?鄒云翔教授治療慢性腎炎、慢性腎功能衰竭具有豐富的臨床經(jīng)驗，20世紀80年代初他在臨床發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛證明顯減少，氣陰兩虛證增多，并系統(tǒng)論述了氣陰兩虛證的病機變化規(guī)律、辨證要點、治療經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。病因病機鄒老認為近幾年慢性腎炎氣陰兩虛證增多的原因，主要是由皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、雷公藤以及大劑量清熱解毒、活血化瘀等藥物廣泛應(yīng)用，損傷脾腎氣陰所致。氣陰兩虛證病機變化規(guī)律： ①病機特點是虛實夾雜，以虛為主； ②病變部位以腎為中心，影響肺、脾、肝； ③病情反復(fù)、遷延不愈的重要原因與兼夾外感、水濕、濕熱、瘀血等病邪有關(guān)； ④一般變化規(guī)律是先傷于氣，后損于陰； ⑤必然轉(zhuǎn)歸是氣陰兩虛或陰陽兩虛。辨證要點辨證論治是中醫(yī)理論核心，辨證是前提，各種治法方藥均以證為依據(jù)，據(jù)證以議法，隨證而立方遣藥，加減化裁，正如 《臨證指南醫(yī)案》說： “醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵。一有草率，不堪司命。然三者之中，識證尤為緊要?！?本病氣陰兩虛證在臨床見癥繁多，涉及多個臟器，氣虛陰虛表現(xiàn)對立，外感、水濕、濕熱、瘀血諸病邪互為交織，虛實夾雜。因此，掌握辨證要點，提高辨證的正確性，對指導(dǎo)臨床治療有著重要意義。1.辨主癥確立病位，分清病性主次。本病氣陰兩虛是一個復(fù)合病證，常見肺腎、脾腎、肝腎同病。一般肺腎氣陰兩虛多見青壯年，以易感外邪，咽部暗紅，虛火乳蛾、喉痹為特征。脾腎氣陰兩虛多見中年，以口干，納食欠佳，大便干結(jié)或稀溏，體乏無力為特征。肝腎氣陰兩虛多見老年，或長期血壓升高的中青年，以頭暈?zāi)垦６嫔珶o華為特征。辨證尤須識別原發(fā)病因、病位，這往往是病機轉(zhuǎn)歸的樞紐。同時還需分清病性，根據(jù)氣虛證或陰虛證的主次，權(quán)衡輕重，辨析以氣虛為主，還是以陰虛為主，或氣虛和陰虛并重。本病氣虛證候常見面色萎黃，腰脊酸痛，疲倦乏力，食欲減退，輕度浮腫等。陰虛證候往往不如其它內(nèi)科疾病典型，因為一方面與氣虛相結(jié)合，氣虛?？裳谏w陰虛的濕熱現(xiàn)象，另一方面陰虛與精虧、陰虛與血虛常相互影響，臨證尤須細加辨析。一般表現(xiàn)長期咽痛，咽部暗紅，口干，大便干結(jié)，手足心熱等癥。舌脈的診察，對確診氣陰兩虛證，了解氣陰虛損的主次程度，有很大作用。典型的氣陰兩虛舌象是舌偏紅，體略胖，邊有齒痕。氣虛為主時，常見舌淡有齒印，苔白潤，脈來虛弱； 陰虛為主時，舌偏紅或紅，脈來細或細數(shù)。據(jù)臨床觀察舌偏紅或紅、苔少是診斷陰虛證最常見而有意義的指征，但在腎功能衰竭時，由于陰損及血，營血匱乏，舌失營養(yǎng)，此時舌可由紅轉(zhuǎn)淡，實際上陰虛仍然存在。辨別氣陰兩虛證時還須注意與陰陽兩虛、氣血不足、脾腎氣虛、肝腎陰虛等證鑒別。2.識兼證，謹察病邪，權(quán)衡標本緩急。《素問·至真要大論》指出： “伏其所主，必先其所因”。臨床體會，對反復(fù)遷延的慢性腎炎、難治性腎病，或腎功能急劇衰竭的氣陰兩虛證患者，尤須審證求因，辨識出導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的慢性病灶，以及可逆性的恢復(fù)因素，這是提高療效的重要前提。