本病多見于女性，男女之比為1：4-6，以20-40歲者最多見。典型的臨床表現(xiàn)主要包括高代謝癥群、甲狀腺腫大和眼病三個(gè)方面。但少數(shù)老年患者高代謝的表現(xiàn)不明顯，反而表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡等，稱之“淡漠型甲亢”。隨著診斷技術(shù)的提高，近年來輕癥和不典型病例逐漸增多。典型的病例常有如下表現(xiàn)。
高代謝癥群常有怕熱、多汗、皮膚潮濕?；颊叱Ｓ械蜔幔瑖?yán)重病例如發(fā)生甲亢危象時(shí)出現(xiàn)高熱。
心血管系統(tǒng)心慌、氣短，活動(dòng)后明顯，常表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，部分患者可有心律不齊如早搏、房顫等。病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)心衰、心臟擴(kuò)大等。在一項(xiàng)超過2000例的60以上老年甲亢患者的調(diào)查中,28%存在由于甲狀腺高功能導(dǎo)致的房顫。
胃腸蠕動(dòng)增加，食欲亢進(jìn)，大便次數(shù)增加，但由于分解代謝增加，體重反而下降。甲狀腺激素對(duì)肝臟有直接毒性作用，部分患者可有肝臟腫大和轉(zhuǎn)氨酶升高等。
外周血白細(xì)胞總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞比例和絕對(duì)值增加，偶有貧血。
小部分患者可有典型的對(duì)稱性粘液性水腫，多見于小腿脛前下段，也可見于足背、膝部或上肢等。局部皮膚多增厚，粗糙，色素沉著等。
主要表現(xiàn)為肌肉無力，少數(shù)患者可發(fā)生甲亢性肌病。以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發(fā)重癥肌無力。
女性患者常有月經(jīng)稀少，周期延長(zhǎng)，部分患者仍可妊娠、生育。男性主要表現(xiàn)為陽萎，偶有乳房發(fā)育。
常有易激動(dòng)，精神緊張、失眠，部分患者可有焦慮、多疑甚至幻覺等。手顫，腱反射活躍，反射時(shí)間縮短。
多數(shù)患者甲狀腺呈彌漫性腫大，多質(zhì)軟，由于甲狀腺的血流增多，在上下葉的外側(cè)可聞及血管雜音和捫及震顫。
眼征包括以下幾種：
①眼裂增寬（Darymple征）。少瞬和凝視（Steelwag征）；
②眼球內(nèi)聚不良（Mobius征）；
③下視露白（Von Graefe征）；
④眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）
（1）非浸潤(rùn)性突眼又稱良性突眼，多為對(duì)稱性，主要改變?yōu)檠鄄€及眼外部的改變，球后組織改變不大，突眼度小于18mm。
（2）浸潤(rùn)性突眼又稱內(nèi)分泌性突眼或惡性突眼，較少見，病情多較嚴(yán)重，多伴隨甲亢發(fā)生，也可見于甲亢不明顯或無高代謝癥群的患者，主要由于眼外肌和球后組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫所至。
（1）甲狀腺激素測(cè)定：甲亢患者總T3、T4水平增高，但總甲狀腺激素受甲狀腺結(jié)合球蛋白的影響，在考慮到可能有TBG異常的情況下，應(yīng)測(cè)定游離T3（FT3）、FT4。FT3和FT4測(cè)定結(jié)果不受TBG的影響，與總T3、T4相比能更好地反映甲狀腺功能，但FT3和FT4在血液中含量很低，對(duì)測(cè)定質(zhì)控的要求較高。
（2）促甲狀腺素（TSH）測(cè)定：TSH刺激甲狀腺激素的合成，同時(shí)又受甲狀腺激素的反饋調(diào)節(jié)。甲亢時(shí)，TSH受抑制，用敏感方法測(cè)定TSH值低于正常，是診斷甲亢敏感的指標(biāo)。
（3）甲狀腺攝131I率測(cè)定：甲亢時(shí)攝碘率增高，3小時(shí)大于25%，24小時(shí)大于45%，高峰前移，目前已不作為甲亢診斷的常規(guī)指標(biāo)，但對(duì)鑒別甲狀腺毒癥的原因仍有一定意義。
（4）TSH受體抗體（TRAb或TSAb）：TSAb與Graves病患者發(fā)生甲亢有關(guān)，未治的Graves病患者TSAb陽性率大于90% 。測(cè)定TSAb對(duì)甲亢的診斷、治療效果及預(yù)后判斷均有意義。
（5）甲狀腺核素靜態(tài)顯像：主要用于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。
②自主性高功能甲狀腺腺瘤等，只要考慮到Graves病的可能，鑒別診斷并不難。
③與橋本甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎及亞急性甲狀腺炎甲亢期鑒別，各種甲狀腺炎早期階段均可能由于甲狀腺濾泡的破壞而出現(xiàn)血清甲狀腺激素水平升高，并可出現(xiàn)相應(yīng)的高代謝表現(xiàn)，易與Graves病混淆，但甲狀腺炎所致的甲狀腺毒癥表現(xiàn)常常是一過性的，數(shù)周后甲狀腺激素水平多可恢復(fù)正常甚至偏低，如行甲狀腺攝碘率測(cè)定，甲狀腺炎患者常顯示攝碘率很低，與Graves病的攝碘率增高明顯不同，此外，亞急性甲狀腺炎患者還有甲狀腺區(qū)域疼痛、發(fā)熱及血沉增快等表現(xiàn)，也易與Graves病鑒別。老年患者甲亢常不典型，常有消瘦、厭食、表現(xiàn)淡漠、心律失常等，易誤診為惡性腫瘤、心臟病等。
