conveyance and dispersion, can make the（Chronic kidney disease,CKD） patients’ symptoms improved actually. In this paper, we analysis the relationship of the liver wood and kidney water’s physiology and pathology, the theoretical origin of the treatment kidney disease through the liver, the liver and multi-system of modern medicine and many other aspects, to explore the “Treatment of chronic kidney disease through the liver”,which can be the main treatment throughout the treatment. This treatment can help the liver restore the balance of various systems steady-state, the internal environment stability, so as to the kidney function, it is belongs to “harmonizing therapy”, the clinical specific prescription is Xiao Chai Hu Tang.
Key Words: Chronic kidney disease (CKD), Treatment of chronic kidney disease through the liver, regulating activities of qi, Xiao Chai Hu Tang, harmonizing therapy, internal environment systems steady-state.
慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）的定義標準為：①腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≧3個月，有或無腎小球濾過率下降，可表現(xiàn)為病理學檢查異常，或者是血、尿成分異常或影像學檢查異常。②GFR<60 ml/（min·1.73m2）≧3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。臨床上包括了慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性間質(zhì)性腎炎、各種繼發(fā)性腎病以及慢性腎功能衰竭等。該病屬中醫(yī)水腫、尿濁、癃閉、關(guān)格等范疇。
臨床實踐業(yè)已證明：通過條暢氣機，恢復肝主疏泄的功能，可以使腎臟病患者情緒、消化、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)的代謝、電解質(zhì)平衡、免疫功能、微循環(huán)有很大程度的改善。CKD從肝論治療效顯著，成為CKD研究與治療的一個新的方向。本文試就CKD從肝論治作一探討：
1）肝木腎水生理關(guān)系密切
肝木腎水生理關(guān)系密切主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①母子相生。如《類經(jīng)·藏象類》說：“肝腎為子母，其氣相通也?！雹诰セ?，各為先天。肝血精腎相互資生轉(zhuǎn)化，如張璐在《張氏醫(yī)通》說：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！雹弁幭陆?。吳鞠通三焦辨證認為肝腎同居下焦。④經(jīng)氣相通。如《靈樞·經(jīng)脈》中載腎足少陰之脈 “其直者，從腎上貫肝膈……”，另外奇經(jīng)八脈也加強了肝腎兩經(jīng)的關(guān)系。⑤共主藏泄。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中說：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也?！?/font>
2）肝木腎水病理關(guān)系密切
肝木、腎水一榮俱榮，一損俱損，肝腎同病極為常見?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注·卷十三》有云：“腎脈……貫肝隔……故腎氣雍而不利者，令人脅下至少腹皆滿?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》也說：“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者……遺溺閉癃?！睆堉韭斣唬骸案沃魇栊?，小便不利者，厥陰之氣逆也?！比舾涡心I氣太過，亦可出現(xiàn)腎的封藏失職，精微下泄的病理過程，所謂“肝木侮土，則土衰而水濁”。若肝疏泄失常，則三焦決讀失司，故肝病則便濁、遺溺、癃閉，甚則腫滿。肝為腎之子，子能令母實，亦能令母虛。
3）從肝治腎的理論源流
鑒于肝腎之間的密切關(guān)聯(lián)，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中首次提出了肝腎同治的見解：“腎主骨，為寒；肝主筋，為風。自古腎肝之病同一治，以其第相維持也?！鼻鼐懊髟凇栋Y因脈治》中明確提出“乙癸同源，肝腎同治”，李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中精彩描述到：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎……水既無實，又言瀉腎者，腎陰不可虧，而腎氣不可亢也；氣有余者伐之，木之屬也，伐木之干，水賴以安”。 張錫純也說：“二便之通行……皆與肝氣有關(guān)，方書所以有肝行腎氣之說?！睂O一奎則明確提出：“肝主小便，使毒邪從小便中出，所治皆順也?！?/font>
4）中醫(yī)肝實質(zhì)的現(xiàn)代認識
中醫(yī)肝是由解剖、生理病理觀察，邏輯推理、哲學思想滲透等多重因素構(gòu)筑的臟象系統(tǒng)，其絕大多數(shù)內(nèi)涵超越了西醫(yī)所言肝臟實體本身，涉及到現(xiàn)代醫(yī)學多系統(tǒng)、多器官的功能。有學者將肝臟疏泄失常的主要發(fā)病環(huán)節(jié)定位于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，認為肝臟是使激素和其他細胞調(diào)節(jié)因子成為統(tǒng)一體的一個重要部位[1]。
