本期綜述將為大家?guī)硭钠谶B載，本文為第二期，本次將繼續(xù)介紹頸椎前路和后路手術(shù)并發(fā)癥的一般并發(fā)癥，并開始介紹前路手術(shù)暴露的相關(guān)并發(fā)癥。
顱內(nèi)穿針滲透較為罕見，常繼發(fā)于摔倒受傷、體位不當(dāng)、穿針過緊、長期使用Halo裝置和患者依從性差。一份涵蓋了179例行Halo植入患者的綜述表明，穿針?biāo)蓜?dòng)是最常見的并發(fā)癥（36%），其次是針道感染（20%）、疤痕（9%）、神經(jīng)損傷（2%）和硬腦膜滲透（1%）。兒童患者出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率更高（達(dá)68%），多為針道感染。對(duì)于頭骨較薄的兒童，建議采取多次（68）穿針、特殊穿針設(shè)計(jì)，同時(shí)扭矩扳手施以較低（4-6磅）植入扭矩，以防出現(xiàn)滲透。
牽引針?biāo)蓜?dòng)可致骨折難以復(fù)位或脊柱畸形，從而導(dǎo)致神經(jīng)受損。手術(shù)失敗常見于針骨的連接面。因此，有必要進(jìn)行定期重新定位和更換。牽引針?biāo)蓜?dòng)也常引起感染，考慮到存在顱內(nèi)滲透風(fēng)險(xiǎn)，故不再重新緊固這些穿針。顱骨內(nèi)滲透和針道感染可致腦膿腫或腦膜炎，死亡率為24%。因直接撕裂或針位侵入，牽引針也可致顳動(dòng)脈損傷。較合理的穿針位置是位于外耳道兩側(cè)上方較厚的頭骨處。應(yīng)避開耳屏正前方和上方區(qū)域。
寰枕脫位、齒狀突骨折、過伸和過度牽引存在風(fēng)險(xiǎn)。顱神經(jīng)損傷涉及外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)，牽引術(shù)后發(fā)生率為0.07%。病因包括神經(jīng)麻痹、缺血性水腫和神經(jīng)直接壓迫、拉伸或扭曲。韌帶松弛患者還可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥，包括局灶性頸椎后凸畸形（16%）、正常頸椎前凸曲度喪失（35%）和寰樞椎半脫位大于3mm（20%）。原因可解釋為肌韌帶組織過度撐開牽引和拉緊時(shí)拉伸能力超過了自身彈性極限。
椎板切除術(shù)中硬腦膜裂開的風(fēng)險(xiǎn)是0.3%–13%，翻修手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)18%。危險(xiǎn)因素包括年齡、因慢性壓迫所致硬腦膜稀薄、黃韌帶骨化、滑膜囊腫及前期手術(shù)的瘢痕。黃韌帶和后縱韌帶有屏障減壓作用，切除覆骨時(shí)，應(yīng)小心抬高這些軟組織。偶發(fā)的硬腦膜裂開常表現(xiàn)為體位性頭痛、惡心、嘔吐、頭暈、畏光、耳鳴和眩暈，但通常是無癥狀的。這些癥狀是因顱內(nèi)低血壓致腦部牽拉而引起。應(yīng)盡可能嘗試修復(fù)這些撕裂。處理脂肪、纖維蛋白膠或硬膜時(shí)，應(yīng)避免損傷修復(fù)部位。不建議在腦脊液漏處進(jìn)行引流，因可能引起持續(xù)性腦脊液流出和硬腦膜愈合延緩，應(yīng)針對(duì)癥狀進(jìn)行重新檢查。腦脊液持續(xù)性外漏與腦脊液瘺或假性腦膜囊腫的形成有關(guān)。
0.0711%的病例出現(xiàn)了聲帶麻痹。多數(shù)情況下呈短暫性，持續(xù)幾個(gè)星期至幾個(gè)月。但0.1535%的病例出現(xiàn)了永久性麻痹。受損原因包括神經(jīng)支配或結(jié)扎、壓迫性缺血、因過度拉伸和手術(shù)創(chuàng)傷水腫所致的神經(jīng)失用癥。其中，因粘膜和神經(jīng)元毛細(xì)血管血流量的減少引起的缺血最為常見。
從脊柱哪一側(cè)入路，在神經(jīng)麻痹方面更為安全尚有爭議。有些研究表明，入路和神經(jīng)麻痹發(fā)生率無關(guān)，而，另有研究則建議從左側(cè)入路。因多數(shù)醫(yī)生是右利手，右側(cè)入路能更容易地接近椎盤。這種入路方式，應(yīng)避免遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎甲狀腺下側(cè)血管。若在C4以下，損傷風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。在翻修手術(shù)中，可于另一側(cè)查找疤痕手術(shù)區(qū)域以減少醫(yī)源性損傷。但是，若存在早期喉神經(jīng)損傷，則建議從同側(cè)入路，以避免潛在的雙側(cè)聲帶麻痹風(fēng)險(xiǎn)。
