導(dǎo)語：在腫瘤界有這樣一段話：胃癌的治療看日本，腸癌的治療看美國(guó)，食管癌的治療看中國(guó)。今天我們就來談一談胃癌在國(guó)內(nèi)外治療的一些最新進(jìn)展。
最近幾年在胃癌的診療領(lǐng)域，有這樣一種趨勢(shì)，就是東西方走向融合。無論是歐美國(guó)家還是亞洲的日本、韓國(guó)和中國(guó)，很多的理念趨向一致，很多的共識(shí)已經(jīng)達(dá)成，無論從手術(shù)方式、治療手段、藥物的選擇上，東西方正在握手言和，但仍然存在著一定的區(qū)別。在這里，我們就把近期美國(guó)NCCN指南、日本胃癌年會(huì)，還有我國(guó)在胃癌領(lǐng)域有深入研究的李兆申院士團(tuán)隊(duì)，他們?nèi)咛岢龅囊恍┳钚碌睦砟詈瓦M(jìn)展做以匯總分析。
編者按：第90屆日本胃癌年會(huì)已經(jīng)順利落下帷幕，然而它所傳遞的胃癌前沿研究進(jìn)展與診療理念仍然余熱未退。今天我們?yōu)榇蠹曳窒肀本┠[瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心李子禹教授團(tuán)隊(duì)在大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)所做的“五個(gè)關(guān)鍵詞”獨(dú)家解讀。
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詞一
“細(xì)分”
本次胃癌最重磅的內(nèi)容無疑是第15版日本胃癌分類規(guī)約和第5版日本 胃癌治療指南的更新（給個(gè)之前的推送鏈接）。如果要用一個(gè)詞來概括這種變化趨勢(shì)，無疑是：細(xì)化。
?治療方面，過去作為整體的局部進(jìn)展期胃癌（LAGC）和晚期胃癌（MGC）的治療方式出現(xiàn)了進(jìn)一步細(xì)分。
LAGC單獨(dú)分出了Bulky N亞組，對(duì)于這一類患者建議行術(shù)前新輔助化療后行根治性切除，對(duì)于其他的LAGC仍建議直接行D2手術(shù)治療；
對(duì)局部進(jìn)展期胃癌的術(shù)后化療方面，過去一直是統(tǒng)一采取化療方案，基于ACTS-GC研究或CLASSIC研究結(jié)果，多推薦S-1單藥或XELOX方案，這個(gè)統(tǒng)一化的局面可能會(huì)出現(xiàn)細(xì)分。對(duì)于這個(gè)問題，第5版指南單獨(dú)提出了一個(gè)臨床問題，即CQ23：是否需要基于分期（2期或3期）或組織學(xué)類型選擇化療方案？
基于ACTS-GC研究和CLASSIC研究風(fēng)險(xiǎn)比（HR）的對(duì)比，推薦S-1用于II期，推薦S-1或XELOX方案用于III期患者。這里Shitara教授認(rèn)為對(duì)于III期患者，聯(lián)合方案應(yīng)該是有一定優(yōu)勢(shì)，但目前兩者均做推薦。
在S-1的應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)方面，基于JCOG 1104研究，對(duì)于II期患者也仍然推薦S-1用至術(shù)后1年。
對(duì)于III期患者的化療方案，目前正在進(jìn)行的III期JACCRO GC-07（START-2）對(duì)比S-1+多西他賽vsS-1單藥有望給我們進(jìn)一步結(jié)論。
MGC在第4版指南里非常明確地指向非手術(shù)治療，但在第4版CQ例里提及的單一不可治愈因素的胃癌（分別為16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、可切除的肝轉(zhuǎn)移和Cy1±局限性腹膜轉(zhuǎn)移），在第5版例單獨(dú)列出，作為CQ單獨(dú)討論。
?在第15版規(guī)約里，第6組幽門下淋巴結(jié)劃分為沿著RGEA的6a、IPA的6i和RGEV & IPV的6v。淋巴結(jié)的細(xì)分對(duì)于PPG手術(shù)具有重要意義。
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詞二
“教育”
醫(yī)療教育無疑是大家都關(guān)心的話題，在微創(chuàng)手術(shù)的論壇上，來自歐洲的學(xué)者就提及對(duì)于歐美這樣手術(shù)例數(shù)比較少的地區(qū)，腔鏡手術(shù)是否安全？Paul Kassab教授提及對(duì)于手術(shù)例數(shù)少的區(qū)域，集中化及規(guī)范培訓(xùn)是能夠妥善處置安全顧慮的。
（Paul Kassab教授在會(huì)場(chǎng)）
在第二天的Presidental Lecture，大會(huì)主席片井 均（Hitoshi Katai）進(jìn)行了題為“RCT研究中的術(shù)者訓(xùn)練和質(zhì)量控制”的主題演講。其中提及在過去的近10年，日本國(guó)家癌癥中心醫(yī)院(National Cancer Center Hospital)培訓(xùn)了來自30個(gè)國(guó)家的117個(gè)醫(yī)生。
在外科醫(yī)生的教育中，Katai認(rèn)為首先應(yīng)該教育外科的哲學(xué)（Philosophy First），然后是知識(shí)（包括解剖、病理、生理和生化），在此之后，才是手術(shù)技術(shù)（operative techniques）。
外科的哲學(xué)是什么呢？To cure patients by our hands. 要激發(fā)學(xué)生的熱情，可以灌輸這種哲學(xué)，而這個(gè)哲學(xué)是建立在對(duì)自己手術(shù)的信心上的（例如D2手術(shù)對(duì)于胃癌的效果）。
在工具方面，片井均提及了書籍（解剖和特殊技術(shù)）、教學(xué)視頻、自己的視頻（自我回顧、review meeting）、直接的指導(dǎo)（Direct Mentoring）。
最后，片井教授提及了3條座右銘：
?Logic is logic, no matter how forced.（理解每一步背后的邏輯，堅(jiān)持這個(gè)邏輯）
?Practice makes possible.（熟能生巧）
?This shot is the one and only.（來自于網(wǎng)球，意為每一發(fā)均作唯一發(fā)，不做二發(fā)想）
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詞三
“嚴(yán)謹(jǐn)”
本屆JGCA大會(huì)食管胃結(jié)合部癌依舊是熱點(diǎn)話題之一，總共安排了3個(gè)主題發(fā)言、7個(gè)專題討論和8個(gè)視頻演示。內(nèi)容涵蓋了食管胃結(jié)合部癌的診斷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位及手術(shù)治療策略，重點(diǎn)是對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的討論、手術(shù)清掃策略及腹腔鏡手術(shù)的吻合方式。
筆者認(rèn)為此次會(huì)議最重要的匯報(bào)來自東京大學(xué)的山下宏治（Hiroharu Yamashita）教授。他匯報(bào)了日本全國(guó)的回顧性研究，結(jié)果顯示食管胃結(jié)合部癌（<><>
