太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。(99)
解析
本條補(bǔ)述太陽(yáng)中風(fēng)衛(wèi)強(qiáng)榮弱的病機(jī)。
太陽(yáng)中風(fēng)證前已述及，本條又補(bǔ)述其發(fā)熱汗出乃是由于“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”所致。“衛(wèi)強(qiáng)”是指風(fēng)陽(yáng)并于衛(wèi)陽(yáng)，衛(wèi)分之邪正邪相爭(zhēng)，而見發(fā)熱。衛(wèi)受邪不與榮和，則榮陰失去衛(wèi)陽(yáng)的固護(hù)，且又被風(fēng)邪所泄而不能內(nèi)守，故使汗出。汗出傷榮，故謂“榮弱”。“強(qiáng)”指邪氣盛，“弱”指正氣虛，“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”榮衛(wèi)失調(diào)。治以桂枝湯解肌祛風(fēng)而調(diào)和榮衛(wèi)則愈。
以上冒家自汗，熱病的戰(zhàn)汗，和本條的發(fā)熱汗出，都是不借藥力而自發(fā)的不同汗證，張仲景將此三條并列于太陽(yáng)病汗法之后，其目的是使人了解汗出表解有各種不同的情況，借以提高辨證分析的能力。
本論太陽(yáng)病中篇至此，已論述了麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯、大青龍湯、葛根湯等五個(gè)治療太陽(yáng)病的發(fā)汗之法，并已將這些汗法的各種禁例，和表里緩急等治則全盤托出而論述完畢。此時(shí)作者筆鋒一轉(zhuǎn)，進(jìn)而論述太陽(yáng)表邪向少陽(yáng)半表半里的傳變，由此引出了少陽(yáng)病的主證與主方大一小柴胡湯證。這種寫法，實(shí)有總結(jié)太陽(yáng)表證和指導(dǎo)對(duì)邪傳少陽(yáng)半表半里的辨證論治的意義。
傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。(100)
小柴胡湯方
柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 甘草三兩，炙
半夏半升，洗 生姜三兩，切 大棗十三枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。
后加減法:
若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚。若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝萎根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞鞭，去大棗，加牡蠣四兩。若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯蒼四兩。若不渴，外有微熱者，去人參，加桂趙本有“枝”字三兩，溫復(fù)取微汗愈。若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。
解析
本條論述少陽(yáng)病的證治。
“傷寒五六日，中風(fēng)”，意即太陽(yáng)病傷寒或者中風(fēng)，大約過(guò)了五六天。其后出現(xiàn)了往來(lái)寒熱等證，則反映邪已傳入少陽(yáng)。少陽(yáng)病的發(fā)熱，既不同于太陽(yáng)病的翕翕發(fā)熱，也有別于陽(yáng)明病的蒸蒸而熱。而是寒熱交替出現(xiàn)，一會(huì)兒發(fā)冷，一會(huì)兒發(fā)熱，熱時(shí)不寒，寒時(shí)不熱，故稱往來(lái)寒熱。這一發(fā)熱的特征是由于少陽(yáng)所在的部位及其生理特點(diǎn)所決定的。
