第10章 淋巴系統(tǒng)
第1節(jié) 概述
淋巴系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴組織及淋巴器官組成。淋巴管道內流動著淋巴。
淋巴組織布于消化器官和呼吸道等的黏膜內。淋巴器官包括淋巴結、脾、胸腺和扁桃體等。
當血液流經(jīng)毛細血管動脈端時，部分液體物質經(jīng)毛細血管壁滲到組織間隙，形成組織液。組織液與細胞進行物質交換后，大部分經(jīng)毛細血管靜脈端重新吸收人血液，小部分含水分及大分子物質的組織液則進入毛細淋巴管成為淋巴。淋巴沿各級淋巴管向心流動，并經(jīng)諸多淋巴結的過濾，最后匯人靜脈。因此可將淋巴系統(tǒng)視作心血管系統(tǒng)的輔助系統(tǒng)，協(xié)助靜脈引流組織液。如果淋巴回流受阻，大量含蛋白質的組織液不能及時吸收，可導致淋巴水腫。此外，淋巴器官和淋巴組織具有產生淋巴細胞，過濾淋巴和進行免疫應答的功能。
第2節(jié) 淋巴管道
淋巴管道分為毛細淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴導管。
一、毛細淋巴管
毛細淋巴管（lymphatic capillary）：是淋巴管道的起始段，位于組織間隙內，以膨大的盲端起始，彼此吻合成網(wǎng)。管壁非常薄, 僅由單層內皮細胞構成。沒有基膜和周細胞, 相鄰的內皮細胞之間的連接間隙較大，因此毛細淋巴管比毛細血管通透性大，蛋白質、異物和細菌等大分子物質容易進入毛細淋巴管。
二、淋巴管
淋巴管（lymphatic vessels）：由毛細淋巴管匯集而成，在全身各處分布廣泛，根據(jù)走行位置可分為淺淋巴管和深淋巴管。
1、淺淋巴管（superficial lymphatic vessels）：行于皮下淺筋膜內，多與淺靜脈伴行。
2、深淋巴管（deep lymphatic vessels）：行于深筋膜深面，常與深部的血管神經(jīng)束伴行。淺深淋巴管之間有豐富的吻合。淋巴管內含有眾多的瓣膜，可防止淋巴逆流。
三、淋巴干
淋巴管在向心回流途中逐漸匯合形成較粗大的淋巴干（lymphatic trunk）。
全身共有9條淋巴干、它們是左、右頸干（jugular trunk），左、右鎖骨下干（subclavian trunk） ，左、右支氣管縱隔干（bronchomediastinal trunk） ，左、右腰干（lumbar trunk） 和單個的腸干（intestinal trunk） 。
四、淋巴導管
全身9條淋巴干最終分別匯合成兩條淋巴導管：即胸導管和右淋巴導管。
（一）胸導管（thoracic duct）：是全身最粗大的淋巴管道，長約30~40cm。
行程：胸導管起始于第1腰椎前方的乳糜池cisterna chyli，乳糜池由左、右腰干和腸干匯合而成。胸導管自乳糜池上行，經(jīng)膈的主動脈裂孔入胸腔，沿脊柱前方、胸主動脈與奇靜脈之間上行，至第五胸椎高度逐漸偏向左側，沿脊柱左側緣繼續(xù)上行，出胸廓上口達頸根部，然后彎向前內下方注入左靜脈角。在注入靜脈角前，胸導管接收左頸干、左鎖骨下干和左支氣管縱隔干的淋巴。
