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辨太陽病脈證并治中第六（7）
4:11 辨太陽病脈證并治中第六（7） 來自醫(yī)承有道 
衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。
亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒慄而振。
汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已，陰疼，與禹余糧丸。
病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。
本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆；若先下之，治不為逆。
傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。
病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。
太陽病，先下之而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之。
太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯主之。
太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。
傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。
柴胡半斤（味苦，微寒） 黃芩三兩（味苦寒）人參三兩（味甘溫）半夏半升（洗，味辛溫） 甘草（味甘平） 生姜各三兩（切，味辛溫） 大棗十三枚（擘，味甘溫）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚。若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴，外有微熱者，去人參，加桂三兩，溫復(fù)微汗愈。若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。
原文+譯文+評析
衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴①，不得眠。
注釋
①不能眴：眼睛不能轉(zhuǎn)動。
譯文
衄血許久的病人，多陰虛火旺，不能用發(fā)汗法。若誤發(fā)其汗，就會出現(xiàn)額部兩旁凹陷處的動脈拘急、兩眼直視、眼球不能轉(zhuǎn)動、不能睡眠的變癥。
評析
本條講衄家血液素虧的禁汗及汗后的變癥。
衄家指經(jīng)常鼻腔出血的人，由于頻頻出血，陰血必然虧虛，雖有可汗之癥，也不可任意使用發(fā)汗方法，以免更傷其陰血。這里所說的“不可發(fā)汗”，當(dāng)是指不可用辛溫 發(fā)汗。
亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。
譯文
平素有失血疾患的病人，不可使用發(fā)汗的方法，誤發(fā)其汗，就會發(fā)生寒栗震顫。
評析
本條講平素失血的禁用汗法。
經(jīng)常失血的病人，不但陰血損傷，陽氣亦不充沛，即使患外感表癥，也不可用發(fā)汗方法。假使誤用汗法，不但陰血更傷，陽氣也必更傷，陰血傷則無以營養(yǎng)筋脈，陽氣傷則無以衛(wèi)外為固，因而發(fā)生寒栗震顫的變癥。其病變機(jī)制與芍藥甘草附子湯癥極為類似，不過彼僅惡寒，此有震顫而已。
汗家①，重發(fā)汗，必恍惚心亂②，小便已陰疼③，與禹余糧丸。
注釋
①汗家：平常慣會出汗的人，包括盜汗、自汗在內(nèi)。
②恍惚心亂：神迷意惑，慌亂不寧。
③小便已陰疼：小便之后，尿道疼痛。
譯文
平素常常出汗的人，再用發(fā)汗方法，就會發(fā)生心神恍惚、慌亂不寧，小便以后尿道疼痛等變癥，可治以禹余糧丸。
評析
本條講汗家陰陽俱虛，禁用發(fā)汗。
病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。
譯文
素有內(nèi)寒的病人，不能用發(fā)汗法。若反發(fā)其汗，就會使胃中虛寒更甚，出現(xiàn)吐蛔的癥狀。
評析
本條講陽虛中寒的禁用發(fā)汗。
病人有寒，指平素陽氣不足，中焦虛寒，雖有表癥，亦不可發(fā)汗，只能溫 中助陽以和肌表，如徑用一般的發(fā)汗方法，必致陽氣外越，中陽更虛，里寒更甚，而發(fā)生吐逆。如果腸道有蛔蟲寄生，則蛔蟲不安而上行，可隨嘔吐而出。
本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。
譯文