（1）一般治療：治療初期應(yīng)注意休息，保證營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白，富含維生素的食物。
（2）甲亢的治療：目前甲狀腺高功能的治療主要有三種方法，即藥物治療、手術(shù)治療和放射性碘治療。
迄今為止，藥物治療仍是多數(shù)Graves病患者的首選治療方法，目前臨床上常用藥物主要有甲硫咪唑（他巴唑）和丙硫氧嘧啶（PTU）和卡比馬唑等?？ū锐R唑在體內(nèi)逐漸水解游離出甲巰咪唑而發(fā)揮作用，故其療效與不良反應(yīng)與甲巰咪唑相似，上述藥物均可抑制甲狀腺激素的合成，丙基硫氧嘧啶同時(shí)還有抑制T4向T3轉(zhuǎn)化的作用。甲硫咪唑的半衰期約6小時(shí),PTU大約1.5小時(shí),二者均可在甲狀腺內(nèi)聚集，單劑量的甲巰咪唑抗甲狀腺作用可持續(xù)24小時(shí)以上，因此對(duì)于輕中度甲亢患者可每日1次服用。藥物治療的起始劑量分別為甲巰咪唑10mg3/d或PTU100mg3/d，治療4-6周，待甲狀腺功能恢復(fù)正常后，逐漸減少藥物劑量直至維持量，總療程在1年至1.5年。如病情不易控制，可適當(dāng)增加藥物劑量和延長(zhǎng)療程。
治療初期：在抗甲狀腺藥物治療同時(shí)，如無哮喘、慢性阻塞性肺病等禁忌癥，可加用B受體阻滯劑如心得安或氨酰心胺等，以控制心動(dòng)過速等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。既往在抗甲狀腺藥物治療的同時(shí)常加用甲狀腺素制劑，曾有研究表明加用甲狀腺素治療對(duì)甲亢患者有免疫調(diào)節(jié)作用，可降低甲狀腺自身抗體水平，減少甲亢復(fù)發(fā)[9]。但后續(xù)多數(shù)研究不支持這一觀點(diǎn)。在治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下或甲狀腺明顯增大時(shí)可加用左甲狀腺素，主要目的是預(yù)防或糾正甲狀腺功能低下。
a.抗甲狀腺藥物治療的適應(yīng)證：①癥狀較輕、甲狀腺輕至中度腫大的患者。②青少年、兒童或老年患者。③妊娠婦女。④甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適合放射性碘治療者。⑤手術(shù)前準(zhǔn)備。
b.禁忌證：對(duì)抗甲狀腺藥物過敏或外周血白細(xì)胞持續(xù)低于3×109/L者。
c.抗甲狀腺藥物治療的不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少：多在抗甲狀腺藥物治療1-3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，嚴(yán)重者發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥（發(fā)生率<1%），此時(shí)常伴有發(fā)熱和咽痛，是抗甲狀腺藥物治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率較高。因此在抗甲狀腺藥物治療初期應(yīng)每周檢查一次白細(xì)胞數(shù)，如低于正常，應(yīng)嚴(yán)密觀察，白細(xì)胞持續(xù)下降、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于1500/uL時(shí)，可停用抗甲狀腺藥物。如發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥，應(yīng)立即停用抗甲狀腺藥物，積極給予廣譜抗生素及集落刺激因子等搶救治療。
藥疹：多為輕型，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎。一般藥疹可給予抗組織胺藥物，或改用其他抗甲狀腺藥物。出現(xiàn)剝脫性皮炎趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即停藥并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。
其他：部分患者于服用抗甲狀腺藥物后，可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶增高，一般可減少劑量并加用保肝藥物，并在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。嚴(yán)重者可考慮換用其他抗甲狀腺藥物或停用。
PTU的少見副作用包括抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性的血管炎，也有少數(shù)導(dǎo)致肝壞死的報(bào)道。
對(duì)于甲狀腺腫大明顯，壓迫鄰近器官者、甲狀腺較大，抗甲狀腺藥物治療遷延不愈者、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者、胸骨后甲狀腺及不能堅(jiān)持藥物治療者均應(yīng)考慮手術(shù)治療，手術(shù)治療有效率90%以上，但需要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。
手術(shù)治療的并發(fā)癥包括：①局部出血，②喉返神經(jīng)損傷，③甲狀旁腺損傷或切除，④永久性甲狀腺功能減退。