這樣的結(jié)論逐步獲得了大家的共識(shí)，但在討論過程中，還是有幾位知名教授對(duì)這些數(shù)據(jù)提出了“提醒”。例如SasaKo教授就評(píng)論說：目前這些數(shù)據(jù)都是區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)，而非生存數(shù)據(jù)。而對(duì)于縮小切除范圍之后患者仍非能夠繼續(xù)獲得良好的生存，才是最關(guān)鍵的，也是后續(xù)研究還需要進(jìn)一步明確的。
從慶應(yīng)大學(xué)的Hirofumi Kawakubo教授關(guān)于早期胃癌的導(dǎo)航手術(shù)里同樣可以體現(xiàn)出新技術(shù)逐步進(jìn)展的演進(jìn)。從1999年到2015年的積累，從早期胃癌轉(zhuǎn)移途徑的研究到確定basin，最終出現(xiàn)NEWS（非暴露性內(nèi)鏡下全層切除）聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢為早期胃癌微創(chuàng)手術(shù)提供新的可能。
同樣的嚴(yán)謹(jǐn)還出現(xiàn)在對(duì)腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌的應(yīng)用上。盡管腹腔鏡廣泛應(yīng)用于胃癌診治，但日本專家普遍表示還需要等待高質(zhì)量研究的結(jié)果，對(duì)腔鏡的應(yīng)用持謹(jǐn)慎態(tài)度。也正因此，大會(huì)特設(shè)關(guān)于進(jìn)展期腹腔鏡手術(shù)RCT的專場(chǎng)匯報(bào)，中日韓的專家們交流了研究的最新成果，李國(guó)新教授在會(huì)場(chǎng)上匯報(bào)了CLASS-01的進(jìn)展，認(rèn)為有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生能夠安全應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌，今年有望更新3年的生存情況，進(jìn)一步明確腹腔鏡技術(shù)對(duì)長(zhǎng)期生存的影像。
中日韓專家在進(jìn)展期胃癌腹腔鏡會(huì)場(chǎng)交流
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詞四
“共同決策”
這里主要提及早期胃癌治療評(píng)價(jià)系統(tǒng)的變更，這是東京大學(xué)的藤城光弘（Mitsuhiro Fujishiro）教授會(huì)場(chǎng)演講中給人印象非常深刻的部分。
早期胃癌患者治療后的評(píng)價(jià)過去是治愈性切除、非治愈性切除，現(xiàn)在統(tǒng)一采用eCura系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)（如下圖）。eCura評(píng)價(jià)系統(tǒng)是對(duì)治療后的兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：其一是局部切除是否完整、其二是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高低。
之所以說這個(gè)關(guān)鍵詞是共同決策，是因?yàn)榧词乖谇芯夑栃曰蛘吒吡馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的情況下，并不會(huì)都導(dǎo)向「那就趕緊補(bǔ)手術(shù)吧！」這個(gè)選項(xiàng)。對(duì)于切緣陽性的患者，考慮到ESD本身的熱效應(yīng)，可以采用積極隨訪的方式；對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的患者，盡管手術(shù)是建議的，但同樣提及了可在知曉風(fēng)險(xiǎn)后密切隨訪。
這其實(shí)導(dǎo)向了醫(yī)患的共同決策，現(xiàn)場(chǎng)討論里面也提及了基于目前數(shù)據(jù)，可以告訴患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，然后決定后續(xù)治療計(jì)劃。
在疾病治療的今天，腫瘤治療的結(jié)果難以導(dǎo)向一個(gè)確定的答案，與之相反，會(huì)導(dǎo)向一個(gè)概率——根據(jù)目前結(jié)果，您是否一定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移我們不知道，但我們知道您的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率是5%。在這個(gè)前提下，過去的「家長(zhǎng)式權(quán)威」不再適用，患者在醫(yī)療決策中的地位將越發(fā)得到重視。
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詞五
“包容爭(zhēng)議”
在最后一天的新進(jìn)展分會(huì)場(chǎng)上，涉及到的內(nèi)容有全腔鏡手術(shù)、淋巴結(jié)示蹤技術(shù)、機(jī)器人在進(jìn)展期手術(shù)中的應(yīng)用（Uyama教授用15分鐘展示了cT4aN2胃癌探查胃腸吻合行新輔助治療后行機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除的錄像），由于話題涉及范圍并非指南推薦，因此爭(zhēng)議性很強(qiáng)，與會(huì)者提出的問題也比較尖銳。
例如對(duì)于進(jìn)展期腫瘤是否采用腔鏡手術(shù)完成，盡管從臺(tái)上Hyung-Ho Kim的數(shù)據(jù)來看術(shù)后的生存曲線已經(jīng)非常出色，但臺(tái)下Sasako教授仍然提出，對(duì)于侵及十二指腸的局部進(jìn)展期幽門部腫瘤而言，新版指南推薦行第13組淋巴結(jié)清掃，并且對(duì)于腫瘤邊界的判斷，直接影響到了手術(shù)范圍，這部分在開腹手術(shù)中外科大夫能夠直接感知的因素對(duì)于腔鏡手術(shù)是有挑戰(zhàn)的。因此對(duì)于腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥以及術(shù)前定位、術(shù)式判斷等方面的要求也相應(yīng)更高。
李子禹教授也在會(huì)場(chǎng)上以北京腫瘤醫(yī)院為例匯報(bào)了國(guó)內(nèi)完全腹腔鏡手術(shù)的開展現(xiàn)狀，認(rèn)為完全腹腔鏡手術(shù)技術(shù)可行，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)腹腔鏡輔助手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步探索。Sano教授在主持該部分時(shí)提及要特別注重新技術(shù)應(yīng)用過程中患者權(quán)益的保護(hù)。對(duì)患者安全的強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)始終是外科醫(yī)生追求的基石。
李子禹教授在會(huì)場(chǎng)報(bào)告
會(huì)議體現(xiàn)了對(duì)于科學(xué)性的堅(jiān)持：盡管內(nèi)容存在爭(zhēng)議，但仍會(huì)給與會(huì)專家提供重要的展示舞臺(tái)。另一方面，無論對(duì)于本國(guó)抑或別國(guó)專家，臺(tái)下與會(huì)者會(huì)提出尖銳的科學(xué)問題，這樣包容的態(tài)度和國(guó)際化的視野值得我們學(xué)習(xí)！
看點(diǎn)
?
