【專家介紹】
沈宏，四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科教授，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)女性泌尿?qū)W組副組長(zhǎng)，2011年尿控學(xué)組及2015首屆女性泌尿?qū)W組最高獎(jiǎng)——“大禹獎(jiǎng)”與“女媧獎(jiǎng)”獲得者。
從事泌尿外科臨床工作近30年，近10余年專注于婦科泌尿與神經(jīng)泌尿的工作，并致力于婦科泌尿領(lǐng)域工作的深入及亞?？漆t(yī)師的培訓(xùn)，大力推廣神經(jīng)源膀胱的系統(tǒng)化治療方案，特別在治療各類男女尿失禁、女性盆腔臟器脫垂及安全膀胱建立方面具豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，是尿控多種相關(guān)疾病診治指南的制定者。
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多年的臨床實(shí)踐表明，經(jīng)陰盆底重建手術(shù)（TVM）可以解決絕大部分的盆底脫垂問題，但TVM的實(shí)際接受程度及范圍并不樂觀，這其中絕不是網(wǎng)片費(fèi)用的因素，醫(yī)生對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的恐懼心理也許才是關(guān)鍵。如果能更好的了解TVM并發(fā)癥，從而達(dá)到預(yù)防的目的，相信TVM會(huì)受到更多醫(yī)師的喜歡。本期《每周一課》由四川大學(xué)華西醫(yī)院婦科泌尿的沈宏教授為您講授TVM并發(fā)癥的預(yù)防及處置策略。
一、術(shù)中并發(fā)癥
（一）術(shù)中出血
1.原因：出血量因人而異，與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)有一定關(guān)系，陰道壁切口出血多見，但大血管出血少見，幾乎沒有需要輸血的患者。
2.術(shù)中出血的處理：常見的陰道壁切口的出血不需要處理;陰道壁深處的出血由切口內(nèi)壓迫止血不能達(dá)到止血效果，應(yīng)該從陰道壁外壓迫止血。最好的辦法是盡快完成網(wǎng)片放置，結(jié)束手術(shù)。
3.出血的預(yù)防：做好“三白”，無憂出血。
（1）陰道壁的注水分離技術(shù)—“注水變胖不變白”：陰道壁與膀胱壁間的疏松組織間隙是網(wǎng)片的正確放置位置，將水正確注入此間隙的標(biāo)識(shí)是陰道壁“變胖不變白”，即整個(gè)陰道壁變大，但陰道壁顏色不變，不會(huì)有橘皮樣改變。
（2）陰道壁的切開技術(shù)—“切開喜見荔枝白”：陰道壁的厚度因人而異，但層次是一樣的，術(shù)中切開陰道壁的深度必須是全層陰道壁，與深淺無關(guān)。由于陰道膀胱間隙水囊的存在，當(dāng)切至水囊表面時(shí)可見“荔枝白”現(xiàn)象，此刻預(yù)示陰道壁全層已被切開。
（3）保留陰道壁血管層—“保留血供陰道白”。在用鼠齒鉗牽拉陰道壁時(shí)，可以透過水囊看見陰道壁的白色致密筋膜（外膜），透過“陰道白”可看見筋膜下方的眾多陰道壁血管，只要在“陰道白”表面“尋找”空間（水已將空間分開，故無需再做無效分離），就可以避免出血。
（二）膀胱損傷
1.原因：1）分離損傷：解剖不清，未在水分離空間進(jìn)入操作，勉強(qiáng)分離。2）穿刺損傷：由于閉孔內(nèi)側(cè)角分離不到位，手指引導(dǎo)穿刺失誤。
2.診斷：術(shù)中出現(xiàn)尿液忽然流出、手指觸及尿管球囊、尿管引出血尿、淺支穿刺孔（管）)有明顯液體流出時(shí)需警惕可能出現(xiàn)膀胱損傷，膀胱灌注或膀胱鏡檢進(jìn)一步確診。
3.處理：分離裂口四周組織，使膀胱縫合無張力;注入速尿，判斷輸尿管開口的位置;全層（多層）縫合膀胱壁，注意避讓輸尿管;主張重新穿刺，不影響網(wǎng)片放置;膀胱鏡檢確認(rèn)輸尿管口噴尿正常;保留尿管7-10天。
（三）輸尿管損傷
1.原因：輸尿管損傷少見，但如果是再次手術(shù)、子宮切除的患者因?yàn)檎尺B、解剖異?？赡軙?huì)發(fā)生;陰道前壁較短預(yù)示操作空間近膀胱三角區(qū)，容易發(fā)生，應(yīng)主動(dòng)放棄淺支置入。
2.診治：術(shù)野區(qū)間斷流出液體應(yīng)懷疑輸尿管損傷，但需與腹膜破口、注入水囊破裂鑒別。有時(shí)需靠膀胱鏡檢查膀胱的完整、輸尿管噴尿來助診。如果損傷到輸尿管，再植是最恰當(dāng)?shù)倪x擇。
3.預(yù)防：依靠水分離技術(shù)在正確的層次空間進(jìn)行操作;前壁較短者，放棄淺支的植入可避免損傷。
（四）直腸損傷
1.原因：按照正常的穿刺途徑，直腸損傷少有發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后一定要做肛檢。
2.處理：全層縫合、包埋，尋求肛腸外科醫(yī)師幫助，直腸注水檢查縫合密閉性，放棄后壁網(wǎng)片（全部或部分）置入。
一、 術(shù)后并發(fā)癥：TVM術(shù)后并發(fā)癥分手術(shù)自身因素、與網(wǎng)片相關(guān)因素
（一）手術(shù)自身因素：與常規(guī)手術(shù)相同
