五苓散出自張仲景《傷寒論》，原為治太陽表邪未解內(nèi)傳其腑，以致膀胱氣化不利，而成太陽經(jīng)腑同病之蓄水證而設(shè)。本方由茯苓、澤瀉、豬苓、白術(shù)、桂枝組成，具有利水滲濕、溫陽化氣之功效?，F(xiàn)主要用于治療水濕內(nèi)停之各種陽虛水腫等證。陳寶貴教授治陽虛水腫，也常用五苓散加減，收到不錯的療效。
基本方：豬苓10克，茯苓15克，澤瀉15克，白術(shù)15克，桂枝10克，炒車前子15克，附子6克。水煎450毫升分早中晚三次飯后溫服，每日１劑。
方解：方中用茯苓、豬苓、澤瀉利水祛濕，更加炒車前子以滲濕，使水濕從小便而走，濕去則腫消；白術(shù)健脾除濕；桂枝、附子溫陽助膀胱氣化，氣化則水行。諸藥合用，共奏利水滲濕，溫陽化氣之功效。現(xiàn)代藥理作用表明五苓散有較強(qiáng)的利尿、強(qiáng)心作用，還有調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的作用。
加減運(yùn)用：兼腹脹者，可加木香、檳榔等；兼元?dú)?/a>不足者，加黃芪、人參等；兼陰虛者，加熟地、白芍、山藥等；兼血瘀者，可加澤蘭及桃紅四物湯等；面部浮腫者，加麻黃、浮萍等。
典型醫(yī)案
王某，男，65歲，2005年12月25日診。
全身水腫5月?，F(xiàn)患者面部浮腫，全身亦腫，下肢按之凹陷不起，食少，面色暗黃，舌滑苔白，脈沉細(xì)。
處方：豬苓10克，茯苓15克，澤瀉15克，白術(shù)15克，桂枝10克，炒車前子15克，附子6克。3劑，水煎分早中晚溫服，每日１劑。
二診：水腫減輕，偶咳。上方加麻黃10克，杏仁10克，宣肺行水。服5劑腫消。又服3劑以鞏固療效。回訪1年未見復(fù)發(fā)。
按 依據(jù)患者面浮，身腫，下肢按之凹陷，食少，面色暗黃，舌滑苔白，脈沉細(xì)，可診斷為水腫，辨證為脾腎陽虛證。可予五苓散加減治療。二診中考慮到咳嗽，故加麻黃解表而消腫，杏仁以止咳。全方共奏健脾滲濕、溫陽利水之功效。辨證無誤，故上方11劑而愈。又麻黃一藥，用于面浮水腫，無論外邪內(nèi)傷，皆有其效，惟要是里熱者需加石膏，里寒者，需加桂枝、附子、細(xì)辛等。
陳寶貴教授指出，水飲代謝的失常主要與肺、脾、腎三臟最為密切。治療水腫，主要有祛瘀行水、發(fā)汗、利小便，以及宣肺、健脾、溫腎等治法。具體而言，上半身水腫，多用宣肺利水的方法，如加麻黃、浮萍，防風(fēng)等藥物，使水從汗解；下半身腫，多用利小便的方法，主要用澤瀉、豬苓、車前子、肉桂、附子等藥，使水從小便而去；脘腹部水腫，多用祛瘀行水的方法。此水腫，主要與肝脾二臟相關(guān)，多用祛瘀行水、健脾疏肝之藥，如蒼術(shù)、厚樸、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎等，需注意的是，有些中藥祛邪同時易傷正，還需加入一些護(hù)正藥物，做到邪正兼顧。
治療水腫，尤以脾最為關(guān)鍵。因脾上承下達(dá)，具轉(zhuǎn)輸之功，不但為氣機(jī)升降之樞紐，亦為水飲之道路關(guān)沖。如脾功能正常，余臟所致之水腫也較易治療。此外，在健脾利水的同時，氣機(jī)升降正常，也不容忽視。
臨證凡飲水腹脹、水飲水腫、嘔吐泄瀉、身熱頭痛，甚或口干、目癢、咽痛、鼻干者老師多用五苓散，每用之似皆得心應(yīng)手。然其使用之理，細(xì)細(xì)想來有明了者，有晦澀者，甚至有不知所云者。問及，師曰：“五苓散其實是一張調(diào)節(jié)全身水液代謝的方劑，全身無論何處出現(xiàn)水液代謝障礙，均可用之。”《本草疏證》記載有桂枝六種功效：“曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行水，曰補(bǔ)中?！倍谖遘呱⒅?，桂枝宣通陽氣，通津液于周身，最終使得“水津四布，五經(jīng)并行”?？磥?，桂枝當(dāng)為本方之靈魂。五苓散也不單單只是治太陽膀胱之腑的方劑，而是通調(diào)三焦水液的方劑。
