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 圖 1 范建霞教授

「TSH 4.0 時代」的到來

2018 新版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》主要對 2012 版指南中的 6 個章節(jié)進行了多項推薦條款的修改和更新，并新增了「不孕與輔助生殖和甲狀腺疾病」的全新章節(jié)。此外，根據(jù)近幾年的研究結果，新版指南將妊娠期 TSH 參考范圍上限放寬至 4.0 mU/L，標志著「TSH 4.0 時代」的到來。范建霞教授認為，要研究妊娠期甲狀腺疾病，就必須遵從妊娠期的生理代謝規(guī)律。如下圖所示，在孕早期 hCG 達到峰值，此時 TSH 下降到最低點。而由于孕早期胎兒的甲狀腺激素依賴于母體供給，所以對孕早期的甲狀腺激素正常參考范圍的探究非常重要。

圖 2 妊娠期甲狀腺功能的生理改變

范建霞教授表示，為了排除妊娠期其他嚴重疾病及并發(fā)癥對甲狀腺代謝的影響，在相關研究中對入組孕婦的篩選非常嚴格，而最終采用序貫法在 200 例孕婦的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中建立了新的參考范圍。研究發(fā)現(xiàn)，當 TSH 在 1～4 mU/L 范圍時，F(xiàn)T4 的波動很小，說明在當 TSH＞2.5 mU/L 后對 FT4 的影響很小，如果仍然采用 2.5 mU/L 作為參考范圍上限，則有 8.6% 的孕婦將被過度診斷。對于是否一定要采用 4.0 mU/L 作為參考范圍上限，范建霞教授也表示，有條件的地區(qū)可以建立當?shù)丶谞钕偌に厮降膮⒖挤秶?，但在沒有條件的情況下采用 4.0 mU/L 作為上限也是沒有問題的。

此外，范建霞教授提出，雙胎孕婦孕早期的 hCG 較單胎孕婦高，因此如果孕婦有輕微甲亢且 TSH 偏低，可以盡量選擇支持治療，避免用藥對胎兒的影響。

 圖 3 會議現(xiàn)場

常見妊娠甲狀腺疾病的診治要點

妊娠期甲減和妊娠期甲亢是兩類臨床最常見的妊娠期甲狀腺疾病。其中，臨床甲減患病率約為 0.5%，亞臨床甲減患病率約為 4%～8%；妊娠期甲亢患病率約為 0.1%～0.2%，其中臨床甲亢約占 40%，亞臨床甲亢約占 60%。

新版指南推薦妊娠期甲減的治療目標應將 TSH 控制在妊娠期特異性參考范圍的下 1/2。若無法獲得妊娠期特異性參考范圍，則 TSH 可控制在 2.5 mU/L 以下。對于亞臨床甲減，要根據(jù)血清 TSH 水平和 TPOAb 是否陽性選擇不同的治療方案，詳見圖 4。范建霞教授同時強調(diào)，孕前篩查對妊娠期甲減的診治尤為重要。

圖 4 新版指南推薦亞臨床甲減治療方案

新版指南除了對妊娠期甲減的診治做出了推薦，還特別關注了甲亢備孕及妊娠期 ATD 的停藥問題。新版指南推薦指出：對正在服用 MMI 或 PTU 的備孕婦女，如果妊娠試驗陽性，可暫停 ATD，應立即就診，并做相應的甲功和甲狀腺自身抗體的檢測。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠 6 周前是降低 ATD 相關胎兒缺陷風險的最佳停藥時間。

妊娠期補碘，抓準時機是關鍵

碘缺乏對母體及胎兒有不同程度的影響。輕度碘缺乏，可能導致孕婦發(fā)生甲狀腺疾病的危險性增高，對胎兒的認知功能和神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生影響；嚴重碘缺乏時，會導致孕婦甲狀腺激素合成不足，增加流產(chǎn)、死胎的風險，影響胎兒的生長發(fā)育。因此，備孕、妊娠和哺乳期婦女每天要保證至少 250 μg 的碘攝入。

范建霞教授根據(jù)指南推薦強調(diào)，把握妊娠期補碘的時機很關鍵，開始補充的最佳時間是備孕前至少 3 個月。如果每天吃含碘鹽，妊娠期不用額外補充碘劑；如果不吃含碘鹽，妊娠期每天需要額外補碘 150 μg。范建霞教授團隊的一項妊娠期補碘與新生兒甲狀腺激素水平關系的研究結果顯示，補碘有益于胎兒甲狀腺激素的合成。

圖 5 會議現(xiàn)場

經(jīng)典案例分享

范建霞教授在最后分享了一例甲亢孕婦既往接受碘治療的案例?；颊哂?5 年的甲亢病史，初始治療時口服丙基硫氧嘧啶 1 片，tid；后根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整用量，最高為 2 片，tid，定期檢查甲功，但一直未達到正常水平。

患者隨后在某綜合性醫(yī)院行 ¹³¹I 治療，3 個月后患者出現(xiàn)停經(jīng)，在停經(jīng) 40d 自測尿 HCG 陽性、停經(jīng) 54d 查 B 超提示「早孕，孕 7w+5d」，這相當于在接受碘治療后 3 個月內(nèi)患者就懷孕了。內(nèi)分泌科給出的治療方案是丙基硫氧嘧啶 1.5 片，tid，但孕期內(nèi)患者的甲狀腺功能一直沒有恢復正常。

直到孕 39+1w 后復診，測 FT3 1.95 pmol/L，F(xiàn)T4 5.28 pmol/L，TSH 8.36 mIU/L，以「甲減合并妊娠」收入院。4d 后患者行剖宮產(chǎn)娩出胎兒，術后復查甲狀腺功能提示嚴重甲減（FT3 1.96 pmol/L，F(xiàn)T4 ＜0.4 pmol/L，TSH 11.55 mIU/L），術后回訪得知新生兒出現(xiàn)甲減。

范建霞教授由此總結了此病例的經(jīng)驗教訓：

? 如果有接受過 ¹³¹I 治療的患者，建議 1 年后再懷孕。

? 由于母體甲亢早期診治未及時停藥，最終可導致母體甲減和新生兒甲減。

? 孕期應密切監(jiān)測甲狀腺功能，尤其是甲狀腺功能紊亂者，而孕早期是關鍵的監(jiān)測和治療時間窗。

圖 6 會議現(xiàn)場

小結

近年來，由于在婦產(chǎn)科中妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)病率上升，孕婦及胎兒的健康狀況受到威脅。在全國婦產(chǎn)學界及內(nèi)分泌學界的共同努力下，2018 新版《妊娠和產(chǎn)后甲狀疾病診治指南》在不同章節(jié)內(nèi)容上的更新與調(diào)整，對循證證據(jù)的把控也更加嚴格。在此次培訓會上，范建霞教授從產(chǎn)科醫(yī)生的角度強調(diào)了在不同妊娠期、不同甲狀腺疾病中對甲狀腺激素篩查、監(jiān)測以及用藥時間的重要性，為臨床醫(yī)生提供了參考。