中國(guó)之聲
本次日本胃癌年會(huì)會(huì)場(chǎng)還特設(shè)了中國(guó)專場(chǎng)，來自國(guó)內(nèi)的專家主要就圍術(shù)期治療及手術(shù)方面展開討論；在手術(shù)視頻展示及胃癌治療的各分會(huì)場(chǎng)內(nèi)，也有國(guó)內(nèi)同道受邀做了精彩發(fā)言，限于篇幅不再一一列舉。希望國(guó)內(nèi)學(xué)者能夠不斷發(fā)表高質(zhì)量的研究，繼續(xù)擴(kuò)大中國(guó)學(xué)者的國(guó)際影響。
來源：ioncology
（北京腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心李浙民，吳舟橋，李雙喜，王胤奎，高翔宇也參與撰稿）
數(shù)據(jù)來源：表內(nèi)各國(guó)的國(guó)家癌癥中心最新公布的數(shù)據(jù)。
這是一張讓人看了就忘不了的柱狀圖。
胃癌5年生存率，就是指接受胃癌治療的病人，經(jīng)過5年后還存活著的比例。這是衡量胃癌治愈率的一個(gè)重要指標(biāo)。
根據(jù)圖表顯示，日本的胃癌治愈率高達(dá)80%，遠(yuǎn)超中美，一枝獨(dú)秀。
難不成日本人得的胃癌跟我們其他國(guó)家人的不是一個(gè)病嗎？
中日皆是
胃癌高發(fā)國(guó)
眾所周知，中國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)。
和中國(guó)一樣，日本從過去到現(xiàn)在都一直是胃癌的高發(fā)國(guó)家。從胃癌發(fā)病率來說，日本幾乎是美國(guó)的10倍。
經(jīng)過近幾十年持續(xù)的努力，日本胃癌的治愈率越來越高，死亡率越來越低。但這幾十年里，中國(guó)的胃癌治愈率只艱難地從20%提升到30%。
同樣作為胃癌的高發(fā)國(guó)家，中國(guó)和日本的胃癌發(fā)生率相近，但治愈率差了一大截。是不是中國(guó)的醫(yī)療技術(shù)太差了？
日本胃癌治
愈率超中美
我并不認(rèn)為完全是醫(yī)療技術(shù)的問題。就拿公認(rèn)醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)的美日兩國(guó)相比，日本的胃癌治愈率同樣甩開美國(guó)一條街。
美國(guó)作為醫(yī)療技術(shù)最發(fā)達(dá)的國(guó)家，中國(guó)根據(jù)大量人口基數(shù)有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的國(guó)家，為什么在治療胃癌這個(gè)領(lǐng)域，唯獨(dú)日本的治愈率高呢？這就要進(jìn)一步分析了。
在如今資訊如此發(fā)達(dá)的條件下，任何好的治療手段很快就會(huì)被推廣采納，不存在太多獨(dú)門秘籍，況且中日美醫(yī)師手術(shù)切除胃癌的技術(shù)水平相差不大，不少國(guó)內(nèi)醫(yī)院手術(shù)切除率還大于國(guó)外。
關(guān)鍵在于
早發(fā)現(xiàn)
大家治療水平相近的時(shí)候，腫瘤治療效果主要看腫瘤分期早晚了，總體治愈率高不高也就是與早期發(fā)現(xiàn)率高不高有關(guān)。
原來，日本胃癌早期診斷率高達(dá)50%至70%，相比之下我國(guó)只有10%至20%的早期胃癌發(fā)現(xiàn)率。
關(guān)于腫瘤，我們都知道越早發(fā)現(xiàn)、越好治療。早期胃癌像一顆芽，生長(zhǎng)的范圍本身就局限，怎么切總體效果都是好的；而晚期就像失控蔓延的藤蔓，會(huì)四處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，水平高的醫(yī)生也只能盡力而為保證肉眼下的根治，難保腫瘤枝葉全部被清除不復(fù)發(fā)。
在美國(guó)，胃癌不是常見的惡性腫瘤，跟乳腺癌、大腸癌、前列腺癌等該國(guó)高發(fā)癌比較，美國(guó)人相對(duì)不重視胃癌的防治，早期發(fā)現(xiàn)率低。遺憾的是，中國(guó)作為胃癌的高發(fā)國(guó)，民眾的防治意識(shí)也沒比美國(guó)高到哪里去。
由于日本舉國(guó)上下對(duì)胃癌的重視，使得日本胃癌即使發(fā)病率高，但治愈率一點(diǎn)都不低，這主要?dú)w功于早期發(fā)現(xiàn)率高。
胃鏡的優(yōu)勢(shì)
無法取代
通過上述分析我們知道，日本胃癌治愈率那么高，很大一部分要?dú)w功于日本胃癌患者普遍發(fā)現(xiàn)得早。那么他們?nèi)绾巫龅降哪?？一方面靠百姓的健康意識(shí)，一方面靠?jī)?nèi)鏡的篩查，這里有許多我們可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
據(jù)報(bào)告，日本人口為1.27億，每年總共約完成1500萬例胃鏡檢查。
這是個(gè)什么概念呢？相當(dāng)于每年12.5%的人都去做了胃鏡。再換算一下，相當(dāng)于5年中有62.5%的人至少做了一次胃鏡。
而我國(guó)胃鏡的檢查率非常低，我們問問自己，5年來家里有幾個(gè)人做過胃鏡？
早期胃癌患者80％是沒有癥狀的，少數(shù)患者即使有癥狀也是一些非典型性癥狀，如食欲不振、腹部不適等，患者很難將這些常見的癥狀聯(lián)系到胃癌這種可怕的疾病。
沒有癥狀如何篩查？最理性的做法就是定期體檢。
雖然不少人有體檢，但也是跟著單位做千篇一律的體檢，鮮有根據(jù)自己的情況加做一個(gè)胃鏡檢查，來了解一下胃部的情況。
還有人說胃鏡太難受，不如做個(gè)增強(qiáng)CT一掃，肚子里的情況就都清楚了。
其實(shí)不然。對(duì)于胃癌，即便查了腹部CT也難發(fā)現(xiàn)局限于胃粘膜的早期胃癌，只有腫瘤較大時(shí)才容易被CT發(fā)現(xiàn)；即便發(fā)現(xiàn)了也失去早期診斷的時(shí)機(jī)。這是腹部CT檢查本身的缺陷。
胃鏡篩查的優(yōu)勢(shì)在于直接看到胃粘膜的病變，對(duì)于癌前病變、早期病變能很好地分辨，做到早期干預(yù)，早期治療。
像上圖這種微小的病變，其他檢查手段是發(fā)現(xiàn)不了的。因此，胃鏡篩查獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)目前無法被其他檢查所取代。
我們的
建議