老師治一患者成某，女，56歲。2012年5月8日就診。自訴每日清晨口苦，難以下咽，飲水亦覺難受。另鼻干、無涕，目干澀難以睜開。午后腹脹，坐立難安，慢走數(shù)公里亦不能緩解。納欠佳，大便稀，小便正常。舌質(zhì)淡，舌苔白，脈弦緩。證屬寒濕困脾，陽虛水液不得布達(dá)。方以平胃散合五苓散加減。處方：生蒼術(shù)12克，厚樸9克，陳皮12克，茯苓15克，豬苓15克，澤瀉18克，桂枝6克，柴胡9克，黃芩12克，蟬衣9克，炒萊菔子12克，生甘草3克。5劑，水煎服，早晚飯后溫服。二診自言服藥后腹脹減輕，但飲水后脹。仍覺鼻干、目干，另唇干不喜飲，時覺身熱。納食尚可，大、小便正常，舌苔白，脈細(xì)弦緩。證屬三焦失暢，氣滯水停。處方：茯苓18克，桂枝6克,生白術(shù)18克，厚樸9克，陳皮9克，澤瀉18克，豬苓9克，炙甘草3克，全瓜蔞12克。7劑，水煎服，早晚飯后溫服。藥后痊愈。
本案屬“水證”無疑，水液流注周身，有余則或脹、或腫，甚則為逆，不足則目干、鼻干、唇干皆屬此列。水液雖注于下焦，而三焦俱有所流，又水液的上承需要陽氣的氣化、推動。故若寒濕盛，陽虛無以蒸騰津液，水停于中脘即見腹脹，水不得向上澤潤即目干、鼻干?；颊呶绾?a target='_blank'>腹脹，陽明胃土濕，不得腐熟水谷，復(fù)見寒濕下注，故而大便稀。因五苓散僅是行水之劑，祛除寒濕則需合平胃散，另加柴胡、黃芩者，取小柴胡湯使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之意，且蟬衣有升清之功，炒萊菔子有下氣之用，諸藥相和，盡皆歸于“引水”。二診腹脹減輕，僅飲水后脹，寒濕已除；鼻干、目干、唇干者，水液仍不得上騰也。故方中加大術(shù)、苓用量，改蒼術(shù)為白術(shù)，且合開胸行氣之全瓜蔞，意在通調(diào)三焦之氣，使水行且有制?！?a title='醫(yī)學(xué)百科：傷寒來蘇集' rel='summary' data-nsrc='IlPT2AEptyoA_yixCFOxXnANedT62v3IEQGG_zdR_T4m95qshbWxBhh0E88RBmiOIkfuvG3EfM-MgzH6RnhX7AwtqgFisGoaznuP'>傷寒來蘇集?傷寒附翼》有言：“白術(shù)培土，土旺而陰水有制也；茯苓益金，金清而通調(diào)水道也；桂味辛熱，且達(dá)下焦，味辛則能化氣，性熱專主流通，州都溫暖，寒水自行；再以澤瀉、豬苓之淡滲佐之，禹功可奏矣?！薄吧w水之得安流者，上為之堤防也；得以長流者，水為之蒸動也；無水則火不附，無火則水不行。”堤防者，制節(jié)也；蒸動者，火也，陽氣也。仲景立方原意僅在脈浮，消渴，小便不利，表里同病，水失其制難以“安流”，而世之病者多在水難得“長流”。思及此，筆者對桂枝在五苓散方中的作用了然于胸。
馮某，女，43歲，1997年3月9日初診。
主因咳嗽遺尿月余?；颊?月前因受涼而致咳，在當(dāng)?shù)啬橙嗣?a title='醫(yī)學(xué)百科：醫(yī)院' rel='summary' data-nsrc='IlPT2AEptyoA_yixCFOxXnANedT62v3IEQGG_zdR_T4m95qshbWxBc6jSyLuLoTHUZOkbT40sqa'>醫(yī)院經(jīng)靜脈給藥，口服抗生素、止咳化痰藥治療，咳嗽并未減輕，且逐漸加重。家屬要求中醫(yī)診治。觀其患者咳嗽為陣發(fā)性干咳，頻繁發(fā)作，咳時遺尿，濕透衣褲，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)微數(shù)，血、尿檢查未見異常。
方用：五苓散加味，茯苓20克，豬苓15克，桂枝10克，白術(shù)12克，澤瀉25克，五味子12克，炙冬花12克，杏仁10克，黨參15克，炙甘草6克。
服上方3劑后，遺尿已減大半，咳嗽減輕。繼上方再服5劑，諸癥皆除。