收納范圍： 胸導管通過六條淋巴干和某些散在的淋巴管，收集了下半身和上半身左側半（全身3/4部位）的淋巴。
（二）右淋巴導管（right lymphatic duct）：
組成：由右頸干、右鎖骨下干、右支氣管縱隔干匯合而成，注入右靜脈角
收納范圍：收納上半身右側半（約占全身1/4部位）的淋巴。
第3節(jié) 淋巴器官
包括淋巴結、扁桃體、脾和胸腺。
一、淋巴結
淋 巴 結（lymph nodes） 為淋巴管向心回流途中的必經(jīng)器官，為灰紅色橢圓形或圓形小體，大小不等。淋巴結一側隆凸，一側凹陷，凹陷處稱為淋巴結門，是淋巴結的血管神經(jīng)出入之處。淋巴結的周圍有淋巴管與之相連，與凸側面相連的淋巴管稱輸入淋巴管（afferent lymphatic vessel），數(shù)目較多；從淋巴結門出來的淋巴管稱輸出淋巴管（efferent lymphatic vessel），將淋巴結過濾后的淋巴運出淋巴結。淋巴結多聚集成群，以深筋膜為界可將淋巴結分為淺、深兩種，淺淋巴結位于淺筋膜內，深淋巴結位于深筋膜深面。淋巴結多沿血管排列，位于關節(jié)的屈側和體腔的隱蔽部位。
局部淋巴結（regional lymph nodes ）：指引流某個器官或某個部位淋巴的第一級淋巴結，了解局部淋巴結的位置、引流范圍和引流去向，對某些疾病的診斷和治療有重要的意義。
二、脾
脾（spleen）是最大的淋巴器官，具有儲血、造血、清除衰老紅細胞和進行免疫應答的功能。
（一）脾的位置：脾位于左季肋區(qū)，胃底與膈之間，第 9~ 11肋深面，其長軸與第10肋一致，前端可達腋中線。正常在肋弓下不應觸及。其位置可隨呼吸及體位的不同而有變化。在脾臟的附近，特別是胃脾韌帶和大網(wǎng)膜中存在副脾，其出現(xiàn)概率為10%-40%。當脾功能亢進進行脾切除手術時，應注意同時切除副脾。
（二）脾的形態(tài)：脾有膈、臟兩面，前、后兩端，上、下兩緣。
1、膈面（diaphragmatic surface）：光滑隆凸，朝向外上，與膈相貼。臟面（visceral surface）凹陷，此面中央有成裂隙狀的脾門（hilum of spleen），是脾靜脈和神經(jīng)出入之處。
2、脾前端較寬闊，朝向前外下方，后端鈍圓，朝向內上后方。
3、脾上緣銳利，有2~3個深陷的脾切跡（splenic notch），是觸診辯認脾的特征性標志。下緣較鈍，朝向后下方。
三、胸腺
胸腺（thymus）：胸腺是中樞淋巴器官又兼有內分泌功能。
（一）胸腺位置：胸腺位于胸骨柄后方，上縱隔前部，心包前上方，有時可向上突入到頸根部。
（二）胸腺的形態(tài)：胸腺一般分為不對稱的左、右兩葉，質柔軟、呈長扁條狀，兩葉間借結締組織相連。
胸腺有明顯的年齡變化，新生兒及幼兒的胸腺相對較大，青春期后逐漸萎縮退化，被結締組織代替。
（三）胸腺功能：胸腺主要功能是培育、選擇和向周圍淋巴器官（淋巴結、脾和扁桃體）和淋巴組織輸送T淋巴細胞。
第4節(jié) 全身各部的淋巴管和淋巴結
一、頭頸部淋巴管和淋巴結
（一）頭部的淋巴結
頭部淋巴結多位于頭頸交界處，有后向前依次有：
1、枕淋巴結 ：位于枕部皮下，斜方肌起點的表面，收納枕部和項部的淋巴。
2、耳后淋巴結：位于胸鎖乳突肌止點表面，又稱乳突淋巴結，收納顱頂、顳區(qū)和耳廓后面的淋巴。