術(shù)前準(zhǔn)備：經(jīng)抗甲狀腺藥物治療病情穩(wěn)定、心率降至80次/分以下，甲狀腺功能正常后加服復(fù)方碘溶液。從每日3次，每次3滴開始，每日每次增加1滴至每次10滴，維持2周即可手術(shù)。部分患者甲狀腺功能不易控制正常，此時(shí)可加用心得安控制心率，每次20-40mg，每日3-4次，配合復(fù)方碘溶液進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。
a.適應(yīng)證：①年齡25歲以上，②對(duì)抗甲狀腺藥物治療無效或因過敏及其他原因不能堅(jiān)持服藥者，③抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)者，④甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)者，⑤甲亢伴突眼者，對(duì)重度活動(dòng)性浸潤(rùn)性突眼，131I治療有可能使突眼加重，可在治療前后加用皮質(zhì)激素預(yù)防。⑥有心、肝、腎疾病，糖尿病等不宜手術(shù)者。既往臨床實(shí)踐中放射性碘治療僅用于成人，但由于其相對(duì)安全性，目前已有學(xué)者將該治療方法的年齡下限降至10歲，適用于那些長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療無效或復(fù)發(fā)的兒童患者。
b.禁忌證：妊娠或哺乳婦女。
c.治療方法：劑量選擇：通常以甲狀腺的重量和對(duì)放射性碘的最高吸收率計(jì)算，一般根據(jù)下列公式：131I劑量MBQ（uCi）。2.6-3.7MBq（70-100uCi）X甲狀腺重量（g）/甲狀腺最高吸I131率。
治療前后注意事項(xiàng)：根據(jù)以上公式計(jì)算劑量絕對(duì)不能機(jī)械地運(yùn)用，必須根據(jù)病情輕重，以往治療情況，年齡，131I在甲狀腺的有效半衰期長(zhǎng)短，甲狀腺有無結(jié)節(jié)等全面考慮。服131I前2-4周宜避免用碘劑及其它含碘食物或藥物。131I治療前病情嚴(yán)重，心率超過120次/分，血清T3，T4明顯升高者，宜先用抗甲狀腺藥物或心得安等治療，待癥狀有所減輕，方可用放射性131I治療。PTU具有抗輻射作用，可降低131I治療的成功率，因此，在131I治療前多選用他巴唑。一般抗甲狀腺藥物可在服131I前1周停藥，然后作吸131I率測(cè)定，接著就采用131I治療，因131I治療療效較慢，如服131I前曾用抗甲狀腺藥物治療患者，為急于控制病情，在服131I后早期（1-2周）可再恢復(fù)抗甲狀腺藥物治療。
d.療效和并發(fā)癥：放射性碘治療的療效較為確切，有效率在90%以上，療效多在服131I后3-4周出現(xiàn)，約于3-4個(gè)月多數(shù)病人可達(dá)正常甲狀腺功能水平。個(gè)別患者療效差，大約1/3的患者需行第二次治療。
放射性碘治療的近期并發(fā)癥較輕，頸部脹感不適，一過性甲亢癥狀。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是甲狀腺功能低下，隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)其發(fā)生率逐漸增加，第一年甲減發(fā)生率約5%-10%，以后逐年增加，10年以上甲減發(fā)生率在50%以上。選擇131I治療主要是權(quán)衡甲亢與甲減的利弊關(guān)系。甲減發(fā)生后可用甲狀腺激素替代治療，患者可正常生活、工作，育齡婦女可以妊娠和分娩。
主要誘因：精神刺激，感染，手術(shù)前準(zhǔn)備不充分等。
臨床表現(xiàn)：早期時(shí)患者原有癥狀加劇，伴中等發(fā)熱，體重銳減，惡心，嘔吐，以后發(fā)熱可達(dá)40℃或更高，心動(dòng)過速可在140次/分以上，大汗，腹痛、腹瀉等，甚至出現(xiàn)譫望、昏迷。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲亢危象的死亡率在20%以上。
（1）迅速減少甲狀腺激素釋放和合成：
a.大劑量抗甲狀腺藥物。首選丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或胃管內(nèi)注入，繼之200mg，每8小時(shí)一次。
b.無機(jī)碘溶液。在抗甲狀腺藥物治療后1小時(shí)，靜脈或口服大劑量碘溶液可阻斷甲狀腺激素的釋放。
（2）迅速阻滯兒茶酚胺釋放：無心衰情況下，用心得安20-80mg，每6小時(shí)口服一次或靜脈滴注0.5-1mg，老年患者宜注意心臟功能，伴哮喘者禁用。
（3）腎上腺皮質(zhì)激素：氫化考地松200-500mg/d靜滴或靜注地塞米松2mg，每6小時(shí)一次，隨病情好轉(zhuǎn)劑量可逐漸減少。
（4）去除誘因抗感染等。
（5）其它對(duì)癥支持治療：如物理降溫，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠液體（3000－6000ml/天）等。
| 內(nèi)分泌系統(tǒng)（endocrine system）是機(jī)體的重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，它與神經(jīng)系統(tǒng)相輔相成，共同調(diào)節(jié)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育和各種代謝，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并影響行為和控制生殖等。 |
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