很多鼻炎朋友的CT檢查報(bào)告單中，往往見(jiàn)到放射科醫(yī)生寫(xiě)有“鼻甲肥大”或“鼻甲肥大改變”的字樣，誤以為是慢性肥厚性鼻炎，擔(dān)心是否需要進(jìn)行手術(shù)治療；更有嚴(yán)重的情況是，不少慢性鼻炎患者在接受纖維鏡檢查（往往是耳鼻咽喉科門(mén)診醫(yī)生親自檢查，或者門(mén)診耳鼻咽喉科專(zhuān)科技師檢查），也將看到的鼻甲形態(tài)較大報(bào)告為“鼻甲肥厚”（可能是肥厚或肥大，也可能是腫大）。這里存在用詞不準(zhǔn)確或診斷偏差的問(wèn)題，給患者朋友帶來(lái)不必要的心理壓力與焦慮情緒，黑哥本期鼻炎科普話題：聊聊鼻甲肥大。
了解鼻甲
鼻甲位于雙側(cè)鼻腔里，一共有三對(duì)，上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲各一對(duì)。
左右鼻腔各有一個(gè)上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲；位于圖片右側(cè)的是左鼻腔，左鼻腔內(nèi)的鼻甲粘膜充血腫脹，形態(tài)較右側(cè)鼻甲肥大，堵塞鼻腔。
組織結(jié)構(gòu)
下鼻甲由下鼻甲骨及其表面的粘膜組成，由三層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)、外層是假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮的粘膜，中間是鼻甲骨。
粘膜中含有豐富的粘液、漿液腺、混合型腺體及杯狀細(xì)胞, 其分泌的液體在粘膜表面形成一層粘液毯, 正常的粘膜和纖毛清除功能是鼻腔維系正常生理功能的重要基礎(chǔ)。
粘膜下層有豐富的毛細(xì)血管, 毛細(xì)血管和小靜脈之間形成海綿狀血竇, 內(nèi)有豐富的含血腔隙, 深層小動(dòng)脈和小靜脈形成動(dòng)靜脈吻合, 這些都是調(diào)節(jié)鼻阻力的主要結(jié)構(gòu)。
生理功能
維持兩側(cè)鼻腔阻力，調(diào)控空氣流量，保持正常呼吸；調(diào)節(jié)吸入空氣的溫度、濕度、濾過(guò)和清潔作用，適應(yīng)下呼吸道生理要求。
中鼻甲以下區(qū)域的下部鼻腔接受50％以上的氣流，下鼻甲作為該區(qū)的最主要結(jié)構(gòu)，對(duì)鼻腔通氣起到“閥門(mén)”的作用，它通過(guò)體積變化來(lái)調(diào)節(jié)鼻腔氣流的強(qiáng)弱，下鼻甲與鼻中隔之間形成的最小截面積對(duì)通氣阻力的大小起決定性作用。
鼻瓣膜區(qū)
conchae:鼻甲 nasal vestibule:鼻前庭 Nasal cavity:鼻腔
鼻腔內(nèi)影響通氣的區(qū)域，主要有：外瓣膜區(qū)、內(nèi)瓣膜區(qū)、鼻中隔、下鼻甲。下鼻甲前端與鼻中隔相對(duì)應(yīng)部分、上頜骨鼻嵴、鼻外側(cè)軟骨圍成的內(nèi)瓣膜區(qū)，具有環(huán)形收縮功能，是鼻氣道最柔軟、最狹窄的部位。
提供約50%的鼻阻力，下鼻甲前端肥大可導(dǎo)致吸氣時(shí)鼻內(nèi)瓣膜區(qū)凹陷、鼻阻力增高，下鼻甲體積很小改變就可以引起鼻阻力顯著的變化。
氣流動(dòng)力學(xué)
吸氣時(shí)，下鼻甲引導(dǎo)大部分氣流進(jìn)入中鼻道，進(jìn)行加溫加濕；呼氣時(shí)，氣流經(jīng)下鼻道，在鼻內(nèi)瓣膜區(qū)域形成一個(gè)屏障，與下鼻甲構(gòu)成氣體調(diào)節(jié)裝置，將氣流引入中鼻道。
鼻腔過(guò)寬或過(guò)窄都會(huì)破壞氣流屏障精巧平衡，造成空氣不能與鼻腔粘膜充分接觸，產(chǎn)生鼻堵的癥狀，此即為有些患者術(shù)后鼻腔已很寬敞，但仍抱怨有鼻堵癥狀存在。
鼻周期
