女性十月懷胎，本是等待幸福來敲門的過程，但卻遭遇了甲狀腺功能異常，對于準媽媽來說，可謂是幸福之旅路上的驚險之旅，因為妊娠期遭遇到甲狀腺功能異常時，對于母體的健康和胎兒的生長發(fā)育都會產(chǎn)生不良影響，那么作為臨床醫(yī)生，我們該如何正確處理這些問題呢？首先來看妊娠期甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)。
妊娠期間甲亢的臨床表現(xiàn)
妊娠期間可能發(fā)生的甲狀腺功能異常根據(jù)甲狀腺功能檢查指標可分為兩大類，即甲狀腺功能亢進（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減），其中，妊娠期一過性甲亢綜合征及妊娠合并甲亢的臨床表現(xiàn)特點分別如下：
妊娠期一過性甲亢綜合征屬于生理變化，多在妊娠早期發(fā)生，癥狀一般不太嚴重，對孕婦、胎兒無太大影響，大多都能自行緩解，治療上以支持對癥處理為主，不需要應(yīng)用抗甲狀腺藥物。
但妊娠期甲亢若不處理，會對孕婦、胎兒造成嚴重不良影響，比如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、心衰、胎兒生長受限和發(fā)育異常、新生兒甲狀腺功能亢進癥等等，需要積極治療。
目前，抗甲狀腺藥物主要有兩種：甲巰咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）?？辜谞钕偎幬锖芏嗨幬锒伎赡苡绊懱?，甲巰咪唑可能會導(dǎo)致胎兒皮膚發(fā)育不全及“甲巰咪唑致胚胎病”（包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形）等先天性畸形，而丙基硫氧嘧啶則可能導(dǎo)致嚴重肝損傷，重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡，相比MMI，PTU的半衰期短、胎盤通過率低，對胎兒影響小，是治療妊娠期甲亢的首選藥物。甲亢的用藥共識如下：
建議：每4周檢查一次肝功能，視病情每2～6周復(fù)查FT4、促甲狀腺激素（TSH）。值得注意的是由于用藥后FT4改善快、TSH改善慢，因此不能將TSH水平作為孕期調(diào)整用藥的觀察指標，但如果TSH已恢復(fù)正常，則提示藥物應(yīng)該減量或停藥。
另外，復(fù)查TRAb，如果由陽性轉(zhuǎn)陰性，意味著可以中止藥物治療；如果一直保持高水平，從妊娠中期開始就必須密切觀察胎兒情況，比如通過超聲檢查，監(jiān)測胎心率、羊水量和胎兒甲狀腺腫，并且要在出生后進行新生兒甲亢篩查。
妊娠期間甲減的臨床表現(xiàn)
妊娠合并甲狀腺功能減退包括臨床甲減和亞臨床甲減（SCH）。由于孕期對甲狀腺激素的需要會更多，此時“甲減”的診斷標準會有明顯不同，其診斷標準是：
血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）為妊娠期甲減；
血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）為妊娠期亞臨床甲減；
如果不能得到TSH和FT4的妊娠特異參考范圍，那么妊娠早期TSH上限的切入點值可以通過非妊娠人群TSH參考范圍上限下降20%得到數(shù)值或直接把4.0 mIU/L 做為妊娠早期 TSH 上限切點值。
妊娠合并臨床甲減
臨床甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn)，實驗室檢查血清TSH增高， FT4和TT4減低。注意排除孤立的低甲狀腺素（T4）血癥，即妊娠期間TSH正常，僅T4或FT4降低。
對于TSH一致的觀點是推薦將不同妊娠期的 TSH 參考值上限界定為：早期 2.5mU/L，中期 3.0 mU/L，晚期 3.5 mU/L，超過可以診斷為甲減。
妊娠合并臨床甲減的患者可導(dǎo)致很多不良妊娠事件的發(fā)生，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、新生兒低體重、死胎和胎兒智力心理發(fā)育損傷等等，故需要早診斷、早治療，及時足量補充外源性甲狀腺素，以糾正母體甲狀腺激素水平的不足，積極進行宮內(nèi)治療，以保證早、中期母體對胎兒甲狀腺激素的供應(yīng)。
妊娠合并臨床甲減的用藥共識如下：