按 《素問·咳論》云：“膀胱咳狀，咳而遺尿?！蹦蛘?，水液也，其正常代謝有賴于肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑的不同作用而完成。本案與肺和膀胱的功能失常甚為密切，肺為水之上源，膀胱為水之下源。表邪隨經(jīng)入里，致使膀胱氣化失職，水氣上逆于肺，肺失宣發(fā)肅降，而發(fā)膀胱咳。故用茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水，白術(shù)健脾制水，桂枝通陽化氣。加黨參、炙甘草，意在增強(qiáng)健脾化濕，脾氣行則水行，脾運(yùn)健而防水之堤自固。配五味子、炙冬花、杏仁，益肺氣而行宣發(fā)肅降之令，使肺金之治節(jié)有權(quán)，脾土之轉(zhuǎn)輸不息，腎關(guān)之開合得宜，膀胱氣化有職，故尿液順其常道按時而下，未治咳而咳止，意在審因論治。
| 馮世綸應(yīng)用五苓散經(jīng)驗 |
| □ 項仁海 黑龍江省綏濱縣人民醫(yī)院 |
馮世綸教授
《傷寒雜病論》為方書之祖，臨床中醫(yī)大家如胡希恕、惲鐵樵、章太炎，必是精通此書而后有所建樹?！秱摗泛汀?a title='醫(yī)學(xué)百科：金匱要略' rel='summary' data-nsrc='IlPT2AEptyoA_yixCFOxXnANedT62v3IEQGG_zdR_T4m95qshbWxBhh0E88RBnGPHU0gvXe4fcFIdWbK0nhY8btBqqdjxmdN'>金匱要略》共有260余方，其中約50個方子臨床應(yīng)用頻率最高，其中就包括五苓散方，所以有必要熟悉和掌握其適應(yīng)證，從而提高臨床療效。筆者有幸侍診當(dāng)代經(jīng)方名家、中日友好醫(yī)院馮世綸教授，半年來親歷馮老臨證應(yīng)用五苓散，信手拈來，療效卓著。那么五苓散臨床究竟對哪些疾病有效呢？馮老又是如何應(yīng)用呢？下面我們一起來學(xué)習(xí)馮世綸教授應(yīng)用五苓散方的經(jīng)驗。
馮世綸醫(yī)案
夜里陽強(qiáng)易舉
某男，65歲，2011年9月23日初診。
刻證：夜里陽強(qiáng)易舉10多年，每夜最多陽強(qiáng)13次，需要小便或很長時間才能恢復(fù)常態(tài)，患者苦不堪言，夜尿3次，口偶干，偶腰酸，大便日1～2行，汗出不多，納可，舌暗，苔白略膩，脈弦細(xì)。
處方：桂枝10克，茯苓12克，澤瀉10克，豬苓10克，蒼術(shù)10克，知母15克，七劑，水煎日二服。
2011年9月30日二診，陽強(qiáng)從每夜13次減少到1～2次，夜里口干，大便日2～3行，但成型，早晨腰酸，服藥前陽強(qiáng)需要小便后方能緩解，現(xiàn)醒后即可緩解，無陽強(qiáng)時不起夜，苔白略膩，脈弦細(xì)。處方：上方加生山藥10克，七劑。
結(jié)果：顯效。
解析：初診時患者主訴夜里陽強(qiáng)，據(jù)口偶干，夜尿頻，苔白膩，脈弦細(xì)，馮老辨為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散加知母湯方證。馮老講，陽強(qiáng)亦為陽性證，屬陽明，是里飲化熱而致。口偶干是由于里飲內(nèi)停，新水不得吸收。機(jī)體欲排出內(nèi)停水毒，故小便數(shù)。苔白膩亦里飲之應(yīng)，小便數(shù)傷津液，故脈弦而細(xì)。二診陽強(qiáng)次數(shù)明顯減少，可證一診辨證選方準(zhǔn)確無誤，方證對應(yīng)，效果顯著。一診加性味苦寒之知母，增強(qiáng)清陽明之力，兼以補(bǔ)虛；二診加生山藥治療大便次數(shù)多，兼補(bǔ)虛。后世見陽強(qiáng)，伴口干皆認(rèn)為陰虛，謂陰虛生內(nèi)熱，虛熱向上熏蒸而口干，熱擾陰器而致陽強(qiáng)易舉，常用大量養(yǎng)陰清熱的六味地黃丸、鱉甲、枸杞來治療，療效不佳，反不如經(jīng)方療效迅捷。
某男，29歲，2011年9月22日初診。
辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散加生龍牡湯方證。