正常人體鼻阻力呈現(xiàn)晝夜及左右規(guī)律性和交替性變化，這種變化主要受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)的影響。下鼻甲粘膜內(nèi)血管和結(jié)締組織構(gòu)成勃起組織，交替收縮和擴(kuò)張，使鼻甲大小交替變化，約每2-7小時(shí)輪換一次，稱鼻周期。鼻周期促使睡眠時(shí)反復(fù)翻身，有助于解除疲勞
下鼻甲通過(guò)鼻周期調(diào)控吸入的空氣流量，使兩側(cè)鼻腔阻力基本維持不變，對(duì)正常呼吸無(wú)明顯影響。
盡管鼻周期是正常的生理現(xiàn)象，但在血管舒張、炎性水腫等情況下也可能引起鼻堵的癥狀。
鼻甲肥大
一般指下鼻甲肥大，由于各種原因引起鼻甲表面的黏膜發(fā)生腫脹增厚所致。鼻甲肥大的人照鏡子時(shí)，扒開(kāi)鼻孔就有可能看到肥大腫脹的下鼻甲。
鼻甲肥大診斷
如果根據(jù)上圖或CT鼻甲增大陰影圖像給出“鼻甲肥大”的診斷報(bào)告，這樣的報(bào)告很不科學(xué)而且不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/span>應(yīng)當(dāng)報(bào)告為：“鼻甲增大”或“鼻甲增大改變”，而不應(yīng)當(dāng)報(bào)告為“鼻甲肥大”、“鼻甲肥厚”之類(lèi)的意見(jiàn)，容易誤解。
鼻甲是否肥大（肥厚），不能單純地憑CT或或纖維鏡所見(jiàn)，必須由門(mén)診醫(yī)生判斷。
鼻甲是否肥大（肥厚），必須通過(guò)對(duì)1%麻黃堿的收縮反應(yīng)觀察才能明確。如果鼻甲腫大，對(duì)1%麻黃堿的收縮反應(yīng)好，就不是“鼻甲肥大（肥厚）”，而是“鼻甲腫大”；對(duì)1%麻黃堿的收縮反應(yīng)不良，才是鼻甲肥大（肥厚），并且往往伴有鼻甲表面不平等改變，這也在CT片上不能認(rèn)識(shí)到的。
三個(gè)概念
鼻甲增大、鼻甲腫大、鼻甲肥大（肥厚），是三個(gè)不同的概念。
鼻甲增大，只表示鼻甲的大小比正常的形態(tài)要大，其病變的性質(zhì)如何，不能確定；
鼻甲腫大，在多數(shù)情況下，是因?yàn)楸乔患毙曰蚵匝装Y所引起的鼻甲腫脹性變大，具有顯著的可逆性（例如對(duì)麻黃堿收縮反應(yīng)良好），對(duì)保守療法或藥物治療效果好，可以見(jiàn)于多種急性或慢性鼻??；
鼻甲肥大（肥厚），是指鼻甲黏膜與黏膜下組織增生引起的難可逆性（或非可逆性）增大，往往對(duì)麻黃堿的收縮反應(yīng)不良，對(duì)保守治療或藥物治療的療程偏長(zhǎng)，有時(shí)甚至效果很不理想，多見(jiàn)于慢性肥厚性鼻炎，以及其他某些特殊性疾病。
診療誤區(qū)
鼻甲腫大主要是慢性單純性鼻炎引起，但鼻甲肥大或鼻甲肥厚則主要是肥厚性鼻炎引起。概念上的不正確，將導(dǎo)致治療方案與方法上的失當(dāng)乃至錯(cuò)誤。
1、醫(yī)生認(rèn)為是鼻甲肥大或鼻甲肥厚時(shí)，可以據(jù)此建議病人手術(shù)，并將進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)手術(shù)的必要性，誘使病人接受手術(shù)。其后果只能是：醫(yī)生（主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)）增加收入，而病人則有更大的可能是增加不必要的痛苦與破費(fèi)。
2、患者認(rèn)為是鼻甲肥厚或鼻甲肥大時(shí)，不但有理由同意醫(yī)生的手術(shù)治療建議，而且還可能主動(dòng)要求進(jìn)行手術(shù)治療，以盡早解決鼻病。
臨床癥狀
鼻甲肥大主要會(huì)引起鼻腔狹窄、通氣不良。輕者會(huì)感覺(jué)輕度鼻塞，有時(shí)通氣有時(shí)不通氣，感冒的時(shí)候會(huì)明顯加重。重者會(huì)有持續(xù)鼻塞，時(shí)間久了還會(huì)因?yàn)槿毖醵痤^痛，睡眠打鼾，睡覺(jué)時(shí)有空氣不足、憋氣的感覺(jué)。
主要表現(xiàn)為：
①單側(cè)或雙側(cè)鼻塞，無(wú)交替性；
②可見(jiàn)閉塞性鼻音、鼻溢液、耳鳴、頭痛等伴隨癥狀；