1.妊娠期臨床甲減的治療目標是：孕早期0.1-2.5mlU/L；孕中期0.2-3.0mlU/L；孕晚期0.3-3.0mlU/L。產(chǎn)后 L-T4 劑量應(yīng)調(diào)整至妊娠前水平。 2.妊娠期臨床甲減首選L-T4治療，完全替代劑量可達到20.-2.4μg/kg/d，L-T4起始劑量50~100μg/d，根據(jù)患者的耐受程度和上述TSH目標及時增加劑量，盡快讓甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍之內(nèi)； 3.一旦確定為臨床甲減，備孕婦女應(yīng)立即開始治療，通過治療將血清TSH控制到<2.5mIU/L水平以后再懷孕，盡早達到治療目標，理想的目標是讓TSH處于1.2~1.5mIU/L之間； 4.確診正在治療的臨床甲減患者一旦懷孕，要把藥物劑量在原來基礎(chǔ)上增加25%-30%，最簡單的辦法就是每周額外多服兩天的劑量（增幅29%），之后還要根據(jù)目標值進行調(diào)整。
妊娠合并亞臨床甲減
SCH沒有明顯的臨床癥狀，實驗室檢查血清TSH增高，F(xiàn)T4和TT4正常。事實上SCH在國內(nèi)沒有統(tǒng)一診斷指標，TSH的參考標準可以參照臨床甲減的標準。指南建議，為避免不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，對于SCH伴TPOAb陽性的孕婦應(yīng)接受L-T4治療。
SCH的治療方法、治療目標與妊娠合并臨床甲減相同，可根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。當(dāng)TSH>2.5mIU/L、TSH>8mIU/L和TSH>10mIU/L 時，L-T4的推薦劑量分別為50μg/d、75μg/d和100μg/d。
但對于SCH伴TPOAb陰性的孕婦由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，通過甲狀腺素治療受益不明顯，既不予反對，也不予推薦L-T4治療。對于這些人群，TSH的值應(yīng)該4-6 周檢測一次，如果TSH開始上升，還是應(yīng)該開始補充治療。
建議：妊娠合并臨床甲減和亞臨床甲減的監(jiān)測頻度相同，可以根據(jù)檢測結(jié)果確定監(jiān)測頻度，一般為2-4周復(fù)查一次。
患者懷孕后，在妊娠20周之前應(yīng)當(dāng)每4周監(jiān)測一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標，調(diào)整L-T4劑量，直到 TSH 恢復(fù)正常。孕后期可適當(dāng)減少監(jiān)測次數(shù)，可在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)再檢測一次血清甲狀腺功能指標。分娩后 4-6 周也要監(jiān)測一次。
孕婦為何容易出現(xiàn)甲狀腺異常？
妊娠過程中，孕婦的甲狀腺會發(fā)生一系列生理適應(yīng)性變化，其中就包括甲狀腺功能的改變及體積的改變。
懷孕時絨毛膜促性腺激素（HCG）的分泌會有明顯的增加，而HCG與TSH結(jié)構(gòu)類似，因此HCG可以模擬TSH發(fā)揮作用，導(dǎo)致甲狀腺激素水平增加。甲狀腺激素可以反過來調(diào)節(jié)TSH，因此甲狀腺激素水平增加后導(dǎo)致了TSH下降。
所以孕婦做甲狀腺功能檢查后往往會發(fā)現(xiàn)TSH接近正常值下限，甚至低于正常范圍，而甲狀腺激素在正常范圍內(nèi)，或輕度增高。這種情況在妊娠前三個月最為明顯，因為此時HCG分泌明顯增高。
一方面，妊娠期胎盤可分泌大量雌激素，高雌激素狀態(tài)下蛋白合成能力增強，甲狀腺激素結(jié)合球蛋白的合成也明顯增加，血液中結(jié)合于這種球蛋白的甲狀腺激素繼而增多，且妊娠期碘需求量增加，但由于母體血容量增加及腎臟對碘的清除率增加，及一部分碘和碘化甲腺原氨酸從母體轉(zhuǎn)運至胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致母體血清無機碘濃度下降而出現(xiàn)碘饑餓，缺碘造成妊娠期甲狀腺代償性體積增大，血運增加，從而T4和三碘甲狀腺原氨酸（T3）合成增加。
所以監(jiān)測甲狀腺激素時可以發(fā)現(xiàn)血清FT4和TT4升高，TSH接近或低于正常值下限這種現(xiàn)象也就是上文所說的妊娠甲亢綜合征，也稱為一過性甲亢。一般來說妊娠期母體血清TSH 水平在妊娠早期最低，妊娠中期以后逐漸回升；妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在8～12周，較基值增加10%～15%，然后下降，20周回到非妊娠水平。
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