近年來，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)病率快速增長。本文結(jié)合最新的國內(nèi)外指南，將痛風(fēng)診療過程中經(jīng)常遇到并感到困惑的問題予以解答，希望對廣大基層醫(yī)師有所幫助。
作者：駐馬店市第六人民醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師 陳泉峰
來源：掌上醫(yī)訊
答：高尿酸血癥可以導(dǎo)致痛風(fēng)，但不是必然會導(dǎo)致痛風(fēng)。據(jù)統(tǒng)計，高尿酸血癥患者中大約有 10% 會發(fā)生痛風(fēng)，其余的只是長期處于高尿酸狀態(tài)而不會出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的癥狀，即“高尿酸血癥”。而且也有少數(shù)痛風(fēng)病人急性發(fā)作時測血尿酸并不高。因此高尿酸血癥和痛風(fēng)不能完全劃等號。對于痛風(fēng)的患者，千萬不能以單一的血尿酸值來肯定痛風(fēng)診斷或者否定痛風(fēng)診斷，一定要詳細(xì)地了解患者的病史和用藥史，以免造成誤診。問題2 雖然血尿酸很高，但沒有痛風(fēng)發(fā)作癥狀，是否需要降尿酸治療？答：高尿酸血癥患者如果沒有痛風(fēng)發(fā)作，也沒有糖尿病、高血壓、代謝綜合征及腎功能不全等疾病，在血尿酸＜540 μmol/L時，可以不用藥物治療。如果血尿酸＞540 μmol/L，不管有沒有癥狀，都需要開始治療。答：符合下列條件之一者，均應(yīng)給予降尿酸藥物治療。
（1）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，每年發(fā)作次數(shù) ≥ 2 次；
（2）已經(jīng)出現(xiàn)慢性病變（如痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、尿酸性腎結(jié)石等）的痛風(fēng)患者；
（3）無癥狀的單純高尿酸血癥患者，若同時合并心血管病危險因素或心血管病，則血尿酸＞420μmol/L，男（或＞360 μmol/L，女）即應(yīng)給予降尿酸藥物治療；
(4)對于無心血管病危險因素、血尿酸在 420～540 μmol/L之間的男性（或 360～540 μmol/L之間的女性）單純高尿酸血癥患者，先給予生活方式干預(yù)3～6個月，如果血尿酸仍≥ 360μmol/L，則應(yīng)啟動降尿酸藥物治療。問題4血尿酸降到什么程度比較理想？是不是降得越低越好答：①對于有痛風(fēng)石的患者，建議尿酸降到＜300μmol/L，因為這樣有利于痛風(fēng)石的溶解；
②對于有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、心腦疾病、糖尿病、高血壓、腎功能不全的患者，建議尿酸降到＜360μmol/L；
③對于無痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、心腦疾病、糖尿病、高血壓、腎功能不全的患者，建議尿酸降到＜420μmol/L。
高尿酸雖可引起痛風(fēng)、腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病，但對神經(jīng)退行性疾病如阿爾茨海默病和帕金森病等疾病有保護(hù)作用。所以，不建議尿酸降到＜180μmol/L。
問題5降尿酸過程中痛風(fēng)仍會發(fā)作，有時反而更明顯了，這是為什么？答：痛風(fēng)急性發(fā)作是降尿酸治療過程中是最常見的并發(fā)癥之一，原因如下：血尿酸驟然下降，血管中尿酸濃度急劇降低，關(guān)節(jié)腔及其周圍尿酸鹽晶體溶解，導(dǎo)致局部炎癥的加重。問題6降尿酸治療過程中如何預(yù)防痛風(fēng)的急性發(fā)作？答：預(yù)防降尿酸過程中痛風(fēng)急性發(fā)作的措施主要有兩條：
（1）一是降尿酸藥物從小劑量起始，每隔2～3周根據(jù)血尿酸水平緩慢加量；
（2）二是降尿酸治療同時聯(lián)合小劑量的抗炎止痛藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。
預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的藥物主要有秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素。最好在降尿酸治療開始前2周或降尿酸同時開始服用問題7痛風(fēng)急性期，“降尿酸藥物”到底用不用？答：在痛風(fēng)急性期如果加用降尿酸藥物（如別嘌醇和苯溴馬隆），可能因血尿酸會因為濃度差異而發(fā)生重分布，在這個過程中，尿酸會對關(guān)節(jié)滑膜產(chǎn)生刺激導(dǎo)致病情反復(fù)、癥狀加重。2011 年我國指南推薦痛風(fēng)急性發(fā)作緩解至少2周后再開始降尿酸藥物治療。但患者若此前一直用著降尿酸藥物，則不必停用，以免造成血尿酸波動，引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作或使急性期時間延長。