預(yù)防聲帶麻痹的技術(shù)注意事項(xiàng)包括于頸長肌肌腹下小心進(jìn)行剝離和安置牽引器，并且避開氣管食管。抬高頸長肌確定一個(gè)牢固的定位點(diǎn)以放置牽引器時(shí)，不應(yīng)扯裂。建議應(yīng)用鋒利的牽引器刀片，因其錨定更佳。鈍齒刀片易滑出。前內(nèi)側(cè)移位會(huì)壓迫氣管或食管內(nèi)側(cè)。也會(huì)損傷頸動(dòng)脈。通過間歇性放松牽引器可避免上述影響。
聲帶麻痹患者中11.2%是因氣管內(nèi)插管引起。當(dāng)喉返神經(jīng)調(diào)整聲帶時(shí)，導(dǎo)管會(huì)影響喉側(cè)壁，壓迫黏膜下橫向（內(nèi)窺鏡）喉返神經(jīng)部分。套囊內(nèi)壓通過氣囊放氣減壓，可以避免導(dǎo)管對(duì)喉內(nèi)壁的壓迫。對(duì)手術(shù)而言，補(bǔ)氣至套囊剛好達(dá)到密封壓即可。喉部收縮壓力過大，會(huì)對(duì)氣管內(nèi)管產(chǎn)生推力，也應(yīng)避免。
上頸椎前路手術(shù)也會(huì)損傷喉上神經(jīng)（C3–C4）?；颊咴V高音受損時(shí)提示喉上神經(jīng)受到了損傷。超過8.6%的病例出現(xiàn)了頸椎C2–C4節(jié)段前部行三角形切口時(shí)，舌下神經(jīng)遭受了損傷。行高位咽后入路上頸椎手術(shù)時(shí)，神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)較高，此時(shí)，神經(jīng)可能像血管一樣橫貫在區(qū)域內(nèi)。術(shù)后診斷同樣困難，因麻痹引起的吞咽困難和構(gòu)音障礙也與食管或喉返神經(jīng)損傷相關(guān)。
醫(yī)源性吞咽困難通常是短暫性癥狀，據(jù)報(bào)道，術(shù)后發(fā)病率為9.5%。由于咽/食管壁缺血，手術(shù)中食管收縮是引起術(shù)后吞咽困難的常見原因。因此，間歇性放松牽引器可避免損傷食道。引起吞咽困難的其它原因包括水腫、血腫、感染、咽叢神經(jīng)、喉上神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷、頸椎板疤痕形成和植骨塊部分滑出。長期治療的病例中，可采用電視透視檢查吞咽完整情況。吞咽研究可觀察到咽壁運(yùn)動(dòng)減少，上食管括約肌打開時(shí)受損，會(huì)厭變向不完全和吞咽后會(huì)厭谷、梨狀竇和咽后壁存在殘?jiān)?br>
食管穿孔（圖1）的發(fā)病率為0.2%–1.15%。為避免此并發(fā)癥，建議于淺表頸筋膜下側(cè)采取鈍性剝離進(jìn)行暴露。小心收縮食道有助于防止損傷。因螺釘退回發(fā)生穿孔、植入物松動(dòng)或移位的最危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)轭i段食管環(huán)咽肌區(qū)，其后食管黏膜僅由一薄筋膜層覆蓋。遲發(fā)性穿孔通常因在骨突起、骨水泥或植入物侵蝕引起。繼發(fā)于食管穿孔的并發(fā)癥包括傷口破裂、營養(yǎng)不良、縱隔炎、食管狹窄、骨髓炎、肺炎、椎前或咽后膿腫和氣管食管瘺。術(shù)中，可于口咽管注入美藍(lán)以確定穿孔部位。應(yīng)同時(shí)進(jìn)行修復(fù)或皮瓣覆蓋。
圖1 （A）患者C4/5和C5/6前路頸椎切除和融合術(shù)后的側(cè)位X線片。（B）食管中下方螺釘?shù)淖矒艨芍率彻芷屏寻l(fā)生鋇餐外漏（箭頭）。（C）術(shù)中，食管破裂是在突出的螺釘頭處（箭頭）。此患者需以胸大肌皮瓣覆蓋缺損部位。
食管穿孔治療延誤可使死亡率達(dá)到50%。出現(xiàn)頸部疼痛和捻發(fā)音時(shí)應(yīng)提高警惕，因可能與食管穿孔和繼發(fā)感染有關(guān)。其他癥狀包括吞咽困難、聲音嘶啞、誤吸、發(fā)熱、白細(xì)胞增多和心動(dòng)過速。頸椎側(cè)位X線片顯示皮下氣腫、軟組織腫脹或聚集所致咽后隙擴(kuò)大、椎前積氣和植入物移位。與咽食管造影檢查相比，柔性纖維內(nèi)鏡和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可用于檢測(cè)穿孔的位置和程度。內(nèi)窺鏡檢查可顯示穿孔位置，CT掃描可檢測(cè)膿腫和任何植入物移位。與食管后穿孔感染有關(guān)的常見病原體包括鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、擬桿菌、厭氧革蘭陽性球菌和白色念珠菌。
由MediCool醫(yī)庫軟件 王露黔 編譯
原文來自 Complications of Anterior and Posterior Cervical Spine Surgery
Asian Spine J 2016;10(2):385-400
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