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9月20日大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)精彩視頻剪輯

目錄：

PART 1. 拔牙后植入種植體-早期種植、輪廓擴(kuò)增、GBR三位一體（Prof. Daniel Buser）

PART 2. 骨再生對(duì)種植成功的影響（宮蘋教授）

PART 3. 基于咬合關(guān)系的骨增量方法選擇（王佐林教授）

*排名不分先后，根據(jù)大會(huì)演講順序編制。

PART 1.

拔牙后植入種植體：早期種植、輪廓擴(kuò)增、GBR三位一體

（Prof. Daniel Buser）

（Prof. Daniel Buser進(jìn)行精彩發(fā)言）

我們最初的治療目標(biāo)是從美學(xué)和功能的角度能看到成功的療效，長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)結(jié)果，在愈合和行使功能期間降低并發(fā)癥的發(fā)生。然后我們二期的目標(biāo)是減少手術(shù)次數(shù)，降低可能發(fā)生的疼痛和疼痛的發(fā)生率，縮短愈合和治療的周期。

Prof. Buser提到了影響拔牙區(qū)種植療效的幾個(gè)因素，包括手術(shù)醫(yī)生、病人，手術(shù)方法、生物材料。他推薦我們學(xué)習(xí)ITI Treatment Guidelines：Implant Placement in post-extraction Site。外科醫(yī)生受到他所受的教育，本身的技能和經(jīng)驗(yàn)的影響；病人因素受到解剖因素、吸煙等方面的影響。手術(shù)方法包括即刻種植、早期種植和延期種植。生物材料包括屏障膜、種植體和骨充填材料。教授認(rèn)為種植手術(shù)成功的三個(gè)關(guān)鍵因素包括：

1. 在正確的修復(fù)位置植入種植體。以修復(fù)為導(dǎo)向引導(dǎo)種植位置，種植體必須獲得初期穩(wěn)定性

2. 最重要的是種植體必須完全被骨包繞。在美學(xué)區(qū)，種植體唇側(cè)骨壁厚度必須大于2mm，萬一出現(xiàn)骨缺損就行GBR

3. 種植的周圍必須要有角化粘膜包繞

教授建議我們要對(duì)組織生物學(xué)的充分理解，包括理解生物學(xué)寬度的概念，拔牙后牙槽嵴的改建，骨缺損的生物型。教授提到了兩篇著名文獻(xiàn)研究結(jié)果，在Prof. Araujo的研究中拔牙后在牙槽嵴唇側(cè)位置，垂直向骨量下降大于2.3mm。在Dr. Engel的研究中，通過CBCT檢查發(fā)現(xiàn)，美學(xué)區(qū)拔牙后，當(dāng)唇側(cè)骨壁厚度小于1mm，有顯著的垂直向骨吸收；當(dāng)唇側(cè)骨壁厚度大于1mm，垂直向骨吸收很小。眾多研究表明上前牙唇側(cè)牙槽骨壁厚度是0.6-0.8mm，厚的唇側(cè)骨壁很少（<10%）；由于束狀骨的吸收，必然會(huì)發(fā)生顯著的垂直向骨吸收。因此教授認(rèn)為由于上前牙區(qū)大部分都是薄骨壁生物型，吸收的骨必須由骨增量來補(bǔ)償，所以大部分前牙病例都需要骨增量手術(shù)。

教授回顧了四個(gè)種植時(shí)機(jī)：拔牙后即刻，4-8周，12-16周及六個(gè)月以上。三種種植方式：即刻種植，早期種植和延期種植。在他的經(jīng)驗(yàn)里，前牙區(qū)大部分病例都適用早期種植。