氣陰兩虛證常兼的病邪有外感、瘡毒、水濕、濕熱、濕濁、瘀血等，為了能夠謹察病邪所在，臨證除了掌握各種常見兼證的特異性癥狀外，同時也不應(yīng)忽視存在的一般癥狀，或非特異性表現(xiàn)的補充或佐證作用。除此之外，鄒老在臨床還比較重視咽喉、尿、舌的辨證。①咽喉的辨證： 《靈樞·經(jīng)脈篇》說： “足少陰之脈，其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本?！?可知咽喉病灶與腎經(jīng)脈有關(guān)，若邪氣留戀不解，可循足少陰經(jīng)脈侵犯至腎，臨證主要辨別咽喉部位紅腫疼痛的性質(zhì)，觀察乳蛾大小，有無腐爛、膿液，喉底有無簾珠濾泡增多等。對于尿蛋白下降到少至微量后始終不轉(zhuǎn)陰性，或經(jīng)常出現(xiàn)鏡下血尿，以及反復(fù)發(fā)作的患者，有時能從咽喉部位辨識出病理原因。②尿的辨證： 尿的異常變化是本病常見癥狀，辨別尿的色澤、量、次數(shù)、通暢情況等，是幫助區(qū)分病性虛實的一個很好佐證。③舌的辨證： 本證所兼的病邪常可以從舌診上發(fā)現(xiàn)，正如《辨舌指南》說： “視舌苔，可視六淫之深淺?！?一般外感表現(xiàn)白苔或黃苔，瘡毒表現(xiàn)舌紅苔黃，水濕表現(xiàn)滑苔，濕熱表現(xiàn)黃膩苔，濕濁表現(xiàn)白膩苔，瘀血表現(xiàn)舌暗或有紫氣、紫斑。確實，舌象的變化能較客觀地反映病邪性質(zhì)，病位深淺，病情進退，幫助權(quán)衡標本緩急。3.觀病勢，辨析進退，掌握病機轉(zhuǎn)歸。氣陰兩虛證多見慢性腎炎中后期、腎功能不全代償期、氮質(zhì)血癥期，在此時期的病理變化往往是由輕轉(zhuǎn)重，可由重轉(zhuǎn)輕的重要階段，可以從臨床證候上反映出來。它一般有以下特征： ①氣陰兩虛有臟器減少，證候減輕，或轉(zhuǎn)為輕度氣虛、陰虛證，則病勢漸退，病情好轉(zhuǎn)； 若氣陰兩虛的臟器增多，證候變重，或轉(zhuǎn)為陰陽兩虛，則病勢發(fā)展，病情加重。②氣陰兩虛以氣虛為主，病情進展多緩慢； 以陰虛為主，病情進展多較快。③氣陰兩虛兼夾病邪少，病情易穩(wěn)定，治療單純； 兼夾病邪多，病情易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，治療復(fù)雜。④氣陰兩虛證面轉(zhuǎn)紅潤，舌轉(zhuǎn)淡紅，苔變薄凈，脈象和緩為病勢退； 面轉(zhuǎn)灰滯，舌轉(zhuǎn)紅或轉(zhuǎn)紫，苔見黃膩或垢膩或光剝，脈象弦滑或豁大無根為病勢進。因此，辨析病勢的進退，對掌握轉(zhuǎn)歸，防患于未然，均有裨益。治則要義益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛證，源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出的 “形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味?！鼻濉び骷窝哉J為益氣養(yǎng)陰實賅治損諸法，“益氣補陰，一則因陽氣之下陷，而補其氣以升提之，一則因陰火之上升，而滋其陰以降之，一升一降迥然不同，亦醫(yī)學之兩大法門，不可不究”。鄒云翔教授運用益氣養(yǎng)陰法治療慢性腎炎、腎功能不全氣陰兩虛證，有著豐富的臨床經(jīng)驗和不少獨特的見解，本人通過隨證學習導(dǎo)師經(jīng)驗，結(jié)合臨床實踐，將慢性腎炎、腎功能不全氣陰兩虛證治則要義分以下三部分論述。1.補益氣陰，著眼脾腎，兼顧肺肝。氣是維持人體生命活動的動力，陰包括精、津、血、液，是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！