說到女性重大疾病，很多人第一時間就會聯(lián)想到乳腺癌。這也是國家癌癥中心發(fā)布的2017年癌癥數(shù)據(jù)報告中，女性發(fā)病率最高的疾病。
我們知道，乳腺癌是乳腺疾病中最嚴(yán)重的一種。而在日常工作中，保險顧問遇到的，更多的是乳腺增生、乳腺結(jié)節(jié)等情況。
今天愛簽單就和大家談?wù)?，乳腺疾病核保的那些事兒，主要?nèi)容有：
常見的乳腺疾病都有哪些？
有乳腺疾病，還能買保險嗎？
真實案例：乳腺疾病如何核保？
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關(guān)于乳腺疾病，我們需要知道這些：
在談到具體疾病之前，我們先來簡單地了解乳房的基本結(jié)構(gòu)。愛簽單曾經(jīng)聽過一位醫(yī)生朋友的生動介紹：
乳房就像一個裝滿葡萄的袋子，每顆葡萄都是一個乳腺小葉，把葡萄連接起來的枝干是乳管，而這些枝干最終在乳頭匯合。
下面我們再來看看常見的乳腺疾?。?/span>
1. 乳腺增生
據(jù)調(diào)查約有 70%～80% 的女性都有不同程度的乳腺增生，多見于 25～45 歲的女性。
乳房的運作，由體內(nèi)激素調(diào)節(jié)，這就造成了。在排卵前，乳腺小葉和乳管會擴(kuò)張，為有可能到來的寶寶做準(zhǔn)備。這就是正常的生理性增生。如果之后沒有懷孕，乳腺小葉又會收縮和復(fù)原。
但是在這個過程中，可能有一部分的乳腺小葉和導(dǎo)管復(fù)原得不好，維持了擴(kuò)張的狀態(tài)。這就造成了乳腺組織結(jié)構(gòu)紊亂，甚至出現(xiàn)持續(xù)存在的結(jié)節(jié)與疼痛。這種情況就是乳腺增生癥。
乳腺增生的分類：
① 乳腺小葉增生：是乳腺的初期增生，多發(fā)生在 25-35 歲，癥狀表現(xiàn)較輕；
② 乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張：是乳腺初期增生的進(jìn)一步發(fā)展，也稱為乳腺腺病，多發(fā)于 30-45 歲；
③ 乳腺囊性增生：乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，合并上皮細(xì)胞增生，多發(fā)生在 40-55 歲。
2. 乳腺結(jié)節(jié)
乳腺結(jié)節(jié)是一種癥狀，而不是一種疾病，常見于乳腺增生及乳腺腫瘤，其中腫瘤又分為良性和惡性。很多女性朋友都會聽說過乳腺纖維瘤，這種就是最典型的良性腫瘤。
需要指出的是，在做手術(shù)和病理檢查之前，我們無法100%確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，到底是屬于良性，還是屬于惡性？
乳腺結(jié)節(jié)的分類：
① 良性腫瘤：乳腺纖維腺瘤、乳腺脂肪瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等；
② 惡性腫瘤：乳腺癌和乳腺肉瘤。
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乳腺疾病如何核保？
在日常的核保實務(wù)中，核保員會先對申請資料進(jìn)行簡單的分類，再根據(jù)不同的情況審核。
情況一：疾病已經(jīng)明確診斷
對于乳腺增生、乳腺囊腫、乳腺纖維瘤，都是屬于良性病變。雖然也有惡變的可能性，但是概率很小，風(fēng)險相對確定。所以核保再根據(jù)具體的險種來審核就可以了。
這種情況下，一般重疾險可以標(biāo)準(zhǔn)體承保，醫(yī)療險需要對相關(guān)疾病免責(zé)，例如不保障乳腺增生癥的治療。
情況二：有 BI-RADS 分級
目前很多醫(yī)院的超聲報告都會包含 BI-RADS 分級。簡單來說，這是一套判斷腫瘤性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)。
BI-RADS 分級含義：
1 級：正常乳腺，未發(fā)現(xiàn)異常病變；
