“藥師，一輩子只做好一件事兒，避免患者吃錯藥”！
針對一個職業(yè)而言的藥師，這句話通俗易懂的將藥師核心社會分工職能表達(dá)了出來。
7月10日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），引起了醫(yī)療界的熱議。其原因是《規(guī)范》正式規(guī)定：醫(yī)生開具處方后，必須經(jīng)過藥師審核，患者才可以拿到藥。使處方前置審核由“霧里看花”，走向了醫(yī)療路徑上的“交通路牌”，大家多少還有些不適應(yīng)。為此，我想就《規(guī)范》頒布后一些熱議的問題進(jìn)行剖析，供大家討論。
1. 處方前置審核不是新鮮事
《規(guī)范》指出，需要經(jīng)過審核的處方有3種，分別是紙質(zhì)處方、電子處方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。并要求所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。大家認(rèn)為，《規(guī)范》要求處方前置審核，再不是事后點(diǎn)評了。
實(shí)際上原國家衛(wèi)生部頒發(fā)的于2007年5月1日正式實(shí)行的《處方管理辦法》第33條規(guī)定。“藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方、準(zhǔn)確調(diào)配藥品……進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等?！笨梢钥闯?，藥師審核處方是藥品調(diào)劑工作起始點(diǎn)，處方本來就是要前置審核。
為什么絕大多數(shù)醫(yī)院并沒有執(zhí)行呢？原因有三：
一是原來我國醫(yī)院處方存在的問題較多，近十幾年一直在推行處方的合法性、規(guī)范性、合理性，如果一開始就執(zhí)行處方前置審核，會產(chǎn)生處方審核梗阻現(xiàn)象，有可能影響患者就醫(yī)的流暢性；
二是藥師對處方審核還有一個知識與技能提高的過程；且醫(yī)院門診量大，藥師人手不足，很難做到處方前置審核；
三是醫(yī)療管理者和臨床大夫?qū)μ幏椒尚匀狈ψ銐虻恼J(rèn)識，認(rèn)為藥師做好藥品調(diào)劑工作就足夠了，怎么能是處方合理性的把門人呢？
現(xiàn)在《規(guī)范》明確指出：藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。但是，上面提到的三個問題仍然存在，不解決好這些問題，《規(guī)范》的落實(shí)仍然會舉步維艱。
2. 提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念，建立機(jī)制，才能落實(shí)《規(guī)范》
處方是醫(yī)師和藥師共同對患者負(fù)責(zé)的醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義，處方書寫正確與否，用藥是否合理、安全，直接關(guān)系到患者的治療效果與生命安全。處方審核是一項(xiàng)技術(shù)性和專業(yè)性很強(qiáng)的工作,是確保患者用藥安全有效的前提。
對此，醫(yī)療管理者，臨床大夫，藥師都必須要有清醒的認(rèn)識。藥師對處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性、適宜性審核。是醫(yī)療行為鏈條中的重要環(huán)節(jié)，這一環(huán)節(jié)不僅要做，而且一定要做好。首先要建立處方審核機(jī)制：明確藥師是處方（包括醫(yī)囑）審核工作的第一責(zé)任人。
藥師應(yīng)當(dāng)對處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核。經(jīng)藥師審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開具處方；藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥，處方醫(yī)師不同意修改時，藥師應(yīng)當(dāng)要求處方醫(yī)師雙簽名，以示負(fù)責(zé)，同時作好記錄并納入處方點(diǎn)評；藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤時，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，及時告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。
3. 完善信息系統(tǒng)，提高處方審核效率
醫(yī)院應(yīng)該建立處方審核信息系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的幫助，以節(jié)省處方審核過程中的人力和物力。信息系統(tǒng)可以做到：
第一，審核如處方的合法性——處方醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)和處方權(quán)限。
第二，審核處方的規(guī)范性——是否符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式，處方醫(yī)師簽名或加蓋的專用簽章有無備案，電子處方是否有處方醫(yī)師的電子簽名；按《處方管理辦法》要求設(shè)定處方前記、正文和后記。