本來應(yīng)該發(fā)汗，反而治以攻下，這樣治療是錯(cuò)誤的；如果先用發(fā)汗解表，表解以后再用下法，就不錯(cuò)誤了。本來應(yīng)該先用下法，反而治以發(fā)汗，治法是錯(cuò)誤的；如果先用攻下，治療方法才不錯(cuò)誤。
評析
本條講汗下先后的運(yùn)用原則。
單純的表癥或里實(shí)癥，不存在汗下先后問題，只有當(dāng)既有表癥，又有里實(shí)癥病情較為復(fù)雜的情況下，究竟應(yīng)當(dāng)先汗還是先下，卻頗值得研究，本條正是對這一治則問題作出具體的說明。一般說來，表里癥同具，里實(shí)的應(yīng)當(dāng)先進(jìn)解表，表解之后方可使用攻下。如先用攻下，就是治療的錯(cuò)誤。但是，也有里實(shí)癥較重，而表癥較輕，里甚于表，治當(dāng)先用攻下以治里，如果一定要執(zhí)先表后里，不知靈活運(yùn)用，勢必延誤病機(jī)，也是治療的錯(cuò)誤。因此，在臨床 的時(shí)候，必須根據(jù)癥情的輕重緩急，來決定汗、下治法，才能避免錯(cuò)誤。
傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷①不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。
注釋
①清谷：清，古與“圊”通，清谷，就是腹瀉而食物不化的意思。
譯文
患傷寒的病人，若醫(yī)生誤用瀉下法，使得病人斷續(xù)下利不止，且不斷地瀉下不消化的食物，身體疼痛，此時(shí)即使表邪未除，也應(yīng)先祛里邪；里邪祛后，大便恢復(fù)正常，身體仍感疼痛者，此時(shí)當(dāng)急救表。救里宜用四逆湯，而救表宜用桂枝湯。
評析
本條講表癥兼里虛癥，治應(yīng)先里后表。
病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯方。
譯文
病人發(fā)熱頭痛，脈不浮而反沉，如果癥狀不解，身體依然疼痛的，也應(yīng)當(dāng)先治其里虛，可用四逆湯方。
評析】
本條講表癥脈沉，治當(dāng)先溫 其里。
太陽病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家①汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之。
注釋
①冒家：頭目昏冒的患者。
譯文
太陽表癥，先使用瀉下法治療而未痊愈，再用發(fā)汗法治療，因而導(dǎo)致內(nèi)外皆虛，有昏冒的癥狀出現(xiàn)?；杳暗牟∪巳粽軇傩?，得到汗出，汗解邪散，則可自行痊愈。之所以這樣，是因?yàn)楹钩鲂吧⒈須獾靡哉{(diào)和的緣故。若里氣尚未調(diào)和，然后再用瀉下法治其里。
評析
本條講昏冒汗解的機(jī)制與汗解后里未和的治法。
太陽表癥，本當(dāng)治以發(fā)汗解表，反而治以瀉下，這就違反了治療原則，當(dāng)然不會病愈。又用發(fā)汗的方法，治法雖然未錯(cuò)，但由于起先誤下，在里的正氣已傷，現(xiàn)在發(fā)汗，表邪不但不能隨汗而解，反而徒傷表氣，以致表里俱虛，邪仍郁滯。假使虛的程度尚未十分嚴(yán)重，還有奮起祛邪出表的可能，由于正虛邪郁，清陽不能上升，因而在正欲祛邪而正邪相爭時(shí)，病人發(fā)生頭目昏冒不清，這與汗解之前發(fā)生震顫的機(jī)制一樣，也是得汗的先兆，所以在昏冒后隨之汗出而表解病除。如果尚有里實(shí)癥狀，可以再酌用下劑以治其里實(shí)。
太陽病未解，脈陰陽俱停①，必先振栗汗出而解。但陽脈微②者，先汗出而解；但陰脈微③脈者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。
注釋
①脈陰陽俱停：尺寸部的脈搏都停伏不見。
②陽脈微：寸脈微見搏動。
③陰脈微：尺脈微見搏動。
譯文
在太陽病還沒有解除的時(shí)候，忽然尺寸部的脈搏都停止不動，這時(shí)必先作戰(zhàn)栗，而后汗出病解。獨(dú)寸脈微見搏動的，先汗出而病解；獨(dú)尺脈微見搏動的，瀉下后而病解。如要使用下法，調(diào)胃承氣湯比較適宜。
評析
本條闡述脈搏突然停伏與戰(zhàn)汗的關(guān)系。
太陽病未解，一定有惡寒發(fā)熱頭痛等表癥存在，脈搏也一定呈現(xiàn)浮象。如果病人平素正氣較弱，當(dāng)正氣抗邪向外，與邪相爭的時(shí)候，營衛(wèi)之氣一時(shí)郁聚不能外達(dá)，脈搏就會閉伏不顯，這是欲汗之機(jī)，所以出汗之前必作戰(zhàn)栗，正既勝邪，則周身汗出而病解，脈搏也自然恢復(fù)正常。這種脈停，僅戰(zhàn)汗前的一時(shí)反應(yīng)，瞬間即過，與氣血不能運(yùn)行，生機(jī)即將休止的脈絕是絕對不同的，這是必須深知的。其次，還有一種情況，就是關(guān)尺部脈停，寸部脈獨(dú)微微搏動的，這是陽部邪實(shí)，病勢向外，邪自汗出而解。假使寸關(guān)部脈停，尺部脈獨(dú)微微搏動的，這是陰部邪實(shí)，病勢向里，可用瀉下方法，使里之實(shí)邪下泄而解。關(guān)于瀉下的方劑，可用調(diào)胃承氣湯。這種脈微，是指脈的輕微搏動，乃正氣祛邪向外的反應(yīng)，不應(yīng)誤解為陽氣虛衰的微脈。
