記者丨Daisy
撰文丨住院小醫(yī)
來源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
本周，上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科李鳴副主任醫(yī)師接受醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道專訪，講講你們關(guān)心的關(guān)于甲狀腺疾病的相關(guān)問題。
【受訪專家】
“甲狀腺結(jié)節(jié)會癌變嗎？癌變后該怎么治療？”
“左甲狀腺素鈉片吃多了有什么副作用呢？”
“碘 131 治療誘發(fā)甲亢危象我該怎么處理？”
“Graves和橋本甲亢的鑒別診斷需要注意哪些？”
“孕婦是否患甲狀腺疾病，該怎么診斷和治療呢？”
“亞急性甲狀腺炎的典型特點是什么？為什么很多醫(yī)生容易誤診并耽誤病情？需要檢查哪些項目來確診？”
... ...
不啰嗦，直接看視頻吧~
（共有3個視頻，全部看完共需要花費14分鐘左右）
懶得看視頻的，也有加長文字版供你參考。
一個周六加班狗的請求，
就是請你看完轉(zhuǎn)發(fā)！
第一部分：甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌問題拾遺
1
在您看來，甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌發(fā)病率增長快速的真正原因是什么？（詳見視頻00：09 - 2 : 29）
“結(jié)節(jié)發(fā)病機制尚不明確，我認(rèn)為最主要的是醫(yī)療條件改善，居民體檢越來越頻繁，且超聲儀器精度提高，甚至1mm的結(jié)節(jié)都能發(fā)現(xiàn)。我們從體檢和復(fù)診的患者統(tǒng)計來推測，人群中至少有1/4的人患有甲狀腺結(jié)節(jié)?！?/span>
2
良性甲狀腺結(jié)節(jié)會變?yōu)榧谞钕侔﹩幔颗R床上如何鑒別是否是惡性結(jié)節(jié)？（詳見視頻 2:31 – 4:15）
“根據(jù)我們的統(tǒng)計，95%左右的患者結(jié)節(jié)屬于良性。不會癌變?！?/span>
“鑒別良惡性的臨床手段，做病理學(xué)診斷最準(zhǔn)確?！?/span>
“1、男性的惡性風(fēng)險大于女性；2、年齡越小的或者70歲以上老年人發(fā)生結(jié)節(jié)的風(fēng)險大于中年人；3、發(fā)生在甲狀腺峽部的結(jié)節(jié)；4、邊界不清晰的，形態(tài)不規(guī)則的超聲影像也要考慮惡性的可能性較大?！?/span>
3
甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪周期？（詳見視頻 4:16-5:02）
“良性小結(jié)節(jié)（3cm以下）我們建議6個月~1年超聲檢查一次，良性大結(jié)節(jié)（3~4cm或以上）我們建議密切隨訪，3~6個月復(fù)查一次?！?/span>
“超聲顯示患者結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，傾向于惡性的結(jié)節(jié)，建議密切監(jiān)測，3個月復(fù)查一次?！?/span>
“如果穿刺確診為惡性，直接手術(shù)?！?/span>
4
甲狀腺癌可以用超聲射頻消融治療嗎？甲狀腺癌術(shù)后一定要做同位素清灶治療嗎？（視頻 5:03 - 5:57）
“確認(rèn)甲狀腺癌是原位癌的話可以做射頻消融。但一般我們建議手術(shù)治療?！?/span>
“術(shù)后有轉(zhuǎn)移，比如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要做碘131治療。至于如何治療，碘131用多少量，需要與核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生溝通。”
5
依您的豐富臨床經(jīng)驗來看，甲狀腺癌患者術(shù)后補充甲狀腺激素可能的并發(fā)癥有哪些，如何避免或減輕？（視頻 5:58 - 結(jié)束）
'甲狀腺素片可以預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)。一般來說甲狀腺素片治療沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，除非是吃過量，又沒有定期隨訪，患者有甲亢現(xiàn)象。”
第二部分：亞臨床甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎、妊娠甲狀腺疾病相關(guān)問題拾遺
1
亞臨床甲狀腺功能減退（SH）是否應(yīng)該進行治療？何時開始進行治療？是否需要替代治療？（詳見視頻0:10 - 1:04）
“根據(jù)促甲狀腺素來做治療判斷，如果再10mul以內(nèi)，我們一般不進行干預(yù)治療。如果患者沒有任何甲減癥狀，比如說畏寒、乏力、浮腫等，一般不建議干預(yù)治療?！?/span>
“如果促甲狀腺素超過10mul，可以開始甲狀腺激素替代治療。”
2
關(guān)于Graves和橋本甲亢的鑒別診斷，您是否有可以傳授給大家的獨門秘籍？在治療用藥上有哪些區(qū)別？（詳見視頻 1:05 - 2:20）