第三，通過信息系統(tǒng)設(shè)定處方中相關(guān)條目。如年齡應(yīng)當(dāng)為實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)寫日、月齡，必要時要注明體重；開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；藥品劑量、規(guī)格、用法、用量準(zhǔn)確清楚，符合《處方管理辦法》規(guī)定，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；普通藥品處方量及處方效期符合《處方管理辦法》的規(guī)定，抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用****、放射藥品、易制毒化學(xué)品等的使用符合相關(guān)管理規(guī)定等。
第四，提供就醫(yī)者的醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查、檢驗(yàn)學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏史等電子病歷信息。信息系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，并有明確的臨床用藥依據(jù)來源。這樣利于醫(yī)師處方時，及時修正處方不規(guī)范內(nèi)容。
進(jìn)入藥房審核的應(yīng)該是信息系統(tǒng)不能審核的部分，再由藥師進(jìn)行人工審核。這樣就會大大減輕處方審核工作量，使患者體會到周到的醫(yī)療服務(wù)和流程的服務(wù)流程。
4. 加強(qiáng)培訓(xùn)，盡快提高藥師處方審核技能
在充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對處方合法性、規(guī)范性管理功能的基礎(chǔ)上，剩下來藥師主要是對處方適應(yīng)性的審核：
處方用藥與診斷是否相符；規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方劑量、用法是否正確，單次處方總量是否符合規(guī)定；選用劑型與給藥途徑是否適宜；是否有重復(fù)給藥和相互作用情況，包括西藥、中成藥、中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復(fù)給藥和有臨床意義的相互作用；是否存在配伍禁忌；是否有用藥禁忌：特殊人群用藥（兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者）是否有禁忌使用的藥物，患者用藥是否有食物及藥物過敏史禁忌證、診斷禁忌證、疾病史禁忌證與性別禁忌證；溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈輸注的藥品給藥速度是否適宜；是否存在其他用藥不適宜情況等。
這就要求處方審核藥師，要具備深厚的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識，扎實(shí)的專業(yè)技能。近十年，中國藥學(xué)會和醫(yī)院協(xié)會為培訓(xùn)臨床藥師做了大量卓有成效的工作。但是要完全承擔(dān)處方審核工作，必須做到藥師培訓(xùn)普及化，就像住院醫(yī)師培訓(xùn)一樣，建立長效培訓(xùn)計劃。
通過規(guī)范處方審核行為，一方面提高處方審核的質(zhì)量和效率，促進(jìn)臨床合理用藥；另一方面體現(xiàn)藥師專業(yè)技術(shù)價值，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、人性化的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。因此，藥師們對這項(xiàng)工作的推動一定要有主動性，做到學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)，再學(xué)習(xí)。
5. 《規(guī)范》執(zhí)行過程中，應(yīng)注意的幾個問題
1）關(guān)于處方外流的矛盾。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確提出，禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。由于醫(yī)院信息系不可能與社會零售藥店共享，外流處方審核就不可能進(jìn)行。對此，應(yīng)該有一個文外解釋。否則，“未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”就是一句空話。
2）現(xiàn)在大多數(shù)實(shí)行電子處方的醫(yī)院，都是醫(yī)師處方后就自動進(jìn)行了藥品劃價；住院醫(yī)囑基本以科室為單位匯總成領(lǐng)藥單，由藥房直接發(fā)藥。這些習(xí)慣成自然的工作流程需要糾正。還有分解處方開藥問題，不合格處方退費(fèi)等問題，也需要管理智慧來解決。
3）中藥注射劑使用獨(dú)立處方問題，這個要求實(shí)際上是不可能，也不科學(xué)。中藥注射劑需要溶媒，要不要開在一起?單獨(dú)處方的中藥注射液，處方審核時就不可能判斷其與同時并用藥品存在配伍禁忌問題，存在安全隱患。
4）超說明書用藥的問題，需要醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會根據(jù)本院實(shí)際和臨床申報情況，制定相關(guān)用藥規(guī)定，做到處方審核時有可參照資料支持。
5）醫(yī)院應(yīng)該成立處方審核工作小組，配備專職人員、辦公場所和設(shè)施，建立處方審核流程和方法、考核和評價、反饋與公示等工作架構(gòu)。
6）執(zhí)行處方審核的同時，應(yīng)該盡快落實(shí)藥師服務(wù)費(fèi)，既能體現(xiàn)藥師工作價值，也便于藥師工作考核。
作者：王樹平 主任醫(yī)師
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