第325條
少陰病,下利,脈微澀,嘔而汗出,必數(shù)更衣,反少者,當(dāng)溫其上,灸之。
脈微為亡陽,澀為亡血。下利嘔而汗出,亡陽亡血也。津液不足,里有虛寒,必數(shù)更衣;反少者,溫其上,以助其陽也,灸之以消其陰。
【注】
脈微,陽虛也。澀,血少也。必數(shù)更衣者,下利勤也。反少者,欲下而反少也。即今之陽虛血少,里急后重,下利病也。嘔而汗出者,陰盛于內(nèi),上逆而作嘔也。陽虛失護(hù),故汗出也,當(dāng)溫其上,宜灸之。
【集注】
程應(yīng)旄曰:少陰病下利,陽微可知,乃其脈微而且澀,則不但陽微而陰且竭矣。陽微故陰邪逆上而嘔,陰竭故汗出而勤,努責(zé)一法之中,既欲助陽兼欲護(hù)陰,則四逆、附子輩,俱難用矣。惟灸頂上百會穴以溫之,既可代姜、附輩之助陽而行上,更可避姜、附輩之辛竄而燥下,故下利可止,究于陰血無傷。可見病在少陰,不可以難用溫者,遂棄夫溫也。
汪琥曰:按此條論仲景不言當(dāng)灸何穴。脈經(jīng)云:灸厥陰俞。常器之曰:灸太沖。皆誤。郭壅曰:灸太溪雖系少陰經(jīng)穴,亦誤。仲景曰:宜溫其上。方有執(zhí)曰:上,謂頂,百會穴是也。『圖經(jīng)』云:一名三陽五會,在前頂后一寸五分,頂中央,原治小兒脫肛久不差,可灸七壯。此條亦灸之者,升舉其陽以調(diào)夫陰也。
脈微而澀,嘔而汗出,陽已亡矣。大便數(shù)少而不下利,是下焦之陽尚存,急灸百會以溫其上,則陽猶可復(fù)也。
脾陷則為利,利亡血中溫氣,是以脈澀。胃逆則為嘔,陽氣升泄,是以汗出。陽氣愈升,反則下愈寒而利愈多,必數(shù)更衣,乃利少者,是脾陽續(xù)復(fù)而胃陽欲脫也。當(dāng)溫其上,灸之以回胃陽也。
少陰病,下利,脈微濇,嘔而汗出,必數(shù)更衣,反少者,當(dāng)溫其下,灸之。
「少陰病,下利,脈微濇」,此為水分太多,血之熱度,受寒水壓迫而益見低弱,此本四逆湯證。若嘔而汗出,肺胃氣疏于上,而小腸、大腸之積垢,必將以上部開泄而脫然下墜,故知必數(shù)更衣。蓋一嘔即汗出,汗一泄則更衣一次,汗再出則更衣二次,故云:「必數(shù)更衣。」反少者,則為浮陽在上,吸引大腸水液而不得泄。然則「當(dāng)溫其上」之「上」字,當(dāng)為「下」字之誤,所灸必在足少陰太谿、三陰交諸穴。蓋溫下以收散亡之陽氣,兼以溫在里之虛寒。否則嘔而汗出,方苦浮陽在上,而又溫其上以張其焰,稍知醫(yī)理者,尚不肯為,奈何誣仲師乎。
這一條論述少陰虛寒下利,陽虛氣陷的證治。
少陰病,下利,脈見微澀,微是陽氣虛,澀是津液虧。嘔而汗出,屬于陰邪上逆。汗出,也是陽虛的意思。必數(shù)更衣,更衣代表大便,就是頻頻下利。大便的次數(shù)很多,但是反少者,這是陽虛下利,陽氣不能夠升騰,寒邪偏盛而下利;瀉的時間長了,就無物可瀉,所以大便反倒少了。當(dāng)溫其上,灸之,溫其上就是要溫腎和胃。根據(jù)注家的意見,當(dāng)用附子湯,附子湯既有附子以補(bǔ)腎陽,又有人參補(bǔ)脾胃之氣,脾腎雙補(bǔ)。另外,當(dāng)灸之,因為陽氣下陷了,要灸百會穴,使陽氣升上來,不讓它下陷。這樣下利就可以止住了。因此,對于本證的治療一方面要吃附子湯以脾腎雙補(bǔ),另一方面要灸百會,或者灸關(guān)元,以祛寒邪。
這一段相當(dāng)?shù)暮?,這個你們看前頭那個「少陰病,下利,脈微者,與白通湯」,這一段叫我看就是從那兒來的。脈微在仲景的書里提了多少回了,脈微者為亡陽啊,亡陽就是亡津液、沒有津液,微者津液虛,血液虛則澀,澀說明津液、血液俱不足。那么少陰病下利有這種脈,你不能發(fā)汗,白通湯你們還記得吧?「少陰病,下利,脈微者,與白通湯」,一給發(fā)汗馬上就是一個巨變。
一些書上解釋的我很不同意,說是藥無所誤,因為大寒致病,咱們給用熱藥,病反發(fā)生格拒了,怎么辦呢?得加點涼藥,熱藥涼用它就好了,所以用白通湯加豬膽汁,說的是很在行、很像。我一開始研究《傷寒論》時,我也信這個講法,可是后來我越看越不對,明明是錯的。因為前頭有「少陰病,脈微者,不可發(fā)汗,亡陽故也」,那頭一段「少陰病,下利,白通湯主之」,那是非??隙ǖ?,吃白通湯就好了,白通湯是個發(fā)汗藥,以大蔥為君,白通啊,通什么呀,就是通津液以自汗嘛??墒堑诙嗡岢鰜怼干訇幉。吕?,脈微者,與白通湯」之后,下利不止、干嘔、煩躁等等,脈也沒有了,那還是藥無所誤嗎?那純粹是誤藥了,「脈微者,不可發(fā)汗」呀。
這一段就是從這上面來的,怎么知道呢?它怕你不明白,不但微還擱個澀,說明就是津液、血液不足,為什么不足?你看前面就知道了,一方面下利,一方面嘔而汗出,津液喪失于上、于下、于外邊,有虛脫之象,所以脈應(yīng)指既微而又澀。不過這樣的情形,你放心,它不會泄下無度的。必數(shù)更衣,反少者,一會跑廁所,過一會跑又跑廁所,津液虛的不得了,可是呢沒有多少東西,津液有枯竭之象。脈微澀,津液不足,血液也不足,沒有什么可泄的,所以必數(shù)更衣,反少者,所下的東西是有限的。