峨y經(jīng)·八難》說： “氣者，人之根本也?！薄鹅`樞·本神》也說： “五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣?！?說明氣和陰在人體內(nèi)是不可須臾無的。根據(jù)五臟的所主，氣陰與脾腎關(guān)系又至為密切，脾腎為先后天之本，腎主一身之陰，脾主化生之氣，兩臟有互生互長、充養(yǎng)五臟氣陰之功。因此，本病的氣陰兩證就意味著主要是脾腎功能活動與物質(zhì)構(gòu)成均存在不足，而補脾氣、益腎陰是益氣養(yǎng)陰的主要治療途徑。補脾氣可以化生精血，溫煦陽氣。綺石云： “專補命火者，不如補脾以建其中，……蓋陽虛之證，雖有三奪之不同(按： 指奪精、奪火、奪氣)，而以中氣不守為最險?！?說明補氣健脾的重要。臨床具體應(yīng)用又常有脾肺同治、脾腎同治，重點補脾氣以益腎氣、生肺氣，從而起到恢復(fù)衰弱的肺、脾、腎氣化機能作用。鄒老在治療慢性腎炎、腎功能不全虛證中最常使用的是補氣藥，以 《鄒云翔醫(yī)案選》 為例，統(tǒng)計其中20例慢性腎炎、6例慢性腎功能衰竭的用藥情況，用補氣藥黨參、太子參、黃芪、白術(shù)的有25例，占96.2%。為了觀察補氣藥的治療作用，我們在治療慢性腎炎氣陰兩虛時，隨機設(shè)立了二組，一組用益氣養(yǎng)陰藥治療，一組不用補氣，單純用養(yǎng)陰藥治療，結(jié)果益氣養(yǎng)陰藥組的治療總有效率明顯高于單純使用養(yǎng)陰藥組 (P<；0.05)。此充分證明補脾氣在治療慢性腎炎、腎功能不全中的重要性。益腎陰可使腎精充盈而能生氣，精盈氣旺而能泄?jié)幔瑤椭謴?fù)衰弱的氣化機能。鄒老對此法的運用頗具心得，大致歸納為以下三點： ①益腎陰與填腎精結(jié)合。根據(jù)《難經(jīng)》所說： “損其腎者益其精”，以及《景岳全書》提出的理論：“欲祛外邪，非從精血不能利而達，欲固中氣，非從精血不能蓄而強?！编u老認為，益腎陰關(guān)鍵在于填腎精，欲填腎精莫過于血肉有情之品。所以在治療中一方面選用熟地、山萸肉、杞子、首烏等養(yǎng)陰益精，同時常加入紫河車、阿膠珠，重癥患者又多用冬蟲夏草。②養(yǎng)陰填精又常與補氣結(jié)合。張景岳說： “善治精者能使精中生氣，治氣者能使氣中生精?！编u老的用藥中亦常常體現(xiàn)這一治療原則，在用養(yǎng)陰填精藥的同時，加補氣健脾的黨參、黃芪，或溫腎化氣的鹿角片 (或以全鹿丸代)。③滋腎陰與養(yǎng)肝、潤肺相結(jié)合。鄒老根據(jù)“乙癸同源”、“金水相生” 的生理規(guī)律，在治療中常肝腎或肺腎同治，養(yǎng)肝常用白芍、當歸、杞子，潤肺常用沙參、麥冬、百合，重點則益腎陰以養(yǎng)肝陰、潤肺陰。這三點經(jīng)驗也是鄒老“維護腎氣”學術(shù)思想的一個重要部分。我們在臨床上對其治療效果作了重復(fù)驗證，并設(shè)立對照組，治療組以鄒老常用的養(yǎng)陰填精和益氣藥為主，對照組沒有養(yǎng)陰填精藥，以益氣清熱利濕藥為主，結(jié)果治療組的療效明顯高于對照組(P<；0.05)。充分證明鄒老養(yǎng)陰填精與益氣藥合理配伍的臨床寶貴經(jīng)驗，對改善腎功能有較好效果。2.輔以祛邪，重在濕瘀，兼防誘因。氣陰兩虛證的特點是兼雜多種病邪，經(jīng)統(tǒng)計，兼夾外感、水濕、濕熱、瘀血病邪的比例是21.48%～39.22%，因此，以益氣養(yǎng)陰為主，輔以祛邪。祛邪諸法中祛濕是其基本法則之一，它包括祛除水濕、濕熱、濕濁。(1) 水濕的治療。張景岳指出： “凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣?！