臨床、實驗觀察表明肝臟疏泄失常，?？墒苟喾N神經(jīng)、體液發(fā)生異常變化，從而導致不同程度的微循環(huán)、免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝、消化障礙。肝臟功能紊亂時，總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白代謝紊亂；血液中高濃度脂肪和脂肪酸造成凝血因子增高，血栓形成、動脈痙攣、血管壁的損傷，從而引起微循環(huán)障礙的病理狀態(tài)[2]。肝臟內(nèi)巨噬細胞和大顆粒淋巴細胞，能分泌干擾素、腫瘤壞死因子等，其細胞膜上有IgGFc受體、C3受體，能識別被IgG、IgM或補體包被的異物，繼而迅速吞噬、處理；對腫瘤細胞的某些特異性抗原有識別作用，尚有清除肝內(nèi)復合物防止機體發(fā)生有害的抗體應(yīng)答。嚴燦[3]等研究肝主疏泄失常時免疫損傷，是使機體對許多疾病易感性增加的主要原因。實驗發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)證患者有植物神經(jīng)功能紊亂者達85%，患者體內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶活性受抑制，花生四烯酸代謝嚴重失衡。陳澤奇[4]等研究發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)證患者偏煩躁時腎上腺素、去甲腎上腺素水平顯著升高，偏抑郁時則顯著降低；心鈉素含量降低和血管升壓素水平升高可能是肝郁患者中樞調(diào)節(jié)功能失常而導致血管緊張度增加、水鈉潴留致血壓升高等不良反應(yīng)的重要病理生理學基礎(chǔ)。研究認為中醫(yī)肝協(xié)助脾胃消化的機制在于神經(jīng)系統(tǒng)，特別是植物神經(jīng)系統(tǒng)對消化道臟器的整體調(diào)控。陳慧娟[5]等在研究中發(fā)現(xiàn)：肝損傷大鼠受損程度與胃電圖異常改變呈相關(guān)性；肝病患者病情及其組織病理學變化與胃粘膜的病變范圍、食道靜脈曲張程度呈正相關(guān)性。
可見，肝臟對機體多個系統(tǒng)具有協(xié)調(diào)作用，對氣血津液的生成與代謝有重要的影響。肝臟功能正常，有利于機體保持內(nèi)環(huán)境的自穩(wěn)。
5）慢性腎臟病從肝論治
周學海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！鄙蚪瘀嗽凇峨s病源流犀燭·肝病源流》中進一步指出：“一陽發(fā)生之氣，起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘。肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化?！庇缮峡梢钥闯龈螢槲迮K之首，乃十二經(jīng)首尾相接之臟，有協(xié)調(diào)諸臟的作用。中醫(yī)肝臟實質(zhì)的全身調(diào)節(jié)作用廣泛，對整個機體新陳代謝具有調(diào)控作用，有效地保持著機體內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)態(tài)。人體內(nèi)可能存在一條以肝臟為中心的調(diào)節(jié)鏈，鏈上每一器官生理上相互協(xié)調(diào)、病理上相互影響[6]。
從肝論治CKD，實質(zhì)就是把條暢氣機作為主要治法貫穿于CKD治療的始終，以恢復肝臟對機體各系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的平衡，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，從而減輕CKD腎臟病理狀態(tài)，利于腎臟功能的恢復。從肝論治CKD有利于人體氣機的暢達，保持水液正常代謝，氣血正常運行，有助神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)生理調(diào)節(jié)功能自穩(wěn)。臨證時主動運用“條暢氣機”的治法，順其“木郁達之”的特性，使氣機條暢，機體的復雜證候、偏盛偏衰歸于平和，則腎臟功能自復，在消除水腫，降低蛋白尿、血尿，控制高血壓、調(diào)整情緒，防止或延緩腎功能進行性惡化方面均具有良好的作用。
醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病。在五臟系統(tǒng)中，作為子系統(tǒng)的肝在某種功能方面對其母臟腎有調(diào)控作用是完全可能的，也是必然的。從肝治腎，條暢氣機的治法使慢性腎臟病患者的復雜證候、偏盛偏衰歸于平復，從而達到祛除病邪，恢復健康的目的。此法屬于“和法”范疇，臨床運用的具體方劑主要是小柴胡湯。本文首次提出將和法用于腎臟病的治療具有積極的臨床意義。不少醫(yī)者有意識或無意識的應(yīng)用從肝治腎之法治療CKD，近年來，報道用小柴胡湯、柴苓湯等調(diào)肝方劑加減治療腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭取得明顯療效，這些方劑可顯著消除水腫、蛋白尿，改善高脂血癥和低蛋白血癥，提高血漿蛋白，改善微循環(huán)，抗血小板集聚，降低腎組織脂質(zhì)過氧化物含量[7-10]。
附：
6）病案舉例：陳某，女，47歲，農(nóng)民。2007年4月15日初診。患者既往慢性腎小球腎炎5年，類風濕關(guān)節(jié)炎7年。求診20天前因外感后出現(xiàn)惡心、乏力，全身多關(guān)節(jié)肌肉疼痛，尿少。經(jīng)在當?shù)蒯t(yī)院查腎功異常，診斷為慢性腎功能不全，對癥治療效差。求診時患者面色晦滯，全身輕度水腫，乏力，氣喘，胸悶，全身多關(guān)節(jié)及肌肉疼痛，煩躁，腹脹納差，口苦，嘔逆，小便量少偏黃，大便稀，舌大紅質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑。經(jīng)查尿常規(guī)：蛋白（＋2），隱血（＋1），RBC：553個/ul；腎功：尿素氮10.4mmol/L，肌酐196μmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭(腎功能不全失代償期)，慢性腎小球腎炎；中醫(yī)診斷：水腫、關(guān)格（肝郁脾虛，濕熱蘊蓄）。治以調(diào)和肝脾，清熱利水。方選小柴胡湯合五苓散加減：柴胡15克，黃芩18克，黃連6克，半夏12克，黨參21克，桂枝9克，茯苓15克，白術(shù)15克，澤瀉15克，枳殼9克，白芍9克，八月札9克，生姜6片，大棗9枚，甘草6克。水煎，早晚2次分服。7劑后，患者水腫不明顯，無氣喘胸悶，納、眠、精神好轉(zhuǎn)，尿量增多，關(guān)節(jié)及肌肉疼痛減輕。復查尿常規(guī)：蛋白（＋1），隱血（＋1）,RBC：167個/ul。再以上方加減續(xù)服14劑，患者無水腫，尿量正常，余癥消除。復查尿常規(guī)：蛋白（trace），隱血（±）,RBC：32個/ul。復查腎功：尿素氮6.9mmol/L，肌配101.6μmol/L。
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