《素問·陰陽(yáng)離合論》說(shuō)：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！眳菎嫿忉屨f(shuō)：“太陽(yáng)在表，敷暢陽(yáng)氣，謂之開；陽(yáng)明在里，受納陽(yáng)氣，謂之闔；少陽(yáng)在于表里之間，轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣，猶樞軸焉，故謂之樞?！碧?yáng)為開，其病為表證；陽(yáng)明為闔，其病為里證；少陽(yáng)為樞，其病為半表半里里證。另外，少陽(yáng)膽腑依附于肝，其位也在肋下，與肝表里相連，其氣也有疏泄作用，可通達(dá)表里內(nèi)外。外可從太陽(yáng)之開，內(nèi)可從陽(yáng)明之闔，開則為陽(yáng)，闔則為陰，此即少陽(yáng)為樞之意。少陽(yáng)受邪，正邪分爭(zhēng)，進(jìn)退于表里之間，必然影響開闔樞機(jī)的不利。當(dāng)邪勝于正，由外向里、由陽(yáng)人陰之時(shí)，則表現(xiàn)為惡寒; 當(dāng)正勝于邪，能抗邪外出，使邪氣由陰出陽(yáng)時(shí)，則表現(xiàn)為發(fā)熱。由于正邪相爭(zhēng)各有進(jìn)退，從而導(dǎo)致了寒來(lái)則熱往，熱來(lái)則寒去，呈陣發(fā)性交替發(fā)作的往來(lái)寒熱。這是少陽(yáng)病一個(gè)特別重要的見證，故列于諸證之首?！靶孛{苦滿”，“滿”當(dāng)讀作“懣”。雖然胸與脅并論，但實(shí)際以脅滿為主?！翱唷笔强嘤凇皾M”的意思。因少陽(yáng)經(jīng)脈行于胸脅，少陽(yáng)受邪，經(jīng)氣不利，故見胸脅苦滿?！澳?、形容表情抑郁，靜默寡言，是反映肝膽氣郁的精神狀態(tài)。不敢飲食”則是所膽疏泄不利，影響了脾胃運(yùn)化功能，致使胃口不開，食欲不振的表現(xiàn)。由于“默默”與“不欲飲食”都因于肝膽氣郁，疏泄不利，二證又常同時(shí)并見，故稱為“默默不欲飲食”，以示氣郁為病的特點(diǎn)。少陽(yáng)膽木內(nèi)藏相火，氣郁則火郁，郁火擾心則見“心煩”，“喜嘔”的“喜”，有多、善之意?！跋矅I”，即指頻繁的嘔逆而言，乃因少陽(yáng)不和，膽熱犯胃，胃失和降所致。
上述皆為少陽(yáng)病主證，以下分析或見證。少陽(yáng)病的或見證很多，其原因是少陽(yáng)介于表里之間，居樞機(jī)之地，其手足兩經(jīng)隸屬于膽和三焦。少陽(yáng)受邪，則半表半里之氣不和，邪氣有表里出入、乍進(jìn)乍退之機(jī)，不僅使肝膽氣郁，而且三焦之氣也往往為之不利。因此病變所及可達(dá)表里內(nèi)外、以及上中下三焦之氣的不和，致使發(fā)生“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳”等證。雖謂或見證，但也是客觀存在的病變反映，且在某些情況下，或見證亦可成為主證，因此對(duì)或見證也不得輕視。不僅如此，作為理論上的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和臨床上的靈活運(yùn)用，還應(yīng)理解和牢記。否則，將造成見其證而不能辨認(rèn)，用其方而不知化裁的問題。
病在少陽(yáng)半表半里，其治既不能發(fā)汗，更不能吐下，只有疏解少陽(yáng)之郁滯，使樞機(jī)得利，三焦得通而達(dá)到表解里和的目的，這就叫做“和解之法”，小柴胡湯則是和解法的代表方劑。
本方由七味藥物組成，除柴胡外，其余六味均可以等量用之，一般用三錢，即10 克左右。因柴胡為方中主藥，一定要重用。之所以名以小柴胡湯，是與大柴胡湯相對(duì)而言。柴胡古時(shí)用八兩，現(xiàn)在約八錢，合24 克左右。乍看去似乎藥量過(guò)大
實(shí)際原方煎劑是分三次服用，每次藥量不到10 克?，F(xiàn)在煎藥只分兩次服用，故可酌情減量，但必須要用足藥量。特別是治療典型的少陽(yáng)證，柴胡非重用不可?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“柴胡性味苦平，主治腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》所載能推陳致新的藥物僅有二味，一是大黃，從血分而言：一是柴胡，從氣分而言，足以說(shuō)明柴胡用途之廣。然而現(xiàn)時(shí)有一些人臨床使用本方療效不理想，就認(rèn)為方已過(guò)時(shí)，其實(shí)療效不好的原因，往往是因其藥量使用不當(dāng)。
如有的人不遵原方配伍比例，誤將柴胡與他藥等量；也有的人唯恐“柴胡劫肝陰”，而不敢用足其量；甚至有的人視柴胡為可畏，竟不敢動(dòng)用毫厘。若依此遣方用藥，則怎能取效? 方藥劑量是歷經(jīng)多少年代與多少醫(yī)家的臨床驗(yàn)證而確定的，今天我們?nèi)舨唤?jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐就輕易否定，未免有些輕率。