编u老善于調(diào)氣治水的臨床經(jīng)驗是抓住肺、脾、腎、肝生理上氣機功能特點，順而調(diào)之。常用以下五法： ①疏風宣肺利水； ②補氣健脾利水； ③補腎泄?jié)崂?④活血化瘀利水； ⑤疏滯泄?jié)帷?/span>(2) 濕熱的治療。張景岳認為： “濕熱之病，宜清宜利，熱去濕亦去?！薄盁嵘跽咭郧寤馂橹?，佐以分利，熱微者以分利為主，佐以清火?！?鄒老治療濕熱，濕偏重者，常用運脾化濕法； 熱偏重者又常用清熱滲濕法。(3) 濕濁的治療。本病之濕濁因腎氣衰竭，開合失司，濁中之清不能復(fù)升，清中之濁不能下注，滯留體內(nèi)所致。故對濕濁治療，也宗扶正祛邪之原則，維護腎氣，祛濕泄?jié)帷?/span>常選用茯苓、蒼術(shù)、生薏仁、車前子、六月雪、黑豆衣、茅蘆根等藥。活血化瘀則是祛邪的另一重要法則，鄒老認為： 人體的經(jīng)絡(luò)，是上下內(nèi)外運行血氣的通路，經(jīng)絡(luò)相貫，如環(huán)無端，經(jīng)絡(luò)血氣運行通暢，則百病不生，一有怫郁，諸病皆生，而腎病一般都有血氣郁滯，運行不暢的病理。因此，早在20世紀50年代他就提出： “對于各種慢性腎臟疾患，中醫(yī)治法都用補氣養(yǎng)血、化瘀溫腎整體的根本治療?！?對于難治性水腫，他認為： “從氣分治療無效之水腫，乃由久病瘀血內(nèi)阻所致。” 在辨證論治的基礎(chǔ)上經(jīng)常運用活血化瘀法。對于用激素后療效不著或無效而副作用已很明顯的患者，認為乃久延血分，致氣滯血瘀，水阻濕蘊，治療以疏其氣血，泄其濕濁痰瘀。對于氣陰兩虛證兼有瘀血的治療，主張在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，加入活血化瘀藥物，常用桃仁、紅花、丹參、益母草、懷牛膝、參三七，頑重病證又常加用蟲類搜剔之品。誘因的預(yù)防： 本組資料表明，引起慢性腎炎、腎功能不全復(fù)發(fā)或加重的最主要誘因是外感、過勞； 引起氣陰兩虛證增多的主要原因是藥物損傷脾腎氣陰。因此，務(wù)必突出預(yù)防為主的思想。①外感的預(yù)防： 外感之因，一為起居不慎，寒溫不調(diào)，外感六淫之邪； 二為腎元不足，肺脾氣虛，易感外邪。對前者要宣傳攝生保健的重要，避免風、寒、暑、濕外襲，適應(yīng)季節(jié)氣侯的變化。對后者注意平時防治，表虛易感者常服玉屏風散，腎元不足者服金匱腎氣丸或全鹿丸。外感發(fā)作時急則治標。②過勞的預(yù)防： 過勞包括勞累過度、房事太過，最易耗傷脾腎氣陰?！端貑枴づe痛論》說： “勞則氣耗”。費晉卿在《醫(yī)醇；義》 中也指出： “腎勞者，真陰久虧，或房事太過，水竭于下，火炎于上，身熱腰痛，咽干口燥，甚則咳嗽吐血”。因此，慢性腎炎、腎功能不全患者必須注意休息，防止過勞，遠帷幕，節(jié)房事。③藥物損傷脾腎氣陰的預(yù)防： 鄒老早在20世紀60年代就發(fā)現(xiàn)一些腎炎患者完全是由藥物損傷腎氣而造成，在臨床上一再強調(diào)要防藥物傷腎。80年代西醫(yī)界對藥物性腎病也引起重視，認為幾乎所有藥物均可引起中毒性腎病，主要有抗菌藥物、鎮(zhèn)痛劑、抗癲癇藥等。對于激素、環(huán)磷酰胺、雷公藤等易于損傷脾腎氣陰的中西藥，我們認為，一方面應(yīng)掌握腎的生理、病理和藥物性能特點，合理使用，發(fā)揮其對治療有利的一面； 另一方面要突出中醫(yī)藥 “治未病”、“辨證論治”特點，預(yù)防和減少這些藥物易損傷脾腎氣陰等毒副作用。3.謹守病機，隨證論治，以平為期。在運用益氣養(yǎng)陰法治療慢性腎炎、腎功能不全氣陰兩虛證的臨床過程中，我們始終以辨證論治思想，指導(dǎo)立法、選方、用藥。將臨證體會主要歸納為 “四要”、“四忌”。