趙某，男，41歲。2011年7月25日初診。
主訴：四肢無力伴雙手不自主抖動半年。
患者因“四肢無力伴雙手不自主抖動”于2月份到上海某醫(yī)院神經(jīng)科住院確診為“運動神經(jīng)元病”，予力如太（利魯唑片）、維生素B1、維生素E等口服，效果不佳。出院后全身肌肉游走性顫抖，四肢無力、雙手不自主抖動漸加重，肌肉有萎縮趨勢，以雙手大魚際肌及雙下肢為主，頸部支撐無力。要求中醫(yī)藥調(diào)治，現(xiàn)患者被輪椅送診，生活需要人扶持，四肢肌肉萎縮，游走性顫動，頸部無力，納可，稍口干，眠安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈細。
輔助檢查：7月12日某醫(yī)院肌電圖示：神經(jīng)元性肌電改變，累及上下肢和腹直肌，脊髓前角細胞損害可首先考慮。
中醫(yī)診斷：痿證（肝腎虧虛，脈絡瘀阻）。
西醫(yī)診斷：運動神經(jīng)元病。
治法：益肝腎、調(diào)經(jīng)絡不易為力，姑以益肝腎、調(diào)經(jīng)絡，緩圖效機。
初診處理：
①穿山龍50g，淫羊藿15g，生白術30g，蜂房10g，土鱉蟲10g，烏梢蛇12g，蜈蚣4g，制南星30g，雞血藤30g，生黃芪40g，巴戟天20g，徐長卿15g，甘草6g。14劑。
②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。
二診：偶有雙手不自主抖動，仍感四肢乏力，腰痛明顯，無關節(jié)痛、僵硬等，二便調(diào)，眠安，舌淡紅，苔薄白膩，脈細。前法繼進之。
處理：
①上方加制白附子10g，川續(xù)斷15g，姜半夏10g，生姜3片。14劑。
②中成藥同前服用。
三診：患者四肢乏力較前明顯，以雙下肢為著，雙手不自主抖動，行走欠利，肌肉游走性跳動，咽部作脹感，無明顯咽痛、吞咽困難等，納尚可，眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)淡苔薄白膩，脈細，病情重篤，前法繼進。
處理：
①穿山龍50g，淫羊藿20g，生地黃、熟地黃各15g，生白術30g，蜂房12g，川芎15g，全當歸12g，制南星30g，全蝎粉4g（分吞），千年健30g，鹿銜草20g，蘇木30g，補骨脂30g，甘草6g。14劑。
②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。
③蘄蛇粉，每次2g，每日3次，口服。
四診：患者現(xiàn)能扶杖行走，仍乏力明顯，四肢肌肉無力，但能雙手不自主抖動，頸部僵酸，無咽痛、咽脹、吞咽不利等。二便調(diào)，納可，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈細。前法繼進之。
處理：
①生黃芪40g，穿山龍50g，淫羊藿20g，巴戟天15g，生白術40g，蜂房10g，烏梢蛇15g，山萸肉30g，補骨脂30g，益智仁15g，全蝎粉4g，甘草6g。14劑。
②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。
五診：患者四肢游走性跳動較前改善，行走不利，雙手似有抖動，但較前有改善，仍有乏力明顯，頸項部晨僵，舌質(zhì)淡紅，苔薄白中裂，脈細。前法繼進。
處理：
①上方黃芪增加至50g，加赤芍、白芍20g，葛根30g。14劑。
②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。
