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血液透析是終末期腎病主要的腎臟替代治療方式,需要建立一條有效的透析用血管通路。自體動靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenousfistula,AVF)因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少等特點,成為維持性血液透析患者血管通路的首選。對于血液透析?？谱o(hù)士而言,掌握好AVF穿刺技術(shù)和長期使用維護(hù)是必備技能。本文就新建AVF早期穿刺方法等相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)綜述。

1 、新建 AVF成熟標(biāo)準(zhǔn)、早期特點及穿刺要求

1.1 新建AVF成熟標(biāo)準(zhǔn)

AVF主要通過外科手術(shù)而形成,需吻合患者的外周動脈與淺表靜脈。目前,臨床上首選橈動脈-頭靜脈吻合方式形成AVF。目前,關(guān)于內(nèi)瘺成熟國際上沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),主要依據(jù)物理評估和透析時血流量及透析次數(shù)來評估。中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)提出AVF成熟判斷標(biāo)準(zhǔn):物理檢查吻合口震顫良好,無異常增強、減弱或消失;瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺,粗細(xì)均勻,有足夠可供穿刺的區(qū)域,瘺體血管壁彈性良好,可觸及震顫;自然血流量>500mL/min,穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5mm,距皮深度小于6mm。

1.2 新建AVF早期特點

新建AVF早期血管壁較脆,穿刺時易穿破血管形成血腫;內(nèi)瘺血流量滿足超聲下血流量大于500mL/min,但不能滿足血泵流量;部分老年患者皮膚松弛,穿刺點容易滲血;距皮深度較深,血管穿刺長度較短,患者不配合等造成穿刺困難;穿刺及壓迫不當(dāng)造成滲血、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥。

1.3 新建AVF早期穿刺要求

1.3.1 首次穿刺時機(jī)及穿刺注意事項

血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2021版)(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕552號) 提出AVF成熟需要4~6周,而中國專家共識則建議最好在AVF成形術(shù)8~12周以后開始穿刺使用,特殊情況也要至少1月的成熟期后始穿刺。內(nèi)瘺穿刺點距離吻合口 3cm以上,穿刺距離大于5cm,穿刺順序推薦從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式或扣眼式穿刺,應(yīng)避免區(qū)域式穿刺,避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈20°~30°。新建AVF使用最初階段,建議使用小號(17~18G)穿刺針,較低的血泵流量(180~200mL/min)。穿刺困難者推薦超聲實時引導(dǎo)穿刺,能夠減少穿刺失敗次數(shù)。透析治療結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫,按壓力度要適宜,以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。

1.3.2 穿刺規(guī)范及穿刺人員要求

新建AVF啟用:

第一步,需要血管通路組醫(yī)生和護(hù)士對患者的內(nèi)瘺進(jìn)行“視、觸、聽”三診及血管超聲測定,滿足上述內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn);

第二步,根據(jù)觸診和超聲檢查情況, 為患者繪制AVF穿刺計劃圖,注明狹窄、禁穿刺區(qū)域、靜脈保護(hù)區(qū)域等;

第三步,患者簽訂《血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺開瘺知情同意書》,做好風(fēng)險告知和內(nèi)瘺護(hù)理健康教育。

血管通路穿刺組護(hù)士要求具備3年以上血透?？婆R床護(hù)理經(jīng)驗,具備內(nèi)瘺使用的系統(tǒng)評估、風(fēng)險預(yù)見及分析能力,能夠合理使用壓脈帶,掌握內(nèi)瘺物理檢查方法、監(jiān)測手段及穿刺相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)急處理措施。

2、常用 AVF穿刺方法及特點

AVF穿刺方法包括區(qū)域法、繩梯法、扣眼穿刺法等。

2.1 區(qū)域穿刺法 臨床使用最早的內(nèi)瘺穿刺方法主要采用銳針在穿刺區(qū)域?qū)?nèi)瘺血管進(jìn)行反復(fù)穿刺。經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn),該方法易損傷血管壁,造成血管瘤及血管狹窄等情況的發(fā)生;穿刺時患者存在較強的疼痛感,易增加抗拒心理。臨床不建議常規(guī)使用此方法。

2.2 扣眼穿刺法

要點:新建AVF早期啟用時, 同一穿刺者采用銳針在患者AVF的某一固定位點以相同的角度反復(fù)穿刺,經(jīng)過6~10次的重復(fù)穿刺后形成一個由皮膚至靜脈管壁的疤痕隧道,隨后改用鈍針穿刺。這種內(nèi)瘺穿刺技術(shù)適用于內(nèi)瘺血管有效穿刺長度有限和部分疑難血管內(nèi)瘺。

穿刺的要點即“四定”穿刺:定人穿刺、定進(jìn)針點、定進(jìn)針角度、定進(jìn)針深度。

注意事項:每次穿刺結(jié)束后均可在皮膚穿刺點形成結(jié)痂,在下一次穿刺前需去除,充分暴露針眼, 才能讓穿刺針順著針眼進(jìn)入;去痂前患者可用生理鹽水或消毒劑紗布濕敷,去痂完成后必須進(jìn)行消毒待干再行穿刺;此外,保持內(nèi)瘺周圍清潔,盡可能穿袖口寬松衣物,且避免在內(nèi)瘺側(cè)肢測量血壓及抽血。