當(dāng)溫其上,灸之,這個當(dāng)溫其上注家鬧得可熱鬧了,沒個準(zhǔn)確,當(dāng)溫其上,注家們說了,其上是哪個穴???有的說百會,腦袋頂,應(yīng)該灸這個地方,這個是瞎說八道,它這個是下利呀,我們回頭想想前頭講的,下利有兩種,一種應(yīng)該在中焦,前頭不有個利不止,用理中,理中者,理中焦,不行,吃了更劇,所以此利在下焦,那么與禹余糧湯,再不行可以利小便,所以一利小便或者用收澀固腸的藥都是治下焦。那它這個告訴你了,應(yīng)該治上,當(dāng)溫其上,治什么?治胃,它胃虛嘛。
這個津液虛衰值得咱們討論呢,這個津液虛衰也有兩個不同的情況,第一個像我們前頭講那個「口燥咽干,急下之」,那個津液虛,是由于熱,那你非得想法子,要如果實就得攻,攻下以存津;如果不實只有熱,我們用白虎湯加人參那個方法,清熱,也救津液嘛。那么這一個是由于胃太虛衰了,它不能生津化液,而且一切癥候都是虛的象征,上吐下利而汗出,這是虛脫的象征,所以你非治胃不可,胃氣存在,則津液自恢復(fù)。
所以我們后頭講霍亂的時候你就知道了,有很多它津液虛竭了,是由于胃的衰敗,你非的亢進(jìn)胃氣不可,這個時候一點滋陰藥也用不得,一用滋陰藥就壞其胃,非糟糕不可,這個咱們?nèi)菀追高@個毛病呀,像臟腑辨證,說這個虛,那個虛,說陰虛生內(nèi)熱,那地黃、麥冬上來就要命,這個是不行的。這是是當(dāng)溫其上,溫胃,應(yīng)該用四逆湯,后世就認(rèn)為津液虛呀,這個干姜、附子不能用,這是錯誤的。《醫(yī)宗金監(jiān)》那些太醫(yī)院的老爺們都這么說,這個東西誤人不輕呀,這個津液衰就是因為胃不能消谷,你不消谷哪來的津液呢?你恢復(fù)了一層胃氣,就恢復(fù)了一層津液,這個地方書里頭多的很啊,這個就是讓你溫胃,用四逆湯。
灸之,教我看也不是灸百會,準(zhǔn)是灸三里,溫胃嘛,所以仲景的書,我上次提到過一回,凡是穴位都不提,為什么?咱們想張仲景這個當(dāng)時啊針灸器普遍,一說大家都明白,那是不成問題的事,可是到后世這都成問題了。中醫(yī)在魏晉南北朝時候很亂,是有些退步啊,所以大家對這個穴位胡揣。
這一段很好,同時也說明前頭白通湯的問題,少陰病,下利,如果脈微啊只能溫上,你不能再發(fā)汗了,所以再用白通湯是錯的。所以后來加豬膽汁一定加通脈四逆湯,也絕不會加到白通湯,所以這個書錯誤是有的,這二千年來呢,大家傳抄,加上后人往里頭亂填,所以咱們上次講的白通湯就是講這個問題了,這個問題值得討論。所以咱們讀這個書呀不要死看它這一句話,就是這個意思,那么一些注家還有這個毛病,要圓原文之說,這是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>
患少陰病下利,脈微而澀,微主陽虛,澀主血少,是下利導(dǎo)致氣血陰陽兩虛。又出現(xiàn)嘔吐汗出,是濁陰上逆、外泄之像。清陽不升,濁陰不降,病人必然頻頻排便,但因氣血兩虛導(dǎo)致無物可下,故反而便量很少。治療應(yīng)溫補(bǔ)胃陽,上下是指胃腸言,“上”指胃,可以選擇溫灸關(guān)元、中脘、足三里等穴位。
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版權(quán)說明:本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》,作者/劉渡舟;《胡希恕講傷寒論》,講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識,版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有,如存在不當(dāng)使用的情況,請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容,轉(zhuǎn)載請說明出處。
第319條:少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。
第320條:少陰病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承氣湯。
第321條:少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯。
第322條:少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。
第323條:少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。
第324條:少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復(fù)不能吐。始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當(dāng)吐之。若膈上有寒飲,干嘔者,不可吐也,當(dāng)溫之,宜四逆湯。
第325條:少陰病,下利,脈微澀,嘔而汗出,必數(shù)更衣,反少者,當(dāng)溫其上,灸之。
復(fù)制可見
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