2 級：良性病變，可基本排除惡性，定期復(fù)查即可；
3 級：可能是良性病變，惡性率一般 <2% ，建議每="" 3-6="">
4 級：可疑惡性病變，惡性率 2%-95% ；
5 級：高度可能惡性，可能性大于 95% ；
6 級：已活檢，證實為惡性。
根據(jù)具體的分級，一般作如下審核：
2-3 級：如果有實性結(jié)節(jié)，重疾險和醫(yī)療險需要除外責(zé)任。如果無實性結(jié)節(jié)，視為良性表現(xiàn)，重疾險有可能標(biāo)準(zhǔn)體承保，醫(yī)療險需要除外責(zé)任；
4級以上：惡性可能性相對較高，一般需要延期觀察，建議客戶去醫(yī)院進(jìn)行明確診斷。
情況三：沒有 BI-RADS 分級
如果申請人提供的超聲報告沒有具體的 BI-RADS 分級，核保員會根據(jù)超聲征象作出判斷，具體可以參考下表：
需要指出的是，在這種情況下，很多核保員都會處理得相對謹(jǐn)慎。比如說判斷良惡性的指標(biāo)有 10 個，只要里面有 1 個特征不符合良性的表現(xiàn)，核保員很多時候就會給出保守的結(jié)論。
例如：結(jié)節(jié)大小在 1 cm以內(nèi)，呈橢圓形，內(nèi)部沒有血流信號，無鈣化灶，但是結(jié)節(jié)的邊緣不光滑。這時候，核保員也不會作出良性的判斷。
在了解了結(jié)節(jié)的性質(zhì)后，核保結(jié)論就顯而易見了。如果是良性的，重疾險有機會標(biāo)準(zhǔn)體或者除外責(zé)任承保，醫(yī)療險一般至少除外責(zé)任。如果有惡性的征象，很可能就會延期處理。
愛簽單提醒：
由于每個保險公司的審核標(biāo)準(zhǔn)都不一樣，對于有健康異常的情況，建議同時投保幾家保險公司，并從中選擇核保結(jié)論最好的公司。
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兩個真實的核保案例
通過上面的分析，我們已經(jīng)對乳腺疾病的核保有了大概的了解。在這一部分，愛簽單和大家一起看兩個真實的案例。
案例 1 ：
女性客戶，營業(yè)員， 26 歲，告知近期左乳疼痛門診就診，觸診無占位病變，附超聲顯示左乳囊性回聲改變，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，可查到分布不均的粗大光點或光斑。
這種超聲征象為良性的可能性比較大，無結(jié)節(jié)描述，考慮為乳腺增生癥。對于這個客戶僅需醫(yī)療險除外乳腺增生，其他險種標(biāo)準(zhǔn)體承保。
案例2：
女性客戶，雜貨商， 42 歲，告知曾經(jīng)做過乳腺纖維瘤切除手術(shù)，后來復(fù)查乳腺超聲，顯示仍然有乳腺結(jié)節(jié)，分類為 BI-RADS 3 類。近期再次復(fù)查乳腺超聲分類相同，且結(jié)節(jié)并未增大。
結(jié)合客戶既往病史及目前復(fù)查超聲描述，雖然無明確診斷，但是可以對重疾險除外乳腺惡性腫瘤，將最壞的結(jié)果排除在外。而醫(yī)療險延期至明確診斷，其他險種標(biāo)準(zhǔn)體承保。
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愛簽單小結(jié)：
對于客戶存在健康異常的情況，核保的目的并不是為客戶確診，而在而在于評估客戶最有可能發(fā)生的風(fēng)險情況。
所以，所有延期案件都是因為核保無法分清疾病性質(zhì)，風(fēng)險不明，需要客戶去醫(yī)院確診再來投保。而除外的案件，也并不是客戶已經(jīng)有了該疾病，而是有很大概率會發(fā)生這種風(fēng)險。
總之，保險是一個概率事件，核保的目的在于防患于未然。
如果想要了解更多的保險規(guī)劃，請聯(lián)系轉(zhuǎn)發(fā)此文的專業(yè)人員，我們共同為您打造一個幸福美好的未來。
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