后來因朱師生病住院，患者未再續(xù)診。病已見效，中斷治療，甚為可惜。
【診治思路】
運動神經(jīng)元病，中醫(yī)稱為痿證，屬于臨床疑難病之一，治療頗為棘手，其問題就在于辨證之“疑”，論治之“難”。朱師認為，找到“證”本質(zhì)，則辨“疑”不惑，治“難”不亂。
朱師治療此類疾病主要從幾個方面考慮：怪病多由痰作祟，頑疾必兼痰和瘀；久病多虛、久病多瘀、久痛入絡、久必及腎；上下不一應從下，表里不一當從表。辨治過程多有體現(xiàn)。
本案患者在外院確診為“運動神經(jīng)元病”，予“力如太”、維生素等效果不佳?；颊呷砑∪庥巫咝灶澏叮闹珶o力、雙手不自主抖動漸加重，肌肉有萎縮，頸部支撐無力。四診合參，朱師考慮肝腎虧虛、脈絡瘀阻所致，立“益肝腎、調(diào)經(jīng)絡”為法，以穿山龍、雞血藤、巴戟天、淫羊藿補肝腎、溫養(yǎng)血脈，以蜂房、土鱉蟲、烏梢蛇、蜈蚣溫通腎絡，生黃芪、生白術一以補氣運脾、一以防補致滯，加制南星、徐長卿通經(jīng)止痹，并益腎蠲痹丸口服。
14劑后患者癥狀無明顯改善，并出現(xiàn)腰痛明顯?？紤]此非治不中的，乃力有不逮，遂加川續(xù)斷以壯腰膝、補肝腎，制白附子、姜半夏以通絡祛風痰、解毒散結止痛。14劑后患者四肢乏力較前明顯，以雙下肢為著，并雙手不自主抖動、肌肉游走性跳動，并出現(xiàn)咽部作脹感，頸部僵酸，舌質(zhì)淡苔薄白膩，脈細，看似病情波動，細分析之，此為正氣來復，邪濁被擾動、欲排不得排之象，繼續(xù)補益肝腎、調(diào)經(jīng)絡。
28劑后，患者四肢游走性跳動較前改善，雙手不自主抖動的情況改善，守法繼治，運脾之力，黃芪加量至50g，并加赤芍、白芍、葛根以養(yǎng)營解痙通脈。
此運動神經(jīng)元案雖中斷治療，仍頗多可取之處。
【朱師經(jīng)驗】
1
補肝脾腎，調(diào)經(jīng)通絡
朱師治療運動神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多從肝、脾、腎論治，認為肝脾腎虧虛、脈絡瘀阻為其基本病機，“補肝脾腎、調(diào)經(jīng)通絡”為根本之治。
朱師認為肝腎之陰精氣血具有潤五臟、長肌肉之功，肝腎精氣血源于脾氣健運，故常三臟并調(diào)。
在治療肌營養(yǎng)不良，肌萎縮等病時，朱師常以黃芪、黨參、炒白術、淫羊藿、巴戟天、獨活等補肝脾腎、壯腰膝，當歸、雞血藤等通絡活血，實取黃芪建中湯意加“培補腎陽湯”為基礎，先、后天互補、精血互生，以使五臟氣血得以綿綿不絕。
2
疑難雜病伍蟲類藥
此為朱師辨治疑難雜病的特色。朱師指出，要善加識別蟲類藥過敏之性，見微知著，即行預防；而且，蟲類藥多為辛平或甘溫，但息風搜風藥多燥，宜配伍養(yǎng)血滋陰之品，制其偏而增其效。
如本案患者服30劑后，四肢乏力較前明顯，并雙手不自主抖動、肌肉游走性跳動，并出現(xiàn)咽部作脹感，細分析之，此因可能有二：一為正氣來復，邪濁內(nèi)動之象；二為蟲類藥溫燥有傷陰之弊。故治療除繼續(xù)補益肝腎、調(diào)經(jīng)絡，去土鱉蟲、烏梢蛇防其溫燥，加生地黃、熟地黃、川芎、全當歸、千年健、鹿銜草、補骨脂以補益肝腎、養(yǎng)血活血。藥服14劑，患者諸癥明顯改善，能扶杖行走，咽痛、咽脹、吞咽不利等消失。
另外，治療慢性久病宜緩圖效機，治療過程因正氣恢復驅(qū)邪有力，正邪交爭之際會出現(xiàn)癥狀的波動，甚至會加重，繼續(xù)觀察，不必更弦易張。