③下鼻甲黏膜增生肥厚，鼻甲骨肥大，黏膜表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑椹狀，失去光澤，探針輕壓之為實(shí)質(zhì)感、對(duì)血管收縮劑反應(yīng)遲緩；
鼻塞對(duì)于鼻炎朋友來(lái)說(shuō)是一種很熟悉的感覺(jué)，鼻甲肥大引起的鼻塞較為固定，無(wú)交替性。
感冒或過(guò)敏性鼻炎引起的鼻塞，會(huì)隨著睡眠時(shí)體位的改變，鼻塞由一個(gè)鼻孔轉(zhuǎn)向另一側(cè)鼻孔。（此種鼻塞多為鼻涕過(guò)多分泌，堵塞鼻腔引起，體位的改變促使鼻涕在鼻腔內(nèi)流動(dòng)，故鼻塞會(huì)轉(zhuǎn)向體位低的一側(cè)鼻孔。）
鼻甲肥大由于粘膜腫脹堵塞鼻腔，氣道狹窄，引起鼻塞，不會(huì)因體位的改變而改變。
治療方式
鼻甲肥大有保守治療和手術(shù)治療兩種方式，主要根據(jù)鼻甲肥大的程度、鼻粘膜炎癥的性質(zhì)以及癥狀的嚴(yán)重程度來(lái)決定用哪種治療方式。
1、保守治療：主要是通過(guò)鼻腔局部用藥來(lái)緩解鼻塞，如果合并過(guò)敏性鼻炎可能還要加用口服抗過(guò)敏藥。
2、手術(shù)治療：目前的治療方法主要是低溫等離子消融術(shù)，把消融針頭刺入肥厚的鼻甲，使里面的軟組織消融，使鼻甲變薄，不會(huì)損傷鼻甲表面的黏膜。
鼻甲部份切除、冷凍、激光燒灼等屬于傳統(tǒng)手術(shù)，對(duì)鼻甲的損傷比較大，術(shù)后容易引起鼻腔干燥，因此現(xiàn)在已很少使用。
常用藥物
治療鼻甲肥大的鼻腔局部用藥一般有兩類(lèi)，一類(lèi)是用于收縮肥大的鼻甲、緩解鼻塞的，一類(lèi)是用于消除鼻甲的炎癥、治療鼻炎的。
第一類(lèi)藥物叫做鼻腔減充血?jiǎng)?，常用的有鹽酸羥甲唑啉、鹽酸賽洛唑啉等等。這類(lèi)藥物的缺點(diǎn)是不能過(guò)于頻繁使用，連續(xù)使用的時(shí)間也不能過(guò)長(zhǎng)，否則會(huì)引起鼻腔干燥、鼻塞加重，高血壓病人用久了還會(huì)出現(xiàn)血壓更高。
第二類(lèi)藥物主要是激素類(lèi)噴鼻劑，常用的有糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等等。這類(lèi)藥物的使用時(shí)間也不能太長(zhǎng)，否則可使鼻腔黏膜變薄，引起鼻出血等問(wèn)題。
手術(shù)適應(yīng)癥
下鼻甲在調(diào)節(jié)鼻腔溫度、濕度、氣流方面起主導(dǎo)作用，任何下鼻甲的手術(shù)都會(huì)或多或少地影響下鼻甲的功能。在選擇手術(shù)的時(shí)候應(yīng)明確兩點(diǎn)：
①下鼻甲是否已經(jīng)達(dá)到應(yīng)該手術(shù)治療的時(shí)機(jī)；
②下鼻甲腫大(或肥大)引起的持續(xù)癥狀、或者對(duì)鼻腔鼻竇功能甚至整個(gè)呼吸系統(tǒng)造成的影響是否已經(jīng)成為主要矛盾，即利弊之比。
手術(shù)臨床指征：肥大的下鼻甲與鼻中隔粘膜接觸，使用血管收縮劑也不能有效地緩解因此引起的鼻阻塞。
手術(shù)目標(biāo)：下鼻甲部分切除術(shù)方式眾多，最終目標(biāo)都是為了“縮小鼻甲、通暢呼吸、增強(qiáng)藥物對(duì)鼻炎”的治療作用，向著“保存下鼻甲功能的同時(shí)將其縮小到最佳體積”的目標(biāo)不斷進(jìn)取。
結(jié)語(yǔ)：鼻甲肥大診斷很重要，形態(tài)的改變不一定是鼻甲肥大，有可能是鼻甲腫大；下鼻甲在調(diào)節(jié)鼻腔溫度、濕度、氣流方面起主導(dǎo)作用，首選保守治療保留鼻甲功能；手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)之前做利弊評(píng)估，選取最合理的方式。
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