3、腮腺淋巴結：在腮腺表面及實質內有，分淺、深兩組，收納額、顳區(qū)、耳廓和外耳道及腮腺等處的淋巴。
4、下頜下淋巴結：位于下頜下腺附近，收納面部及口腔器官的淋巴。
5、頦下淋巴結：位于頦下三角內，引流頦部、下唇中部及舌尖的淋巴。以上各組淋巴結的輸出管匯入頸外側淋巴結。
（二）頸部的淋巴結
分為頸前和頸外側淋巴結
1、頸前淋巴結：位于舌骨下方，喉、甲狀腺及氣管頸段的前方，收納上輸器官的淋巴，輸出管注入頸外側深淋巴結。
2、頸外側淋巴結：以胸鎖乳突肌為界，分為淺、深兩群。
（1）頸外側淺淋巴結（superficial lateral cervical lymph nodes）：位于胸鎖乳突肌表面，沿頸外靜脈排列，收納頸部淺層及頭部淋巴結的輸出管，其輸出管注入頸外側深淋巴結。
（2）頸外側深淋巴結（deep lateral cervical lymph nodes）：位于胸鎖乳突肌深面，沿頸內靜脈排列，收集頭頸部、胸壁上部及乳房上部的淋巴，其輸出管匯合成左、右頸干。此群淋巴結以肩胛舌骨肌為界，分為頸外側上深淋巴結和頸外側下深淋巴結。
1）頸外側上深淋巴結：沿頸內靜脈上段排列，其中比較重要的有：
頸內靜脈二腹肌淋巴結位于二腹肌后腹與頸內靜脈交角處，又稱角淋巴結，收納鼻咽部、舌根和腭扁桃體的淋巴。
頸內靜脈肩胛舌骨肌淋巴結位于頸內靜脈與肩胛骨肌中間腱交叉處附近，引流舌尖的淋巴，舌尖部癌常先轉移至此。
副神經(jīng)淋巴結 沿副神經(jīng)排列。
2）頸外側下深淋巴結：主要沿頸內靜脈下段排列，沿頸橫血管排列的淋巴結稱為鎖骨上淋巴結，其中位于前斜角肌前方的稱為斜角肌淋巴結，左側的斜角肌淋巴結稱為virchow淋巴結，食管下段癌或胃癌轉移時常可累及此淋巴結。
咽后淋巴結： 位于咽后壁和椎前筋膜之間，收納鼻腔后部、鼻旁竇及鼻咽部的淋巴，鼻咽癌時常先轉移至此群。
二、上肢淋巴管和淋巴結
上肢的淺淋巴管伴淺靜脈行于皮下組織中，深淋巴管與深血管伴行。淺、深淋巴管都直接或間接注入腋淋巴結。
（一）腋 淋 巴 結（axillary lymph nodes）：位于腋窩內，按位置分為5群：
（1）外側淋巴結 位于腋靜脈遠側段周圍，收納上肢大部分淺、深淋巴管；
（2）胸肌淋巴結 位于胸小肌下緣，胸外側動、靜脈周圍，收納胸、腹外側壁和乳房外側和中央部的淋巴管；
（3）肩胛下淋巴結 位于腋窩后壁、肩胛下動、靜脈周圍，收納項背部、肩胛區(qū)的淋
巴；
（4）中央淋巴結 位于腋窩中央疏松結締組織中，接受以上3群淋巴結的輸出管；
（5）腋尖淋巴結 位于腋尖部，沿腋靜脈近側段排列，收納中央淋巴結的輸出管以及乳房上部淋巴管。其輸出管大部分組成鎖骨下干，左側鎖骨下干注入胸導管，右側注入右淋巴導管。
（二）肘淋巴結
肘淋巴結（cubital lymph nodes）位于肱骨內上髁上方和肘窩深血管周圍。收納手部尺側半和前臂尺側半的淋巴，其輸出淋巴管注入腋淋巴結。
三、胸部淋巴管和淋巴結
（一）胸壁淋巴結：胸壁的淋巴結主要有胸骨旁淋巴結、膈上淋巴結及肋間淋巴結。
胸骨旁淋巴結：沿胸廓內動、靜脈排列，收納臍以上腹前壁、乳房內側部、膈和肝上面的淋巴，輸出管匯入支氣管縱隔干或直接匯入胸導管。
（二）胸腔臟器淋巴結：胸腔臟器淋巴結包括