在癌癥的防治上有兩個(gè)世界標(biāo)桿，一個(gè)是美國(guó)對(duì)腸癌，一個(gè)是日本對(duì)胃癌。這兩個(gè)防治經(jīng)驗(yàn)有一個(gè)共同點(diǎn)，那就是普及癌癥防治知識(shí)，推廣內(nèi)鏡篩查。
高治愈率與早期發(fā)現(xiàn)密不可分，而早期發(fā)現(xiàn)還與民眾的健康意識(shí)緊密相關(guān)。作為個(gè)體，我們首先要知道哪些因素是患胃癌的高危因素，以及如何進(jìn)行定期體檢來防治胃癌。
胃癌的高危因素：
★ 性別：男性發(fā)病率是女性的兩倍。
★ 遺傳因素：有胃癌家族史，罹患胃癌可能性比普通人高2~3倍不等，有消化道腫瘤家族史也應(yīng)重視。
★ 年齡：大約75%的胃癌患者年齡在50以上。建議以45歲為胃癌篩查的起始年齡，有條件或高危因素多的人應(yīng)盡量提前。
★ 胃病病史：幽門螺旋桿菌感染與胃癌發(fā)生呈正相關(guān)性，感染幽門螺旋桿菌的人群發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性是未感染人群的好幾倍。另外有胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃切除術(shù)后等病史，也是胃癌的高危因素。
★ 飲食、生活習(xí)慣：長(zhǎng)期吸煙，喜歡高鹽飲食，愛吃腌熏煎烤炸食品，常常吃剩飯剩菜霉變食物等，也與胃癌發(fā)生密切相關(guān)。
吸煙與胃癌的相關(guān)性是很明確的，不僅限于胃癌，還增加其他惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
我們建議：
胃鏡的首次檢查，普通人群從45歲開始，高危人群最好從40歲開始。
然后根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果來確定日后的防治。例如，
★ 檢查結(jié)果顯示“淺表性胃炎”，那么3~5年復(fù)查即可；
★ 如果是“萎縮性胃炎伴腸化”，最好1~2年復(fù)查一次；
★ 如果有“異型增生”或者“低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”，通常需要更密切地隨訪或者粘膜下切除。
最終只為一個(gè)目的，就是早期發(fā)現(xiàn)病變，盡量避免胃癌“無端”發(fā)生。
日本人普遍能早期發(fā)現(xiàn)胃癌，說明該國(guó)民眾的健康意識(shí)高。希望通過我們的科普，能提高大家對(duì)胃癌防治的認(rèn)識(shí)，最終提高我國(guó)胃癌的治愈率。
來源： 蘭世亭
作者：楊大夫
美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布了臨床實(shí)踐指南胃癌2017年第5版，對(duì)胃癌的治療（包括系統(tǒng)治療、手術(shù)和放療）作出了全面更新。本文梳理與總結(jié)2017年各版本NCCN臨床實(shí)踐指南胃癌，認(rèn)為主要有以下幾項(xiàng)更新要點(diǎn)：
（1）生物標(biāo)志物：胃癌治療中應(yīng)考慮檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）或高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）、程序性死亡配體1（PD-L1）以及腫瘤Epstein Barr病毒（EBV）的狀態(tài)。
（2）晚期胃癌的治療：主要更新在于免疫治療（Pembrolizumab，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab）的應(yīng)用。
（3）胃癌D2術(shù)后輔助治療和圍手術(shù)期治療：指南更新將卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑作為胃癌D2根治術(shù)后輔助治療方案，從推薦強(qiáng)度2A類上升為1類；盡管尚未被2017年版NCCN指南采納，以多西他賽為基礎(chǔ)的FLOT方案在輔助治療胃癌方面具有一定潛力。
（4）放療：更新的指南針對(duì)不同位置胃癌的放療、尤其是高危淋巴引流區(qū)域進(jìn)行了更細(xì)致的定義。
（5）遺傳學(xué)篩查：指南檢測(cè)推薦的胃癌遺傳學(xué)篩查包括遺傳性彌漫性胃癌（HDGC）、Lynch綜合征、幼年型息肉癥（JPS）、Peutz-Jephers綜合征（PJS）和家族性腺瘤性息肉?。‵AP）。NCCN根據(jù)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不斷更新指南，這是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在胃癌治療中的體現(xiàn)。
2017年胃癌指南最大的變化是針對(duì)免疫治療的多次更新，這也提示胃癌治療的風(fēng)向標(biāo)開始轉(zhuǎn)向免疫治療。
2017年10月13日，美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布了臨床實(shí)踐指南（以下簡(jiǎn)稱指南）胃癌2017年的第5版更新。在一年中，密集發(fā)布5版胃癌指南，在胃癌指南更新的歷史上十分罕見。如此特殊的舉動(dòng)，是為了迎接胃癌免疫治療的到來。經(jīng)過梳理與總結(jié)，筆者認(rèn)為，2017年各版本胃癌指南的更新要點(diǎn)可歸為以下5類，本文將嘗試對(duì)各要點(diǎn)作分析解讀。
一、生物標(biāo)志物
1.錯(cuò)配修復(fù)缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）或高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability-high，MSI-H）：
美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）最近已加速批準(zhǔn)Nivolumab和Pembrolizumab分別用于dMMR或MSI-H的結(jié)直腸癌及實(shí)體瘤。這提示，所有晚期胃癌患者應(yīng)考慮檢測(cè)dMMR和MSI狀態(tài)。
2.程序性死亡配體1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）：