小柴胡湯中既有扶邪消熱之藥，又有扶正補(bǔ)康之品，可說(shuō)是集寒熱補(bǔ)瀉于一方。本方藥物可分三組。一是柴胡配黃岑，為方中主藥。菜戶能疏解少陽(yáng)經(jīng)中邪熱，黃岑可清泄少陽(yáng)膽腑邪熱，柴岑相伍，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)。本論之方用柴胡者共有七個(gè)，其中小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等六方，都以柴、芩為主藥，故亦可稱之為柴胡劑群。而四逆散一方，僅有柴胡而無(wú)黃芩，則不屬柴胡劑群之內(nèi)。二是半夏配生姜，又名小半夏湯，因其能和胃降逆，散飲祛痰，故稱為止嘔圣藥。少陽(yáng)病“喜嘔”，嘔是少陽(yáng)的主證之一，故半夏、生姜在所必用。同時(shí)夏、姜味辛能散，對(duì)疏通少陽(yáng)郁滯也有裨益。三是人參、甘草、大棗相配，扶中益氣。對(duì)于一般外感病來(lái)說(shuō)，用人參等甘溫益氣之品者較少，以防閉門留寇之弊。本方選用此藥，作用有二：一是助正以祛邪，因少陽(yáng)之氣為小陽(yáng)、弱陽(yáng)，抗邪之力不強(qiáng)，故需扶正以祛邪: 二是補(bǔ)牌以防邪氣傳變、因太明位展少陽(yáng)之后，少陽(yáng)之邪若再內(nèi)傳。太陰則首當(dāng)其沖。默默不欲飲食即是先兆，故“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，用詞三藥正式脾而杜絕少陽(yáng)之邪內(nèi)傳之路。再?gòu)乃幬镄晕犊?，柴岑味苦、夏姜味辛、參草棗味甘，合成辛開、苦降、甘調(diào)之法，太陽(yáng)病下篇治痞的瀉心湯也屬此法，亦稱和解之法?？梢娦〔窈鷾湮榈娜齻€(gè)方面，三組藥物，既個(gè)奏其功，又相輔相成，構(gòu)成了一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的治療整體。
原方要求去滓重煎，使之濃縮，從六升再濃縮成三升，分三次服用。這是古人的經(jīng)驗(yàn)，凡用和解劑，都如此煎藥。前人認(rèn)為，和解劑中，諸藥性味有或苦、或辛、或甘之不同；其作用又有或清、或補(bǔ)之區(qū)別；其效應(yīng)又有或取其氣，或取其味的差異。若按一般煎法，則性味不勻和，效應(yīng)不一致，而去摔重煎則可使諸藥性味勻和、作用協(xié)調(diào)。但現(xiàn)今此種煎藥方法已多不沿用，也同樣有效。
原方后所附七種基本加減法應(yīng)掌握。實(shí)際上本方加減化裁變化甚多，運(yùn)用極廣，但其范圍總不外表里寒熱虛實(shí)六個(gè)方面。換言之，它既可和解表里，又可調(diào)和陰陽(yáng)，且能調(diào)節(jié)上下升降，故不僅治療外感熱病，還能治療內(nèi)傷雜病。猶如桂枝湯
在外可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在內(nèi)能調(diào)和脾胃一樣，兩方運(yùn)用之廣確有她美之處。本方治療肝膽疾患常是得心應(yīng)手，對(duì)于慢性低熱、急性高熱，以及所謂“無(wú)名熱”兼有少陽(yáng)證者，其退熱作用也十分顯著。如曾治某瓷器廠一青年女工，低熱久久不愈，伴有
胸脅苦滿，月經(jīng)不調(diào)，行經(jīng)腹痛，乳脹，呃逆等證，.六脈皆弦。病本為肝膽氣郁，化熱傷陰之候，而醫(yī)者不知低熱由何而生，盡用鱉甲、生地、地骨皮等一派滋陰清熱藥物。雖有時(shí)低熱暫退，但總是反復(fù)發(fā)作，始終不愈。后投小柴胡湯加減，僅數(shù)劑而病愈。又如某患兒因患急性肝炎、急性肝壞死，住某傳染病院，高熱40.5C持續(xù)不退，用他藥無(wú)效，病情十分危重。急予小柴胡湯加石膏，連用兩劑，高熱漸退而化險(xiǎn)為夷。其實(shí)，小柴胡湯的退熱功效，早已被前人所重視，如北宋時(shí)說(shuō)括的《蘇沈良方》即提出小柴胡湯用之“最的當(dāng)”的五種證候中，就有身熱、往來(lái)寒熱、潮熱、傷寒瘥后更發(fā)熱等四種發(fā)熱證。而今人們已對(duì)此更加重視，有的醫(yī)家把本方從和解劑移至清熱劑中，即是很好的說(shuō)明。
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