1.感染、疼痛：術(shù)后尿路感染可能時(shí)有發(fā)生;傷口感染不常見。反復(fù)發(fā)生的UTI應(yīng)鏡檢排除膀胱內(nèi)異物。疼痛包括正常傷口疼痛和下肢疼痛，比較常見，疼痛與穿刺方式有關(guān)，比如后路穿刺臀部疼痛會(huì)較明顯，疼痛一般持續(xù)1-2周。
2.深部感染：少見盆腔膿腫和網(wǎng)片引起的感染。發(fā)生盆腔膿腫時(shí)，應(yīng)予經(jīng)陰道超聲或經(jīng)皮CT引導(dǎo)進(jìn)行引流，并予抗生素治療。網(wǎng)片引起者需將網(wǎng)片全部或部分取出。
3.排尿功能障礙：主要為隱匿性尿失禁再現(xiàn)，術(shù)前知情同意書明確告知。
4.新發(fā)尿急癥狀：首先確認(rèn)沒有尿潴留的發(fā)生，長(zhǎng)期尿急癥狀要排除膀胱內(nèi)異物。
（二）與網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥：包括陰道暴露;膀胱內(nèi)、直腸暴露;下肢/臀部不適、疼痛
1.陰道網(wǎng)片暴露：這是大家熟知的TVM最常見并發(fā)癥，在IUGA/ICS發(fā)布的TVM并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語及分類中有這樣的描述： The generic term of “erosion” （medically defined as the “state of being worn away, as by friction or pressure ）, doesn’t necessarily suit the clinical scenarios encountered. Its use has been abandoned。說明網(wǎng)片陰道暴露不是侵蝕的原因，而是陰道壁未良好愈合所致，所以預(yù)防陰道網(wǎng)片暴露的關(guān)鍵是保證陰道壁的愈合能力。陰道壁與頭皮一樣是血供豐富的組織，只要能在術(shù)中做好保護(hù)陰道壁血供的保護(hù)，做到網(wǎng)片“零暴露”不是不可能。十分幸運(yùn)，在華西醫(yī)院婦科泌尿，到目前為止做到了這一點(diǎn)，其關(guān)鍵技術(shù)就是本文前面提到的“三白”。
陰道網(wǎng)片暴露最常見的癥狀包括：陰道持續(xù)有異味的分泌物、陰道出血、同房時(shí)伴侶刺痛。網(wǎng)片局部暴露的處理很簡(jiǎn)單，如無性生活、無癥狀，可以保守治療;除微小暴露使用雌激素外（激素霜難起效），手術(shù)局部切除網(wǎng)片是徹底有效的方法。
2.膀胱內(nèi)網(wǎng)片暴露：這應(yīng)該是大家最不愿發(fā)生、最難處理也是比較常見的并發(fā)癥。根據(jù)尿道中段懸吊術(shù)20多年的臨床運(yùn)用未見吊帶侵蝕尿道的報(bào)道推斷，網(wǎng)片膀胱暴露是術(shù)中膀胱損傷后的結(jié)果，常見的狀況應(yīng)該是術(shù)中穿刺即進(jìn)入了膀胱。如果術(shù)后長(zhǎng)期尿路刺激癥狀就要懷疑膀胱內(nèi)網(wǎng)片的可能。B超發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)強(qiáng)回聲即可診斷。治療措施包括經(jīng)膀胱、經(jīng)陰道網(wǎng)片徹底取出;或膀胱鏡下用激光毀壞膀胱內(nèi)大部網(wǎng)片，但有復(fù)發(fā)可能。
3.直腸內(nèi)網(wǎng)片暴露：原因與膀胱內(nèi)網(wǎng)片暴露一致，可以無癥狀。由于多數(shù)未做直腸檢查，可能低估，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿刺進(jìn)入直腸，應(yīng)當(dāng)放棄后路網(wǎng)片置入。危險(xiǎn)因素：既往手術(shù)、直腸病變。
4.下肢/臀部不適：這應(yīng)該是目前TVM讓大家最為煩惱的并發(fā)癥。根據(jù)穿刺途徑，直接損傷神經(jīng)的可能性小，個(gè)人認(rèn)為是對(duì)運(yùn)動(dòng)肌肉牽拉的結(jié)果，因?yàn)樾g(shù)后較長(zhǎng)期的下肢/臀部疼痛可以通過切斷后路網(wǎng)片支帶達(dá)到緩解的效果。值得期盼的事是隨著網(wǎng)片固定技術(shù)的改變，穿刺的方法將被放棄，也許此種并發(fā)癥將得到徹底的解決。
總結(jié)：對(duì)于盆腔臟器脫垂患者，TVM治療是值得選擇的重要治療方式，對(duì)于TVM可能出現(xiàn)的外科并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)把重點(diǎn)放在預(yù)防上，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可最大限度地降低并發(fā)癥。經(jīng)過十余年TVM臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，目前可以感覺到TVM帶來的好處越來越明顯，即使出現(xiàn)某些并發(fā)癥，也可得到良好處理。
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