作為程序性死亡受體1（programmed cell death-1，PD-1）抑制劑，Pembrolizumab已被FDA加速批準(zhǔn)作為三線或三線后，用于PD-L1表達(dá)的復(fù)發(fā)性局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的治療選擇。因此，PD-L1檢測(cè)被推薦應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性胃腺癌的治療。
3.Epstein Barr病毒（Epstein Barr virus，EBV）：
EBV狀態(tài)正在成為胃癌個(gè)體化治療的另一個(gè)潛在的生物標(biāo)志物，但目前尚未被推薦用于臨床運(yùn)用。一些研究表明，MSI-H或EBV陽性表現(xiàn)出較高的PD-L1表達(dá)。
此外，Derks等報(bào)道，干擾素-γ驅(qū)動(dòng)基因富含于MSI-H和EBV陽性的胃癌，提示PD-1和PD-L1免疫治療敏感性增高。系統(tǒng)回顧和薈萃分析的文獻(xiàn)表明，MSI-H和EBV陽性的胃癌常常伴有更良好的預(yù)后和更長(zhǎng)的生存時(shí)間。
二、晚期胃癌的治療
1.Pembrolizumab：
2017年晚期胃癌治療最大的進(jìn)展，無疑是FDA批準(zhǔn)建議Pembrolizumab作為二線或二線以后的選擇方案，用于dMMR/MSI-H晚期胃癌的治療。作為PD-1抑制劑，Pembrolizumab早前已經(jīng)獲批用于晚期結(jié)直腸癌的治療，本次更新將適應(yīng)證擴(kuò)大至胃癌，是基于以下兩項(xiàng)重要的臨床研究結(jié)果：
（1）KEYNOTE-059研究：是一項(xiàng)開放標(biāo)簽、非對(duì)照的二期多中心臨床試驗(yàn)，其中隊(duì)列1納入259例既往接受過二線或二線以上治療的胃食管結(jié)合部腺癌患者，有57.1%（148/259）為PD-L1陽性腫瘤。PD-L1陽性患者中，Pembrolizumab治療總體客觀緩解率（objective response rate，ORR）為15.5%（95% CI：10.1%~22.4%），2.0%（95% CI：0.4%~5.8%）的患者達(dá)到完全緩解（CR）。
（2）KEYNOTE-012研究：是一項(xiàng)開放標(biāo)簽的1b期多中心研究，評(píng)估了Pembrolizumab治療PD-L1陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌或胃食管腺癌的安全性和有效性。36例可評(píng)價(jià)患者的ORR為22%，5例（13%）出現(xiàn)3或4度與治療相關(guān)的不良反應(yīng)，包括疲勞、類天皰瘡、甲狀腺功能減退、周圍感覺神經(jīng)病變等。上述兩項(xiàng)研究進(jìn)一步提高了晚期胃癌患者的生存，也從此打開了胃癌免疫治療的大門。
2.Nivolumab和Ipilimumab：
初步研究表明，Nivolumab或Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab（一種抗CTLA-4免疫治療）治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌的療效喜人。CheckMate-032是一項(xiàng)評(píng)估Nivolumab單藥或聯(lián)合Ipilimumab治療晚期和轉(zhuǎn)移性胃癌的安全性和有效性的一至二期開放標(biāo)簽研究。不論P(yáng)D-L1表達(dá)狀態(tài)，分別給予59例Nivolumab 3 mg/kg，49例Nivolumab 1 mg/kg加Ipilimumab 3 mg/kg治療，52例Nivolumab 3 mg/kg加Ipilimumab 1 mg/kg治療。
各治療組的ORR分別為14%、26%和10%。與治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10%、43%和23%，與以往報(bào)道一致。雖然鼓勵(lì)與Nivolumab聯(lián)合使用，然而Ipilimumab單藥治療的胃癌患者并無獲益，總體生存期（overall survival，OS）和無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）亦無顯著改善。
因此，關(guān)于胃癌的免疫治療，現(xiàn)在仍有大量的研究正在開展，我們也期待這些研究結(jié)果逐步揭曉，為晚期胃癌帶來更多的希望。
三、胃癌D2術(shù)后輔助治療和圍手術(shù)期治療
1.卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑方案：
胃癌D2根治術(shù)后采用卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑作為輔助治療方案的推薦強(qiáng)度從2A類上升為了1類，這進(jìn)一步提升、確定了氟尿嘧啶與奧沙利鉑在胃癌圍手術(shù)期或術(shù)后輔助治療的地位。
這一更改是基于CLASSIC臨床研究結(jié)果以及臨床實(shí)踐總結(jié)進(jìn)行修改得來。在這之前，卡培他濱聯(lián)合順鉑輔助化療方案，作為ARTIST研究的副產(chǎn)品，在2013年被寫進(jìn)NCCN指南作為D2根治術(shù)后輔助治療的推薦。
然而，在隨后一項(xiàng)韓國(guó)三期臨床研究AMC 0201中，發(fā)現(xiàn)口服氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合順鉑的輔助化療方案與單藥口服氟尿嘧啶類藥物相比，患者并無明顯生存上的改善（5年生存率65%比66%）。綜合臨床研究結(jié)果、以及使用順鉑毒性大于奧沙利鉑的臨床現(xiàn)實(shí)，卡培他濱聯(lián)合順鉑作為D2根治術(shù)后的輔助治療方案在2017年版指南中被刪除。
一個(gè)方案在NCCN指南被采納幾年之后又被拋棄，應(yīng)該說，這是循證醫(yī)學(xué)在臨床上的一次經(jīng)典實(shí)踐。
2.FLOT方案：