2012年ACR指南則提出，在有效的抗炎藥物保護(hù)下，痛風(fēng)急性發(fā)作期也可進(jìn)行降尿酸治療，但證據(jù)級別不是太高（C 級證據(jù)），臨床尚存爭議。問題8痛風(fēng)急性期，為什么不用抗菌藥物？答：當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作時，受累關(guān)節(jié)紅腫熱疼等炎癥反應(yīng)非常明顯，有不少人認(rèn)為用抗菌藥物可以消炎。其實，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周圍軟組織中引起的無菌性炎癥，抗菌藥物治療根本無效。答：血尿酸增高的原因歸納起來主要有：血尿酸自身合成增加；血尿酸經(jīng)腎排泄減少；混合型，即兩者兼有。
如果患者屬于“尿酸合成增加”型，選擇抑制尿酸生成的藥物（如別嘌呤醇、非布司他）比較合適；如果患者屬于“尿酸排泄障礙”型，選擇促進(jìn)尿酸排泄（如苯溴馬龍、丙磺舒）和促進(jìn)尿酸分解（拉布立酶、聚乙醇尿酸酶）的藥物更加合理。對于混合型或難治性痛風(fēng)，則宜采取聯(lián)合用藥（促尿酸排泄藥+抑制尿酸合成藥），如別嘌醇+苯溴馬隆。在選擇藥物時，除了前面提到的要針對發(fā)生機(jī)理之外，還要充分考慮藥物的副作用及患者的肝腎功能狀況，安全用藥。問題10痛風(fēng)治療，為什么必須長期、規(guī)律地用藥？答：痛風(fēng)是一種慢性代謝性疾病，痛風(fēng)之所以容易反反復(fù)復(fù)，歸根到底還是與治療不規(guī)范、尿酸控制不達(dá)標(biāo)或達(dá)標(biāo)不持久有關(guān)，只有把血尿酸長期控制在目標(biāo)水平，才能有效防止它所帶來的各種慢性損害。因此，除非通過調(diào)整生活方式（如低嘌呤飲食、忌酒、減肥等）能使血尿酸維持正常，原則上都要長期用藥，即便是在發(fā)作間歇期也不宜停用，根據(jù)2012年ACR指南，為了有效控制痛風(fēng)發(fā)作，建議所有痛風(fēng)患者將血尿酸控制在360μmol/L以下(A 級證據(jù))，而對有痛風(fēng)石的患者血尿酸宜控制在300μmol/L以下，以利于痛風(fēng)石的溶解。否則，很可能會導(dǎo)致血尿酸升高，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。問題11哪些藥物會影響血尿酸的排泄？有些藥物對尿酸有影響，是不是必須停用？答：臨床上許多藥物，如速尿、氫氯噻嗪、阿斯匹林、某些抗結(jié)核藥物（如吡嗪酰胺、乙胺丁醇等）、酒精均會降低尿酸的排泄，使體內(nèi)尿酸濃度明顯升高。因此，在臨床對痛風(fēng)患者用藥時，這些藥物需慎用。老年患者常伴有心腦疾病，需要服用一些利尿劑、阿司匹林等藥物，是否要停用，需結(jié)合患者的整體病情，權(quán)衡利弊而定，切勿擅自停用。問題12疼痛緩解了，降尿酸治療還要繼續(xù)嗎？答：痛風(fēng)發(fā)作時只要吃上止痛藥（如秋水仙堿）后，癥狀多半能很快緩解；即便什么藥也不用，疼痛癥狀在兩周內(nèi)基本也能緩解。但是疼痛緩解不代表病已痊愈，如果不糾正高尿酸血癥，它對關(guān)節(jié)、腎臟以及心血管的的損害就不會停止，因此，痛風(fēng)癥狀緩解后的降尿酸治療是一場持久戰(zhàn)。問題13用藥期間，為什么不可放松定期監(jiān)測肝腎功能？答：降尿酸藥物都有一定的副作用，為了確保用藥安全，患者用藥須從小劑量開始，而且要定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)及尿常規(guī)。舉例來說，別嘌呤醇對肝腎有一定影響，并可導(dǎo)致骨髓抑制，因此，患者需要定期檢測肝腎功能及血常規(guī)。再比如，促尿酸排泄藥（如苯溴馬龍）必須在腎功能良好的前提下使用，因此，用藥期間一定要注意監(jiān)測腎功能；還有，服用碳酸氫鈉的患者，需要監(jiān)測尿液pH 值，當(dāng)尿液PH值超7.0，即應(yīng)停藥，以防止形成草酸鈣或其他類結(jié)石。問題14痛風(fēng)初步緩解標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：（1）過去12個月內(nèi)至少2次血尿酸值低于360μmol/L；（2）沒有痛風(fēng)石；（3）過去12個月內(nèi)無復(fù)發(fā)；（4）痛風(fēng)所致的疼痛值在過去12個月內(nèi)至少2次<2分，且從未>2分（總分10分）；（5）疾病活動度評分在過去12個月內(nèi)至少2次<2分，且從未>2分（總分10分）。問題15可以長期服用消炎鎮(zhèn)痛藥來預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作嗎？答：回答是否定的。導(dǎo)致痛風(fēng)的罪魁禍?zhǔn)资歉吣蛩嵫Y。預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，關(guān)鍵是要控制好血尿酸，除了低嘌呤飲食以外，必要時還要采取降尿酸治療。長期服用非甾體類消炎藥（消炎痛等）或秋水仙堿，這樣不僅起不到預(yù)防作用，還可能會導(dǎo)致嚴(yán)重腎損害。非甾體類消炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素皆屬于控制痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物，具有快速消炎、緩解疼痛的作用。但此類藥既不影響尿酸代謝，也不增加尿酸排泄，純屬對癥治療，而非對因治療，治標(biāo)不治本。
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