即刻種植的一個(gè)并發(fā)癥是牙齦退縮。如果沒有把握好適應(yīng)證，即刻種植有20-30%幾率發(fā)生牙齦退縮（>1mm）。Prof. Buser給出的建議是病例的選擇對(duì)于即刻種植來說是關(guān)鍵，需要做不翻瓣手術(shù)和即刻修復(fù)體來使病人舒適。同時(shí)我們需要至少5年以上的CBCT數(shù)據(jù)來印證即刻種植的長(zhǎng)期效果。早期種植適用于薄的或者有缺損的骨壁，在獲得一個(gè)正確的3D種植體位置的同時(shí)還可以獲得足夠的初期穩(wěn)定性。Prof. Buser在GBR技術(shù)中選用兩種骨充填材料是因?yàn)樽泽w骨的促進(jìn)新骨形成，促進(jìn)成骨能力最強(qiáng)，而DBBM的吸收率低，空間維持能力最好。自體骨在骨基質(zhì)中包括各種生長(zhǎng)因子，而各種生長(zhǎng)因子在不同時(shí)期起到不同的作用。在早期TGF-β促進(jìn)細(xì)胞增殖，而在后期BMP-2刺激細(xì)胞分化。他給出的建議是為了在骨增量手術(shù)中獲得最大再生的效果，使用自體骨是關(guān)鍵。他展示的早期種植的病例在3年、5年、10年的隨訪中具有很好的結(jié)果。

教授展示了一項(xiàng)關(guān)于骨增量的10年的隨訪研究。從目前的結(jié)果來看，種植體的成功率是100%，骨增量的成功率是95%。70%的病人唇側(cè)骨壁高度是高于種植體頸部水平的，25%的病人唇側(cè)骨壁高度低于種植體頸部，只有5%的病人唇側(cè)骨壁是喪失的。只有一個(gè)病人有中度的牙齦退縮，在美學(xué)區(qū)的治療效果都是令人滿意和穩(wěn)定的。

最后Prof. Buser強(qiáng)烈建議在薄的或有骨缺損的骨壁情況下，進(jìn)行唇側(cè)骨壁的重建，因?yàn)檫@對(duì)美學(xué)修復(fù)效果很重要。早期種植和牙槽骨外形的骨增量技術(shù)中兩種關(guān)鍵的覆蓋材料是自體骨屑和DBBM，自體骨屑在血凝塊中釋放生長(zhǎng)因子，因此被稱為骨誘導(dǎo)媒介，而DBBM有低吸收率并能提供長(zhǎng)期穩(wěn)定性。手術(shù)常規(guī)使用可吸收膠原膜。我們的長(zhǎng)期穩(wěn)定種植目標(biāo)是30年以上，為了獲得長(zhǎng)期的成功，我們需要病人有好的衛(wèi)生習(xí)慣，不吸煙或者少抽煙。為病人制定支持護(hù)理計(jì)劃。

PART 2.

骨再生對(duì)種植成功的影響

（宮蘋教授）

（宮蘋教授進(jìn)行精彩發(fā)言）

對(duì)于骨再生，在種植方面主要針對(duì)骨量不足、骨缺損。她認(rèn)為牙種植成功的關(guān)鍵在于植入體材質(zhì)和結(jié)構(gòu)、生物和機(jī)械相容性、治療方案和植入法的正確、可靠。骨量不足常見原因有以下兩個(gè)方面：1 先天性：遺傳性疾病（外胚葉發(fā)育不足、埋伏牙、上頜竇過度氣化等）；2. 后天性：外傷、牙周病、占位性病變、骨質(zhì)疏松、代謝疾?。ㄌ悄虿〉龋?、老年性骨吸收感染、拔牙創(chuàng)處理不當(dāng)?shù)取ａ槍?duì)不同原因，我們要做骨再生的時(shí)候，針對(duì)的處理、方法和效果都是不同的。

宮蘋教授認(rèn)為骨是種植體獲得初期穩(wěn)定性及長(zhǎng)期穩(wěn)定、力學(xué)支持的基礎(chǔ)本體。對(duì)于我們外科來說，不管是做何種骨增量手術(shù)，都是為了創(chuàng)造和維持空間。除了空間增量，還需要相應(yīng)的骨替代材料對(duì)空間做出支撐。關(guān)于骨替代材料，有以下幾個(gè)作用：支撐屏障膜，維持成骨空間；穩(wěn)定血凝塊，形成新骨生成支架；引導(dǎo)骨原細(xì)胞和血管原細(xì)胞長(zhǎng)入；穩(wěn)定維持新骨輪廓；自身骨改建，與新生骨組織完美整合。