盡管尚未被2017年版NCCN指南采納，作為2017年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)年會(huì)（ASCO）胃癌領(lǐng)域唯一的一項(xiàng)口頭報(bào)告，來自德國(guó)的FLOT4-AIO研究仍是一項(xiàng)非常令人矚目的研究。該研究將符合條件的cT2以上和（或）cN+患者隨機(jī)分為兩組：術(shù)前和術(shù)后3個(gè)周期ECF/ECX（以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的三藥方案）以及術(shù)前和術(shù)后4個(gè)周期FLOT 2周方案（多西他賽50 mg/m2，奧沙利鉑85 mg/m2，四氫葉酸200 mg/m2或氟尿嘧啶2 600 mg/m2；24 h輸液）。
研究結(jié)果顯示，F(xiàn)LOT可改善OS[ECF/ECX組：35月，F(xiàn)LOT組：50月；HR（95% CI）= 0.77（0.63~0.94），P = 0.012]和PFS[ECF/ECX組：18月，F(xiàn)LOT組：30月；HR（95% CI）= 0.75（0.62~0.91），P = 0.004]。ECF/ECX組與FLOT組的3年OS分別為48%與57%。ECF/ECX組與FLOT組的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為50%和51%。
然而，我們也應(yīng)該看到，三藥圍手術(shù)期治療的計(jì)劃治療完成率依然不盡如人意：ECF/ECX組的計(jì)劃治療完成率與MAGIC試驗(yàn)相似，都在40%上下；FLOT組有所提高，達(dá)到50%。與之相比，CLASSIC試驗(yàn)中，XELOX方案輔助治療的計(jì)劃治療完成率是67%。當(dāng)然，計(jì)劃治療完成率只是影響療效的因素之一，并不是決定治療方案優(yōu)劣的最終標(biāo)準(zhǔn)。
從2014年開始，NCCN指南已經(jīng)基于安全性考慮，將ECF及其改良方案全面降級(jí)為2B類推薦。FLOT作為一個(gè)療效更好、但安全性可能類似的方案，最終會(huì)獲得指南的何等推薦，讓我們期待2018年版本的指南為我們揭開謎底。
四、放療
放療（術(shù)前及術(shù)后）是胃癌治療中的重要部分。2017年版指南對(duì)該部分內(nèi)容修改不大，主要是對(duì)于不同位置胃癌的放療、尤其是高危淋巴引流區(qū)域進(jìn)行了更細(xì)致的定義：
（1）近端1/3、胃底、賁門或胃食管結(jié)合部原發(fā)癌：近端胃或胃食管結(jié)合部原發(fā)癌，照射野應(yīng)該包括遠(yuǎn)端食管3~5 cm。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：鄰近的胃周圍、腹腔干、胃左動(dòng)脈旁、脾動(dòng)脈干、脾門、肝總動(dòng)脈旁和肝門淋巴結(jié)區(qū)。
（2）中1/3或胃體癌：高危淋巴結(jié)區(qū)包括鄰近的胃周、腹腔干、胃左動(dòng)脈旁、脾動(dòng)脈干、脾門、肝總動(dòng)脈旁、肝門、幽門上、幽門下和胰十二指腸淋巴結(jié)區(qū)。
（3）遠(yuǎn)端1/3、胃竇或幽門原發(fā)癌：如果腫瘤擴(kuò)展到胃十二指腸結(jié)合部，照射野應(yīng)該包括十二指腸3~5 cm或十二指腸殘端。高危淋巴結(jié)區(qū)包括胃周、胃左動(dòng)脈旁、腹腔干、肝總動(dòng)脈旁、肝門、幽門上、幽門下和胰十二指腸淋巴結(jié)。放療照射野范圍的重新細(xì)致定義，基本符合胃癌淋巴引流的解剖特征，更是精準(zhǔn)治療在放射腫瘤治療的深刻體現(xiàn)。
五、遺傳學(xué)篩查
胃癌的遺傳學(xué)篩查在近年來持續(xù)受到關(guān)注。進(jìn)入2017年時(shí)，NCCN胃癌指南遺傳學(xué)篩查部分已趨于成熟，然而2017年第2版仍主要針對(duì)胃癌遺傳學(xué)篩查部分進(jìn)行了更新，足可見這部分內(nèi)容的重要性。盡管大多數(shù)胃癌被認(rèn)為是散發(fā)性的，但估計(jì)仍有5%~10%的患者受家族因素影響，3%~5%的患者具有遺傳性癌癥易感綜合征。胃癌的遺傳易感綜合征包括下述幾種類型。
1.遺傳性彌漫性胃癌（hereditary diffuse gastric carcinoma，HDGC）：
最常見的遺傳學(xué)胃癌，這是一種常染色體顯性遺傳綜合征，其特點(diǎn)是彌散性胃癌為主，且在年輕時(shí)發(fā)病。30%~50%的遺傳性彌漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1的種系突變。確診胃癌時(shí)的平均年齡為37歲，男性與女性在80歲之前患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為67%和83%。
對(duì)于HDGC尚沒有安全且有效的內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)方法，相反，目前的證據(jù)表明內(nèi)鏡可能不能準(zhǔn)確檢測(cè)出彌漫性胃癌的早期病變。對(duì)于18~40歲的有HDGC家族史且存在種系CDH1突變的無癥狀患者，推薦行預(yù)防性胃切除（不需要D2淋巴結(jié)清掃）。
對(duì)于18歲之前的患者不推薦行預(yù)防性胃切除，但是如果有家庭成員25歲之前患胃癌，也可考慮對(duì)其行預(yù)防手術(shù)。在胃切除術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡下多點(diǎn)隨機(jī)活檢。對(duì)于拒絕手術(shù)但存在CDH1突變的患者，也需行上消化道內(nèi)鏡下的多點(diǎn)隨機(jī)活檢。
2.Lynch綜合征（又稱為遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌）：
是一種常染色體顯性遺傳綜合征，特點(diǎn)是發(fā)病年齡較早，多見于結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌以及胃癌。該綜合征由4個(gè)MMR基因中（MLH1、MSH2、MSH6及PMS2）任何基因的突變所引起。最近研究確認(rèn)，上皮細(xì)胞粘附分子（epithelial cellular adhesion molecule，EPCAM）基因確實(shí)與Lynch綜合征有關(guān)。
胃癌是Lynch綜合征中第二常見的腸外腫瘤（僅次于子宮內(nèi)膜癌），有1%~13%的Lynch綜合征患者患有胃癌，且發(fā)病年齡較早，并以腸型為主。
3.幼年型息肉癥（juvenile polyposis syndrome，JPS）：
