作者：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院劉碩、金夢(mèng)、胡莎莎、張楠、李梅、陳妤、楊紅
病例介紹
主訴和現(xiàn)病史
患者男性，51歲，因“腹痛1個(gè)月”入院。
患者于2017年4月10日勞累后出現(xiàn)中上腹脹痛，持續(xù)不緩解，伴里急后重感，未診治。5月16日再發(fā)伴惡心、干嘔、排氣排便停止，未見(jiàn)腹部包塊。
圖1腹盆增強(qiáng)CT檢查結(jié)果
外院檢查結(jié)果顯示，血白細(xì)胞為9.90×109/L，中性粒細(xì)胞為8.46×109/L，血清乳酸脫氫酶（LDH）為451 U/L，血白蛋白為46.3 g/L。腹部超聲檢查結(jié)果為膽囊炎。腹主動(dòng)脈超聲及增強(qiáng)計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）檢查（圖1）示腹膜后淋巴結(jié)增大。胃鏡、結(jié)腸鏡檢查（圖2）未見(jiàn)明顯異常。
圖2 結(jié)腸鏡檢查結(jié)果
患者接受抑酸治療，腹痛無(wú)明顯改善。
5月21日，患者出現(xiàn)中下腹痛向腰背部放射，持續(xù)不緩解，排黃色糊狀便，每日3次，伴發(fā)熱，體溫最高37.6℃，惡心、干嘔，排氣停止。接受塞來(lái)昔布口服治療，腹痛明顯緩解，體溫可以自行降至正常。
為進(jìn)一步診治入院。
患者自發(fā)病以來(lái)，有盜汗，體重下降約2 kg。
既往史
患者于2000年接受的鋇餐檢查結(jié)果顯示，十二指腸球部潰瘍。
2015年因“右下腹絞痛”接受闌尾切除術(shù)、小腸系膜腫物切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)闌尾輕度腫脹及小腸系膜腫物。病理學(xué)檢查為（闌尾）慢性闌尾炎，（小腸系膜腫物）脂肪組織呈化膿性炎伴膿腫形成，淋巴結(jié)1枚，呈急性炎伴反應(yīng)性增生。
體格檢查
全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺無(wú)特殊，腹軟，無(wú)壓痛，包塊未及，腸鳴音為5次/分。
入院后檢查、診斷及治療
患者的血常規(guī)和便常規(guī) 潛血試驗(yàn)結(jié)果均正常。肝腎功能檢查正常。血清LDH為488 U/L，血清β2微球蛋白為2.410 mg/L。超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）為3.49 mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）為55 mm/h。
血細(xì)胞形態(tài)學(xué) 圖像病理學(xué)分析、血清免疫固定電泳、尿免疫固定電泳以及血清腫瘤標(biāo)記物檢查結(jié)果均正常。淋巴細(xì)胞培養(yǎng) 干擾素測(cè)定陰性?？购丝贵w譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體以及血清IgG4測(cè)定結(jié)果也正常。
圖3 PET/CT檢查結(jié)果
在影像學(xué)檢查中，腸道超聲、腹盆增強(qiáng)CT 小腸重建檢查顯示，右側(cè)腹近回盲區(qū)局部回腸異常，腹膜后、腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)增大。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（PET/CT）檢查顯示（圖3），右下腹回盲部?jī)?nèi)側(cè)腸系膜上代謝不均勻、代謝增高的囊實(shí)性腫物、伴周圍滲出，其周圍及腹主動(dòng)脈旁、上縱隔、左鎖骨上及上頸深部多發(fā)代謝增高淋巴結(jié)。
圖4 穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果
6月8日，患者接受腹部超聲引導(dǎo)下的回盲部腫物穿刺，病理學(xué)檢查顯示（圖4），有少許皮膚及纖維結(jié)締組織，可見(jiàn)小片壞死物，未見(jiàn)明顯漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
6月20日，患者再次于全麻下接受“腹腔鏡回盲部淋巴結(jié)活檢術(shù)”，術(shù)中可見(jiàn)回盲部有直徑4 cm分葉狀占位，融合淋巴結(jié)可能，局部粘連重，腫物與腸管關(guān)系密切。切除其中較大淋巴結(jié)1枚送檢，結(jié)合免疫組化及原位雜交結(jié)果，病理學(xué)（圖5）確診為非霍奇金淋巴瘤[NHL，濾泡性淋巴瘤（3B級(jí)），ⅢA期]。