“
兩者的鑒別主要根據(jù)3個甲狀腺激素自身抗體（TRAb, TPOAb, TGAb）的檢測。診斷Graves病主要依據(jù)促甲狀腺素抗體，而診斷橋本甲狀腺炎的主要是根據(jù)甲狀腺球蛋白抗體和過氧化物酶抗體。很多橋本患者最終會發(fā)生甲減?！?/div>
【擴展閱讀】
Graves患者血清中TRAb水平高于橋本甲狀腺炎患者；
橋本甲狀腺炎患者血清中TPOAb和TGAb水平高于Graves病患者。
3
橋本甲狀腺炎需要積極治療嗎？隨訪甲狀腺功能的周期？（詳見視頻 2：21 - 3:：20）
“橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，這個疾病發(fā)展過程很緩慢，
有的患者可能在很長一段時間內(nèi)都不會有甲狀腺功能的變化，所以不需要特別治療和用藥。有些患者會出現(xiàn)甲減?！?/div>
“目前針對橋本病，沒有特別有效的藥物，
建議每年去醫(yī)院檢查一次?！?/div>
4
妊娠期亞臨床甲減，左甲狀腺素要不要用？（詳見視頻 3 : 21 - 3 : 58）
“根據(jù)指南來說，主要觀察2個指標(biāo)：促甲狀腺素和過氧化物酶抗體。如果過氧化物酶抗體陽性和促甲狀腺素高于2.5mIU/L，建議用促甲狀腺素片的替代治療，有利于正常懷孕和保證胎兒的安全。”
【擴展閱讀】
妊娠合并甲減的癥狀，最常見的有怕冷、疲乏、軟弱、無力、嗜睡、神情淡漠、情緒抑郁、反應(yīng)緩慢，還可出現(xiàn)脫發(fā)、皮膚干燥、出汗少，雖食欲差但體重仍有增加。肌肉強直疼痛，可能出現(xiàn)手指和手有疼痛與燒灼感，或麻刺樣異常感覺，心搏緩慢而弱，心音降低，少數(shù)有心悸、氣促，聲音低沉或嘶啞，深腱反射遲緩期延長。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。也有少數(shù)患者無明顯的臨床癥狀。
建議對所有妊娠婦女常規(guī)篩查甲狀腺功能，妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：TSH>2.5mIU/L（或妊娠期特異的參考范圍），且FT4下降；或TSH≥10mIU/L，無論FT4水平如何。妊娠期亞臨床甲減是指孕婦血清TSH水平高于妊娠期特異的參考值上限，小于10mIU/L，而FT4水平在妊娠期特異的參考值范圍內(nèi)。
推薦口服左甲狀腺素片（L-T4）。強烈建議不使用其他甲狀腺制劑如三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）或干甲狀腺片。對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。
所有的妊娠期臨床甲減患者，一經(jīng)診斷，立即治療。
第三部分：亞急性甲狀腺炎與甲亢拾遺
1
亞急性甲狀腺炎的典型特點是什么？為什么很多醫(yī)生容易誤診并耽誤病情？行醫(yī)過程中需要檢查哪些項目來確診？
“亞急性甲狀腺炎有幾個特點：患者頸部疼痛，伴有低燒，乏力；另外血沉等炎癥指標(biāo)升高；有甲亢的表現(xiàn)，但是吸碘率降低?！?/div>
【擴展閱讀】
亞急性甲狀腺炎多見于中年婦女。發(fā)病有季節(jié)性，如夏季是其發(fā)病的高峰。起病時患者常有上呼吸道感染。患者如果有發(fā)熱，短期內(nèi)甲狀腺腫大伴單個或多個結(jié)節(jié)，觸之堅硬而顯著壓痛，臨床上可初步擬診為本病。
亞急性甲狀腺炎需要與甲狀腺結(jié)節(jié)的急性出血、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的急性發(fā)病寂靜型或無痛性甲狀腺炎及急性化膿性甲狀腺炎相鑒別。
亞急性甲狀腺炎應(yīng)抽血查血沉、血常規(guī)、血清總T3、總T4、游離T3、游離T4、TSH、甲狀腺球蛋白抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO），行甲狀腺B超、甲狀腺攝碘率檢查和甲狀腺核素掃描。
2
亞急性甲狀腺炎為什么要用糖皮質(zhì)激素？使用周期多久？（詳見視頻 ）
“糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥，能很快改善亞急性甲狀腺炎的癥狀。”
“這是個自限性的病，激素可以加快炎癥愈合，但如果疼痛不嚴(yán)重，可以不必用藥。一般來說，糖皮質(zhì)激素給患者用到疼痛消失，癥狀緩解，就可以減藥或者停藥了。”
3
為什么目前推崇甲亢的同位素治療？初診甲亢可以直接推薦同位素治療嗎？（詳見視頻2：35 - 4 : 15）
“歐美國家從經(jīng)濟角度來看，推崇同位素治療，但易發(fā)生永久性甲減，即便如此，隨訪頻率低于甲亢。國內(nèi)患者難以接受治療后還遺留永久性甲減這個問題，所以更接受藥物治療。但是藥物治療周期較長，且隨訪產(chǎn)生的費用較高。”
“剛發(fā)現(xiàn)的甲亢，可以馬上用同位素治療?！?/span>
4
為什么碘131治療甲亢會誘發(fā)甲亢危象？（詳見視頻4 : 16 – 5 : 09）
“這跟同位素治療的原理有關(guān)?！?/div>
“建議及時隨訪，并輔助使用β受體阻滯劑類藥物?！?/span>
延伸閱讀：
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