是一種罕見的常染色體顯性遺傳綜合征，特點(diǎn)是青少年胃腸道多發(fā)息肉并增加患消化道癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。該綜合征由SMAD4或者BMPR1A基因的種系突變所引起。JPS終身患消化道癌癥的風(fēng)險(xiǎn)從9%到50%不等，因基因變異的類型不同而變化。存在胃息肉的JPS患者終身患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)為21%。
4.Peutz-Jephers綜合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）：
是一種由抑癌基因STK11/LKB1種系突變引起的常染色體顯性遺傳性疾病，有30%~80%的患者存在STK11/LKB1突變。該綜合征以胃腸道息肉和皮膚黏膜色素沉著為主要臨床表現(xiàn)，并具有高度胃腸癌易感性。PJS患者的終身患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)為29%。
5.家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）：
指南檢測(cè)推薦的綜合征中還包括了FAP。沒有明確的證據(jù)支持胃息肉患者需要進(jìn)行FAP的篩查，但是，由于FAP患者會(huì)增加發(fā)生十二指腸癌風(fēng)險(xiǎn)，所以，行十二指腸鏡檢查的同時(shí)可行胃檢查。
六、總結(jié)
NCCN指南是胃癌治療的重要參考。每年根據(jù)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不斷更新指南，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在胃癌治療中的體現(xiàn)，2017年最大的變化便是針對(duì)免疫治療的多次更新，這也提示胃癌治療的風(fēng)向標(biāo)開始轉(zhuǎn)向免疫治療，我們相信，這僅僅是一個(gè)開始，未來我們將會(huì)接收到更多的胃癌進(jìn)展，一步步將胃癌的治療推向新的高峰。
來源：中華胃腸外科雜志,2018,21(2)
作者：邱海波 周志偉
降低我國(guó)胃癌的發(fā)病率和病死率是函待解決的重要公共衛(wèi)生健康問題。近日，中國(guó)早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見（草案），（2017，上海）發(fā)表。據(jù)悉，該共識(shí)進(jìn)一步細(xì)化《中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見（2014，長(zhǎng)沙）》并確立適合我國(guó)國(guó)情的早期胃癌篩查流程。
【共識(shí)·對(duì)話】
李兆申 院士
杜奕奇 教授
李兆申：呼吁胃癌篩查升至國(guó)家計(jì)劃
“消滅”中晚期癌癥的必由之路
“我國(guó)消化道腫瘤病例占全球近50%，其中近85%胃腸癌患者在確診時(shí)屬于中晚期，不管采取何種治療手段，5年生存率僅有27.4%，使家庭和社會(huì)承受沉重負(fù)擔(dān)。究其原因是胃腸癌早期診斷率極低，讓人十分痛心?！?/p>
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科李兆申院士表示，與消化道腫瘤高發(fā)相對(duì)應(yīng)的是，我國(guó)早期胃癌診斷率較低，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期。這有很大一部分原因是由于缺乏定期檢查的習(xí)慣，沒有早篩查、早診斷，等到出現(xiàn)明顯癥狀再去就診時(shí)，往往已經(jīng)到了中晚期。
“通過同道們近些年的努力，我國(guó)胃癌、食管癌的早期檢出率有所提高，但總體仍然很低。對(duì)于晚期胃腸癌患者，不論采取什么治療手段，都難以達(dá)到理想的結(jié)果。導(dǎo)致生存率較低，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比有很大差距。”李院士表示，全國(guó)性的消化道惡性腫瘤防控體系尚未建立，缺乏符合我國(guó)國(guó)情的消化道癌癥篩查方案和政府方面的支持措施，公眾對(duì)胃腸癌篩查知曉率和依從性低，限制了消化道惡性腫瘤的早診早治策略的有效推廣。
李院士指出，胃腸癌篩查和早診早治是實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的必由之路。建議胃腸癌篩查首先應(yīng)上升到“國(guó)家計(jì)劃”，可通過設(shè)立專項(xiàng)財(cái)政資金，在相關(guān)政策和資金的支持下，開展覆蓋基層的“中高危人群-無創(chuàng)檢查初篩-消化內(nèi)鏡精查-內(nèi)鏡切除或監(jiān)測(cè)”四階段防控工作。要盡快制定符合我國(guó)國(guó)情篩查方案并全國(guó)推廣。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)調(diào)配電視、社區(qū)科普、新媒體及社交平臺(tái)等多種權(quán)威媒體資源，助力權(quán)威科普知識(shí)的散播。
杜奕奇：建立新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)
風(fēng)險(xiǎn)分層管理提升篩查效率
“同為胃癌高發(fā)國(guó)家，我國(guó)早期胃癌的診治率低于10%，遠(yuǎn)低于鄰國(guó)日本（70%）和韓國(guó)（50%）?！本科湓颍?strong>海軍醫(yī)科大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科杜奕奇教授指出，日韓具有比較完善的胃癌預(yù)防和篩查體系，內(nèi)鏡篩查得到大力推廣和普及。
“胃癌早期篩查是提高胃癌生存率的有效途徑，我國(guó)開展胃癌早期篩查勢(shì)在必行?！倍沤淌诒硎荆吨袊?guó)癌癥防治三年行動(dòng)計(jì)劃（2015-2017年）》明確指出，在我國(guó)需要推廣和完善癌癥篩查及早診早治策略，擴(kuò)大癌癥篩查和早診早治覆蓋面，力爭(zhēng)重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)癌癥早診率達(dá)到50%。因此，在自然人群中推行早期胃癌篩查措施和高危人群進(jìn)行內(nèi)鏡精查策略，是改變我國(guó)胃癌診治嚴(yán)峻形勢(shì)的可行且高效的途徑。