圖5 淋巴結(jié)手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果
將患者轉(zhuǎn)至血液科接受定期化療。
討論
濾泡性淋巴瘤（FL）為臨床上最常見(jiàn)的惰性淋巴瘤，大多數(shù)患者表現(xiàn)為頸部、腋窩、腹股溝和（或）股骨區(qū)無(wú)痛性外周淋巴結(jié)腫大，查體多可發(fā)現(xiàn)。
但該患者以腹痛起病，查體未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。完善血清學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)，僅LDH增高，無(wú)其他提示。影像學(xué)檢查見(jiàn)腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。病情發(fā)展較隱匿，且病程中摻雜手術(shù)病史，須除外手術(shù)相關(guān)炎性改變，故診斷較困難。
回顧患者病史，不除外發(fā)病初期為FL1級(jí)或2級(jí)，早期手術(shù)活檢組織不甚理想，故病理學(xué)檢查未見(jiàn)明顯淋巴瘤傾向。近期病情進(jìn)展為FL3級(jí)，同時(shí)伴有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）轉(zhuǎn)化。
FL在治療及預(yù)后方面主要與其組織學(xué)分級(jí)有關(guān)，1級(jí)和2級(jí)為惰性淋巴瘤，臨床過(guò)程緩慢，不易治愈，易復(fù)發(fā)，根據(jù)臨床分期可采用局部放療或放療聯(lián)合化療，患者平均生存期為10年。3級(jí)預(yù)后與DLBCL相似，侵襲性較強(qiáng)，如采用治療DLBDL的聯(lián)合化療，預(yù)后比DLBCL稍好。
點(diǎn)評(píng)
本例患者以腹痛起病，既往手術(shù)發(fā)現(xiàn)小腸系膜腫物，病理學(xué)檢查顯示纖維脂肪組織顯化膿性炎，此次腹痛再發(fā)，伴一過(guò)性低熱。輔助檢查示ESR、超敏CRP升高，LDH升高，外院CT見(jiàn)腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。
結(jié)合患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需要從感染性、腫瘤性及血管性等多角度進(jìn)行分析。最后，本例患者通過(guò)通過(guò)多次取病理檢查而明確診斷。
我們從該病例中獲得的以下3條經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
1. 對(duì)于無(wú)明確感染，但病程中出現(xiàn)膿腫、壞死等病理生理學(xué)表現(xiàn)，存在因果不平行時(shí)，需要警惕炎癥診斷的準(zhǔn)確性。
2. 對(duì)于血清LDH升高，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大的患者，需要高度警惕淋巴瘤可能。目前尚無(wú)與FL特別相關(guān)的特征性實(shí)驗(yàn)室異常,僅不到25%患者出現(xiàn)血清LDH增加或外周血白細(xì)胞減少。
3. 對(duì)于某些NHL的亞型，僅僅憑細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（FNA）檢查的評(píng)估，很難得到精確的組織學(xué)診斷。例如，在結(jié)外邊緣區(qū)NHL或T細(xì)胞NHL的病例，F(xiàn)NA準(zhǔn)確性有限。通常體積>2.25 cm2（即2條垂直直徑至少為1.5 cm×1.5 cm的淋巴結(jié)）或單個(gè)直徑>2 cm的淋巴結(jié)的診斷檢出率最高。與其他淋巴結(jié)相比，通常首選外周淋巴結(jié)行診斷性活檢，因?yàn)樗鼈円撰@取且診斷率相對(duì)較高 。
對(duì)于病情隱匿進(jìn)展的患者，需要高度重視病史采集，借助診斷特異性高的輔助檢查，追蹤蛛絲馬跡，爭(zhēng)取做到疾病的早診斷和早治療。
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