1、縱隔前淋巴結 （anterior mediastinal lymph nodes）：位于胸腔大血管和心包前方，收納胸腺、心包、心、膈和肝上面的巴管，輸出管注入支氣管縱隔干。
2、縱隔后淋巴結（posterior mediastinal lymph nodes）：位于食管和胸主脈周圍，收納食管、胸主脈及膈的淋巴管。其輸出管多直接注入胸導管。
3、氣管、支氣管、肺的淋巴結：包括在肺內沿支氣管和肺動脈的分支排列的肺淋巴結，收納肺的淋巴管，輸出管注入位于肺門處的支氣管肺門淋巴結（bronchopulmonary hilar lymph nodes），或稱肺門淋巴結。肺門淋巴結的輸出管注入氣管杈周圍的氣管支氣管上淋巴結和氣管支氣管下淋巴結，他們的輸出管注入位于氣管兩側的氣管旁淋巴結（paratracheal lymph nodes） 。左、右氣管旁淋巴結和縱隔前淋巴結的輸出管匯合成左、右支氣管縱隔干。
四、腹部淋巴管和淋巴結
腹部的淋巴結分為腹壁淋巴結和腹腔淋巴結。
（一）腹壁的淋巴結
臍平面以上腹前壁的淋巴管注人腋淋巴結，臍平面以下腹前壁的淋巴管注人股股溝淺淋巴結。沿腹主動脈及下腔靜脈排列的腰淋巴結收納髂總淋巴結的輸出管腹后壁及腹腔成對臟器的淋巴管。腰淋巴結的輸出管匯合成腰干，注人乳糜池。
（二）腹腔臟器的淋巴結
腹腔成對臟器的淋巴管直接注人腰淋巴結，不成對臟器的淋巴管分別注人沿腹腔干、腸系膜上、下動脈及其分支排列的淋巴結，腹腔淋巴結、腸系膜上淋巴結和腸系膜下淋巴結的輸出淋巴管匯合成一條腸干，向上注人乳糜池。
1、腹腔淋巴結( celiac lymph nodes )：位于腹腔干周圍，收納腹腔千各級分支分布區(qū)的淋巴。
2、腸系膜上淋巴結( superior mesenteric lymph nodes )：位于腸系膜上動脈根部周圍，收納腸系膜上動脈分布區(qū)的淋巴。
3、腸系膜下淋巴結( inferior mesenteric lymph nodes) 位于腸系膜下動脈根部周圍，收納腸系膜下動脈分布區(qū)的淋巴。
五、盆部淋巴管和淋巴結
盆部的淋巴結沿髂內、外血管及髂總血管排列，分別稱髂外淋巴結、髂內淋巴結和髂總淋巴結。收納同名動脈分布區(qū)的淋巴，最后經(jīng)髂總淋巴結的輸出管注人腰淋巴結。
六、下肢淋巴管和淋巴結
下肢淋巴結主要有胭淋巴結和腹股溝淋巴結。
（一）腘淋巴結
沿小隱靜脈末端和腘血管排列，分別接收足外側緣、小腿后外側部的淺淋巴和小腿的深淋巴的回流，其輸出管注人腹股溝深淋巴結。
（二）腹股溝淋巴結
以闊筋膜為界可將其分為腹股溝淺淋巴結和腹股溝深淋巴結。
1、腹股溝淺淋巴結( superficial inguinal lymph nodes )：位于腹股溝韌帶下方，有8~10個，分上、下兩組。上組沿腹股溝韌帶排列，下組沿大隱靜脈末端排列。收納足內側部、小腿前內側以及大腿的淺淋巴。其輸出管注入腹股溝深淋巴結或髂外淋巴結。
2、腹股溝深淋巴結( deep inguinal lymph nodes)：位于股靜脈根部周圍，收納腹股溝淺淋巴結的輸出管及下肢深淋巴管，其輸出管注人髂外淋巴結。
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