杜教授指出，過去對(duì)胃癌高危人群的定義較為籠統(tǒng)，僅僅通過問卷調(diào)查（包括飲食習(xí)慣和家族史）得知的信息可信度較低，沒有客觀依據(jù)，而且耗時(shí)太長(zhǎng)，因此需要一個(gè)精準(zhǔn)的定位方式將需要進(jìn)行胃鏡檢查的人群篩查出來，并動(dòng)員其進(jìn)行胃鏡檢查。
“本次共識(shí)的最大亮點(diǎn)是建立了‘定量’的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，使我國(guó)具有了適合中國(guó)國(guó)情的可操作的風(fēng)險(xiǎn)分層管理方法?！倍沤淌谥赋?，該篩查系統(tǒng)不管是對(duì)于早期胃癌還是進(jìn)展期胃癌，都具有優(yōu)勢(shì)。采用新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)，可以顯著提高篩查效率，對(duì)胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的人群采取內(nèi)鏡精查策略，從而提高早期胃癌診斷率，同時(shí)可針對(duì)相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群采取適合的隨訪策略，節(jié)約醫(yī)療資源。
【亮點(diǎn)·分享】
建立“定量”胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)
本共識(shí)的最大亮點(diǎn)是建立了“定量”的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，使我國(guó)具有了適合中國(guó)國(guó)情的可操作的風(fēng)險(xiǎn)分層管理方法（表1）。
該系統(tǒng)包含五個(gè)變量，總分 0~23 分，分為三個(gè)等級(jí)：高危人群（17~23 分）、中危人群（12~16 分）、低危人群（0~11 分）。
表1 新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)
建立早期胃癌篩查流程
參考國(guó)內(nèi)外的既往胃癌篩查方法，結(jié)合國(guó)內(nèi)最新的臨床證據(jù)，建議推薦的早期胃癌篩查流程（圖1）。
注：PG為胃蛋白酶原，G-17為血清胃泌素17，Hp為幽門螺桿菌，ESD為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)
圖1 早期胃癌篩查的推薦流程
【要點(diǎn)·解讀】
篩查概念更改及目標(biāo)人群范圍更新
既往篩查對(duì)象多采用“高危人群”這一概念，但這一概念容易引起混淆，且使篩查對(duì)象產(chǎn)生較大精神壓力，因此，共識(shí)意見中篩查對(duì)象采用國(guó)外常用的“胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群”或“胃癌篩查目標(biāo)人群”的表述。
本共識(shí)仍遵循 2014 版共識(shí)的規(guī)定，篩查范圍為：凡是年齡在 40 歲以上，并且符合下列各項(xiàng)其中之一，屬于胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群，需要積極進(jìn)行篩查：
★胃癌高發(fā)地區(qū)人群；
★幽門螺桿菌感染者；
★患有萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等疾??；
★胃癌患者的一級(jí)親屬（父母、子女、兄弟姐妹）；
★存在胃癌其他風(fēng)險(xiǎn)因素（高鹽、腌制食物、吸煙、重度飲酒等）。
從實(shí)踐出發(fā) 篩查方法更新
血清學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目 仍推薦血清胃蛋白酶原 Ⅰ、Ⅱ（PGⅠ、PGⅡ）、血清胃泌素17（G-17）、Hp 抗體等項(xiàng)目，認(rèn)為能較好地反映胃黏膜萎縮及胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
血清學(xué)檢測(cè)臨界值 共識(shí)在我國(guó)近 15 000 例胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群研究的結(jié)果的基礎(chǔ)上，首次提出適合我國(guó)人群的血清學(xué)檢測(cè)臨界值。研究表明，當(dāng)胃蛋白酶原比值（PGR）低于 3.89，G-17 高于 1.50 pmol/L 時(shí)，胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。
血清腫瘤學(xué)標(biāo)志物 常用的 CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242 等被認(rèn)為在早期胃癌中的陽性率極低，因此不推薦作為篩查方法。
但本共識(shí)首次提出我國(guó)自主發(fā)現(xiàn)的新型胃癌標(biāo)志物 MG7 對(duì)胃癌診斷的敏感性及特異性均較高，值得進(jìn)一步研究。MG7 是由西京消化病醫(yī)院樊代明院士團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)并深入研究的。
幽門螺桿菌檢測(cè) 與 2014 版不同的是，對(duì) Hp 感染的檢測(cè)增加了尿素呼氣試驗(yàn)。
內(nèi)鏡檢查 目前，仍推薦對(duì)非侵入性方法篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行有目的的內(nèi)鏡精查策略，而不推薦進(jìn)行普通人群中大規(guī)模內(nèi)鏡篩查。
此外，還首次提出了磁控膠囊胃鏡系統(tǒng)具有與胃鏡相似的敏感性及特異性，是一種可供選擇的篩查方式。
共識(shí)否定了上消化道鋇餐的價(jià)值，不再推薦于胃癌篩查。
來源： 醫(yī)師報(bào)
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