太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救①邪風(fēng)②者，宜桂枝湯。
注釋
①救：驅(qū)散的意思。
②邪風(fēng)：風(fēng)邪。因風(fēng)必兼夾，實(shí)質(zhì)屬于風(fēng)寒之邪。
譯文
太陽表癥，發(fā)熱汗出的，即衛(wèi)氣浮盛于外與邪相爭，衛(wèi)外失固，營陰不能內(nèi)守所致，治療宜驅(qū)風(fēng)散邪，用桂枝湯最為適宜。
評析
本條講太陽中風(fēng)癥病機(jī)、治法的總結(jié)。
衛(wèi)屬于陽，營屬于陰，衛(wèi)行脈外，營行脈中，衛(wèi)主固外，營主內(nèi)守。沒有衛(wèi)氣的外固，營陰就不能安居于內(nèi)，勢必滲泄；沒有營氣的內(nèi)守，衛(wèi)氣即無所依而散越，可見營與衛(wèi)是互相依存的，必須衛(wèi)固于外，營守于內(nèi)，營衛(wèi)協(xié)調(diào)，才能肌表舒暢，腠理致密，而不致有陰弱不能自守于內(nèi)，陽強(qiáng)不能固密于外的病變。當(dāng)體表受到風(fēng)邪的侵襲，衛(wèi)陽必然浮盛于外，因而呈現(xiàn)為發(fā)熱，這是衛(wèi)強(qiáng)的緣故。另一方面，衛(wèi)既因風(fēng)邪而強(qiáng)，則腠理疏而不密，營氣失去外衛(wèi)，因而汗出，汗是營氣所化，汗出則營陰外泄，自然相對的不足，這是營弱的原因。本癥的發(fā)熱汗出，由于衛(wèi)強(qiáng)營弱，因風(fēng)邪所致，因此，治療首先應(yīng)驅(qū)散風(fēng)邪，桂枝湯助衛(wèi)益營，解肌驅(qū)風(fēng)，又為首選方劑，所以說，欲救邪風(fēng)者宜桂枝湯。
傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱①，胸脅苦滿②，默默③不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡 湯主之。
注釋
①往來寒熱：惡寒時(shí)不知熱，發(fā)熱時(shí)不知寒，寒與熱間代而作。
②胸脅苦滿：謂胸脅部有苦悶的感覺，因少陽脈循胸脅，邪入其經(jīng)，所以苦滿。
③默默：心中郁悶不爽。
譯文
太陽病傷寒五六日，或是中風(fēng)，出現(xiàn)寒來熱往，交 替發(fā)作，胸脅部苦于悶滿，靜默不語，不思飲食，時(shí)而心煩喜嘔。或僅胸中煩擾卻不嘔吐，或口中作渴，或腹部疼痛，或脅下痞塞滿硬，或心下動悸而小便不利，或無口渴而體表微熱，或兼有咳嗽，都可用小柴胡 湯主治。
評析
本條講小柴胡 癥的主癥與七個(gè)或有癥。
傷寒五六日中風(fēng)，不是既傷寒又中風(fēng)，而是說傷寒五六日，或者是感受風(fēng)邪，都可以發(fā)生寒熱往來等癥候。往來寒熱與太陽表癥的惡寒發(fā)熱同時(shí)并見不同，而是惡寒時(shí)不知有熱，發(fā)熱時(shí)不知惡寒，寒已而熱，熱已而寒，一來一往，交 替發(fā)作，這是邪正相爭，邪勝正則寒，正勝邪則熱，相持互勝的緣故，為少陽病的主要熱型。與瘧疾近似，但瘧疾的寒熱有定時(shí)，或一日一次，或間日一次，或三日一次。而少陽病的寒熱往來，沒有固定的時(shí)間。胸脅為少陽經(jīng)脈的循行部位，由于少陽氣機(jī)郁滯，所以胸脅部苦于悶滿。少陽膽木受邪，勢必影響脾胃，脾胃之氣不暢，則神情沉默，不欲飲食；膽火內(nèi)擾則心煩，膽胃氣逆則喜嘔。這些癥候，既非太陽風(fēng)寒表癥，也非陽明燥熱 里癥，而是由表入里，由寒化熱，表里之間的半表半里癥。正由于這個(gè)特點(diǎn)，所以有“少陽為樞”的譬喻，從而概括其病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，而以小柴胡 湯為主治方劑。
小柴胡 湯方
柴胡 半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三兩（切），大棗十二枚（擘）。
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫 服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實(shí)一枚；若渴，去半夏加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參加桂枝三兩，溫 覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。
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