宮蘋教授分享了華西的課題組的最新研究結(jié)論。感覺神經(jīng)支配是調(diào)控骨穩(wěn)態(tài)的重要環(huán)節(jié)。她們課題組發(fā)現(xiàn)：

1. 下牙槽神經(jīng)參與下頜骨骨代謝平衡的維持，在生長(zhǎng)發(fā)育中最顯著

2. 微創(chuàng)截?cái)啻笫笙卵啦凵窠?jīng)后骨組織密度降低，骨小梁骨量及厚度降低 

3. 感覺神經(jīng)可通過分泌神經(jīng)肽αCGRP調(diào)控成骨程血管偶聯(lián)

4. 局部緩釋?duì)罜GRP的骨替代材料可促進(jìn)血管化功能性骨再生

宮蘋教授引用最近的一篇研究文獻(xiàn)，骨質(zhì)量對(duì)骨再生影響的研究中，III類骨和I類骨相比，有更多的增生細(xì)胞，新骨形成和骨改建活躍，并且種植體整合較快。I類骨不利于骨再生。

如何有效的保存骨量，宮蘋教授介紹了她們的一項(xiàng)關(guān)于小直徑種植體的多中心研究。該研究報(bào)道了小直徑種植體在下前牙的應(yīng)用，并隨訪了兩年，其效果是肯定的。

之后，宮蘋教授介紹了一例復(fù)雜病例。該患者是女性，先天多牙缺失，未行義齒修復(fù)。無口腔頜面外科其他系統(tǒng)性異常癥狀。制定的治療計(jì)劃首先是骨增量手術(shù)：雙側(cè)上頜竇外提升術(shù)，同期GBR，延期種植；下頜Onlay自體骨移植，同期GBR，延期種植。咬合重建，恢復(fù)面下1/3垂直距離，種植修復(fù)。最終患者對(duì)修復(fù)效果滿意。

宮蘋教授認(rèn)為骨組織的關(guān)注點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)就是骨組織（皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨）與種植體界面關(guān)系。她認(rèn)為缺牙區(qū)骨再生的研究方向集中在

1. 激活缺牙區(qū)骨相關(guān)干細(xì)胞的生物活性，以促進(jìn)骨再生；

2. 開發(fā)新的種植體，從根本上減輕骨-種植體結(jié)合界面的應(yīng)力，以促進(jìn)骨再生。

PART 3.

基于咬合關(guān)系的骨增量方法選擇

（王佐林教授）

（王佐林教授進(jìn)行精彩發(fā)言）

在所有的種植修復(fù)過程中，最后影響的是種植體和骨的結(jié)合關(guān)系，咬合力也是一樣，咬合力過大，往往是由于早接觸或者咬合干擾造成，表現(xiàn)在種植體上就是種植體周圍骨吸收。咬合力方向的改變也會(huì)導(dǎo)致種植體周圍骨吸收。相對(duì)過大，咬合力正常，種植體支持力不夠，這可能是由于種植設(shè)計(jì)或者其他條件所導(dǎo)致，表現(xiàn)為種植體周圍骨組織吸收，或者發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥如基臺(tái)螺絲折斷或上部修復(fù)體支架折斷。種植體受力過大常見因素包括：

1. 種植體數(shù)量不足

2. 正中關(guān)系位咬合力過大

3. 工作側(cè)咬合干擾

4. 非工作側(cè)咬合干擾

5. 頰舌向懸臂過大

種植修復(fù)中咬合的要求，目的是保證種植體周圍軟硬組織健康，防止上部修復(fù)體受力過大，避免機(jī)械并發(fā)癥。具體要求包括：

1. 種植義齒咬合力應(yīng)沿種植體長(zhǎng)軸傳導(dǎo)
   