首先，要把握病機，忌因循守證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f： “謹守病機，各司其屬”。根據(jù)本組病機的動態(tài)變化，氣陰兩虛證在臨床上不是一成不變的，它可以由氣虛、陰虛證傳變而成，亦可傳變?yōu)閱渭儦馓摗㈥幪撟C或陰陽兩虛證，因此，臨證關(guān)鍵要把握病機變化規(guī)律。譬如： 在脾腎氣虛、陽虛證水腫消退后，或肝腎陰虛久用滋陰藥后，以及用激素、雷公藤等藥物后，常易轉(zhuǎn)為氣陰兩虛證，若一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時氣陰兼顧治療，有時可事先加入一二味益氣藥或養(yǎng)陰藥，以 “防患于未然”，常能取得較好效果。倘囿于原來證治，往往愈傷氣陰。第二，要分辨標本，忌固執(zhí)一法。氣陰兩虛證兼夾外感、水濕、濕熱、瘀血病邪的比例是21.48%～39.22%。故臨證關(guān)鍵之二： 要權(quán)衡標本緩急，按“緩則治本”、“急則治標” 或 “標本兼顧” 的原則，將益氣養(yǎng)陰法有機地與其它治法靈活結(jié)合，或交替使用，庶能知常達變，運用自如。正如《素問·標本病傳論》所說： “知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行。”第三，要掌握大法，忌拘泥方藥。益氣養(yǎng)陰法是針對氣陰兩虛證而設(shè)，在此大法的指導(dǎo)下，制定基本方和隨癥加減藥物，或進行劑型改革制成微粒膠囊，主要是為了更好地觀察、總結(jié)、提高療效，有利于推廣。但由于氣陰虛證氣虛、陰虛各有側(cè)重，兼夾病邪又多少不等，加上病人體質(zhì)差異諸因素，必須遵循 “方以法立，以法統(tǒng)方” 的治則，這是臨證關(guān)鍵之三。只要確診為氣陰兩虛證，則益氣養(yǎng)陰基本法不可變，至于方藥、配伍、劑量，除了為科研觀察而制定的方藥外，一般臨證可因病人、因兼證、因醫(yī)者經(jīng)驗而變。第四，要權(quán)衡藥性，忌用藥猛峻。本病氣陰兩虛證多數(shù)乃久病漸損而成，先后天體用俱虛，氣陰均不足，故臨證關(guān)鍵之四要緩中補虛，選擇甘平味薄之品?！鹅`樞·終始》 指出： “陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑?！?《醫(yī)方大成》亦告誡： “凡滋補之藥，當用平和，不可驟用峻補，緣腎水枯竭，不足以當之。”具體用藥體會： 益氣不宜太溫，宜甘平； 補陰不宜滋膩，宜甘微寒； 除濕熱不宜用燥，宜甘淡、甘涼； 清熱解毒不宜苦寒，宜甘寒。鄒云翔教授治療慢性腎炎、腎功能不全氣陰兩虛證經(jīng)驗方——腎炎寧膠囊，從組方意義到選擇藥物，完全貫穿以上治則精神，本方總的治則是以益氣養(yǎng)陰為主，佐以滲濕和絡(luò)，主要由補氣健中、養(yǎng)陰填精、滲濕清利、活血化瘀藥合理配伍組成。補氣的途徑主要是健脾，故重用生黃芪、懷山藥等； 養(yǎng)陰的途徑主要是益腎填精，故用杞子、紫河車等。補氣健脾、養(yǎng)陰益腎并用，可使氣中生精，精中生氣，從體用兩方面增強和恢復(fù)五臟氣化機能，以便從根本上祛除或改善因虛衍生的病理產(chǎn)物； 將補氣藥與活血化瘀藥 (如懷牛膝、益母草等) 配合使用，既可避免活血化瘀藥的耗氣損血之弊，又經(jīng)實驗證實可增強活血化瘀藥的作用； 將養(yǎng)陰填精藥與滲濕清利藥 (如生薏仁、車前子等) 配合使用，使滋陰而不戀邪生濕，滲濕清利而不傷陰液。四法巧妙配合，益氣養(yǎng)陰并舉，和絡(luò)滲濕兼使，遠寒熱之性，棄苦辛之味，俾精氣相生，使正復(fù)邪退。
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