2.3 繩梯穿刺法

要點:將穿刺點平均分配于整條內(nèi)瘺血管上,充分利用整段血管資源;根據(jù)內(nèi)瘺血管穿刺示意圖,每個穿刺點之間相距0.5~1cm,交替使用穿刺部位,不固定一點反復(fù)穿刺,也不固定局限區(qū)域穿刺。

注意事項:

①嚴(yán)格選擇不同穿刺點進(jìn)針,避免定點或區(qū)域穿刺;

②輪流更換穿刺部位, 即均勻擴(kuò)張;

③進(jìn)針時需做到輕、快、準(zhǔn),即一針見血;

④穿刺時針尖不宜過深、過淺及緊貼血管壁等, 以免形成靜脈瓣,繼而影響血流量。

3、特殊穿刺技術(shù)的臨床應(yīng)用

3.1 零壓力改良穿刺技術(shù)

采用濕針穿刺,即內(nèi)瘺穿刺針注生理鹽水后,在透析機(jī)停泵狀態(tài)下與動脈端連接,并打開穿刺針夾及動脈端夾形成零壓力(壓力表壓力測試為0)。以操作者左手示指、中指、無名指的三指合并指尖置于動靜脈血管走向最明顯段定位并用記號筆標(biāo)記,常規(guī)消毒待干,右手拇指和示指持穿刺針,針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°,30°~35°進(jìn)針,見回血固定后即刻開啟血泵引血進(jìn)行透析,此過程中未給動、靜脈端任何壓力。

3.2 干針穿刺技術(shù)和濕針穿刺技術(shù)

干針穿刺技術(shù)是不對內(nèi)瘺針進(jìn)行預(yù)處理,皮膚消毒后即直接穿刺,穿刺成功后打開內(nèi)瘺針圓帽進(jìn)行“放血灌注內(nèi)瘺針”。濕針穿刺技術(shù)是在穿刺前先行內(nèi)瘺針預(yù)處理, 處理方法包括使用注射器抽取生理鹽水或適宜患者劑量的抗凝劑鹽水,連接注射器和內(nèi)瘺針,生理鹽水或肝素鹽水灌注內(nèi)瘺針,確認(rèn)穿刺針排空空氣。

3.3 超聲引導(dǎo)穿刺法

新建AVF穿刺前,行多普勒超聲檢查(高頻探頭),包括吻合口內(nèi)徑,并在吻合口后方3cm處始,向后探查20cm左右,目標(biāo)血管深度、走向、血管內(nèi)徑,了解整體血管情況后,在皮膚上做好標(biāo)記,做好穿刺點、穿刺方法、穿刺深度等。

3.4 透析留置針的應(yīng)用

安全型透析留置針是一種新型穿刺方式,有利于提高穿刺成功率和改善血透質(zhì)量,可用于新建內(nèi)瘺的首次穿刺,也可用于內(nèi)瘺的常規(guī)穿刺,包括透析留置針扣眼穿刺和繩梯穿刺。

4 新建 AVF早期啟用并發(fā)癥

穿刺點滲血:表現(xiàn)為不高出皮面的皮下淤血, 多因為血管壁薄、周圍支撐組織少、密集式穿刺、旋轉(zhuǎn)式脫針、反復(fù)提捻進(jìn)針等;新建內(nèi)瘺穿刺初期未對患者穿刺側(cè)肢體進(jìn)行約束,患者不自主活動造成穿刺針移位而滲血或血腫。少量緩慢滲血者,在不影響血流的情況下,可以在穿刺點上方稍加按壓止血; 滲血嚴(yán)重者需要更換穿刺點或回血拔針壓迫。

穿刺點周圍血腫形成:透析中發(fā)生內(nèi)瘺針滲血甚至內(nèi)瘺血腫時,需要判斷部位和嚴(yán)重情況,靜脈端血腫須立即停用,并在內(nèi)瘺的近心端或其他靜脈重新建立血液回流通路;而動脈端血腫,如果不嚴(yán)重并且不影響血流量,可以在穿刺處用冰袋適當(dāng)加壓,局部止血,為繼續(xù)完成透析治療,可選擇在內(nèi)瘺的遠(yuǎn)心端重新建立血液流出通路。

假性動脈瘤:可發(fā)生與動靜脈內(nèi)瘺各個部位,包括流入道、吻合口、流出道,也可見于誤穿動脈或因緊急透析直接穿刺動脈導(dǎo)致, 以肱動脈、橈動脈多見。

止血困難:主要原因為持續(xù)高血壓、動脈硬化、靜脈壓增高、內(nèi)瘺近心端靜脈狹窄、內(nèi)瘺啟用過早、定點穿刺或區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺、壓迫止血不當(dāng)?shù)取?nbsp;

綜上所述,血液透析離不開血管通路的建立和維護(hù),自體AVF作為最主要的透析通路其早期啟用中需要關(guān)注的問題比較多,在臨床中如何從AVF手術(shù)、早期啟用穿刺技術(shù)、穿刺護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)及血管通路一體化管理等改進(jìn),減輕患者的內(nèi)瘺穿刺不良體驗和對于AVF的有效的長期維護(hù),減少內(nèi)瘺穿刺即時并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生,延長內(nèi)瘺使用壽命,仍然是今后將繼續(xù)討論的問題。

作者：山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，張鳳艷副主任護(hù)師

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