2. 避免對(duì)種植體施加側(cè)向力

3. 避免種植義齒受力過大

4. 避免過大游離臂

5. 減小修復(fù)體頰舌徑

6. 降低牙尖斜度

7. 組牙功能合或或牙尖保護(hù)合

如何以咬合關(guān)系作為指導(dǎo)，進(jìn)行種植設(shè)計(jì)，是我們貫徹以修復(fù)為導(dǎo)向完成種植修復(fù)的方法。參考其他義齒修復(fù)的力學(xué)原理來進(jìn)行種植設(shè)計(jì)，包括：確定可能產(chǎn)出杠桿力的來源（前牙轉(zhuǎn)動(dòng)軸，后牙轉(zhuǎn)動(dòng)軸，近遠(yuǎn)中向轉(zhuǎn)動(dòng)軸，頰舌向轉(zhuǎn)動(dòng)軸）；確定所要獲得的咬合類型；確定所需要種植體位置（理想種植位點(diǎn)，尖牙和第一磨牙作為優(yōu)先考慮的位點(diǎn)，例如尖牙、第一第二前磨牙缺失，種植位點(diǎn)考慮尖牙，第二前磨牙，中切牙、側(cè)切牙、尖牙缺失，選擇中切牙尖牙作為位點(diǎn)）；確定植入?yún)^(qū)域骨組織的質(zhì)。牙槽骨狀態(tài)分很多種，根據(jù)不同類型牙槽骨制定不同的種植修復(fù)方案。

種植設(shè)計(jì)考慮的咬合因素有覆頜覆蓋關(guān)系，咬合關(guān)系，咬合力，頜齦距離。在覆頜覆蓋關(guān)系中，主要考慮因素是減少側(cè)向力。頰舌向骨量良好時(shí)，種植體與修復(fù)體受力處于同一軸向內(nèi)，頰側(cè)骨缺損時(shí)，種植體偏腭側(cè)，修復(fù)體形成懸臂覆蓋頰側(cè)牙齦，頰側(cè)部分修復(fù)體稱為種植體懸臂。

在前牙區(qū)，三維方向上準(zhǔn)確的植入種植體是獲得美學(xué)種植修復(fù)的絕對(duì)必要條件。王佐林教授分享了他的幾個(gè)病例。在前牙區(qū)早期種植即刻修復(fù)病例中，牙尖交錯(cuò)位無咬合，前伸位四個(gè)切牙均勻咬合。前牙缺失，骨量充足的情況下，前牙覆頜覆蓋控制在4mm以內(nèi)，對(duì)側(cè)向力影響小。王佐林教授介紹根據(jù)目前隨訪時(shí)間至少為4-5年的數(shù)據(jù)可以總結(jié)出，Onlay植骨技術(shù)，牙槽骨劈開術(shù)和垂直引導(dǎo)骨再生后的骨量至少可以在4到5年內(nèi)維持穩(wěn)定。王佐林教授認(rèn)為DO是糾正牙槽骨垂直骨缺損的有效且可靠的方法，DO可增加骨量，但不能修復(fù)改變修復(fù)骨的形態(tài)。王佐林教授認(rèn)為Onlay植骨能恢復(fù)骨量，但不能恢復(fù)牙槽，不能恢復(fù)附著齦的寬度。

王佐林教授認(rèn)為在后牙種植中沒有過多考慮美學(xué)修復(fù)，但是要考慮頜位關(guān)系，包括水平頜位關(guān)系。教授還介紹了頜骨關(guān)系不調(diào)的分類及相應(yīng)臨床處理方法。種植體植入位點(diǎn)按照Misch全頜覆蓋種植義齒設(shè)計(jì)規(guī)范，理想位點(diǎn)包括中切牙選擇一枚，雙側(cè)尖牙各一枚，雙側(cè)第二磨牙根一枚，雙側(cè)第一磨牙遠(yuǎn)中1/2各一枚。此外還要考慮種植體的選擇。

以上大會(huì)內(nèi)容記錄特別感謝錢文濤醫(yī)師：

（錢文濤醫(yī)師）

畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，口腔頜面外科碩士，現(xiàn)為上海第九人民醫(yī)院口腔外科主治醫(yī)師，多次參加BITC病例比賽，多次獲二等獎(jiǎng)及優(yōu)勝獎(jiǎng)，發(fā)表相關(guān)中英文論文十余篇。

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