處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術(shù)10克，澤瀉10克，生龍牡各15克（同煎），七劑水煎，日二服。
2011年9月29日二診，陽痿明顯改善，遺精已，口微干，口渴減，喝水減少，略腰痛，憋尿和大便后會陰疼痛亦減輕，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。處方：上方合赤小豆當(dāng)歸散，七劑水煎，日二服。
結(jié)果：顯效。
解析：后世多以陽虛、陰虛，更加蟲類藥來治療陽痿、早泄、遺精，效多不顯。經(jīng)方則有是證用是方，據(jù)證用藥而非據(jù)病選方。該患者口略干、口渴飲而不解，尿略頻，尿不盡，乃外邪內(nèi)飲所作，非陽虛、陰虛使然。馮老不受病名所囿，據(jù)證而用五苓散兩解表里，表解飲去，諸證皆減，彰顯經(jīng)方用藥精簡、療效突出之本色。一診加生龍骨、生牡蠣澀精止遺，兼清陽明里熱。二診合赤小豆當(dāng)歸散增強(qiáng)去濕之力，兼養(yǎng)正。
筆者醫(yī)案
某女，美國人，35歲 ，2011年9月8日。此為在美國行醫(yī)師弟之患者，請余電話會診。
筆者認(rèn)為，該患者為外邪里飲，辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散合赤小豆當(dāng)歸散加血余炭方證。
處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉18克，生白術(shù)30克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，血余炭10克，三劑，水煎日二服。
結(jié)果：一劑明顯改善。
解析：此案確為五苓散方證，然經(jīng)方用藥，須方與證相對應(yīng)，量與證相對應(yīng)。胸悶，易怒不一定都見于柴胡證，五苓散方證陽明熱擾、水飲內(nèi)停也可見上癥，故加柴胡、香附、臺烏為畫蛇添足。大便干須用生白術(shù)生津通便，且需大量，澤瀉清陽明里熱亦有通便之功，用量宜大。
甘草不利于利小便，有小便不利和水腫的表現(xiàn)盡量不用。
《傷寒論》對五苓散的記載
72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。
141條：病在陽，應(yīng)以汗解之；反以冷水噀之。若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，與五苓散。
244條：太陽病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也?？视嬎偕倥c之，但以法救之?？收撸宋遘呱?。
歷代醫(yī)家對五苓散的解讀
《太平惠民和劑局方》 “治傷寒、溫?zé)岵?/a>，表里未解，頭痛發(fā)熱，口燥咽干，煩渴飲水，或水入即吐”。“煩渴不止者，宜服之”。“又治霍亂吐利，躁渴引飲”?！坝种?a title='醫(yī)學(xué)百科：瘀熱在里' rel='summary' data-nsrc='IlPT2AEptyoA_yixCFOxXnANedT62v3IEQGG_zdR_T4m95qshbWxBc6vUDLpMX_KGjaadTHOxBt8'>瘀熱在里，身發(fā)黃疸，濃煎茵陳蒿湯調(diào)下，食前服之；疸病發(fā)渴，及中暑引飲，亦可用水調(diào)服之”。
《景岳全書》 “凡發(fā)黃黃疸等證，多由濕熱。如小便不利，或黃或赤，或小腹脹滿不痛，或大便實而渴甚，脈來沉實有力，皆濕熱之證。輕則茵陳五苓散，重則茵陳湯”，“乃利水導(dǎo)濕之劑也”?！叭?a title='醫(yī)學(xué)百科：外傷' rel='summary' data-nsrc='IlPT2AEptyoA_yixCFOxXnANedT62v3IEQGG_zdR_T4m95qshbWxBc2bWyD8MXWV0JSbdTD0sqa'>外傷暑熱，霍亂泄瀉，小水不利，內(nèi)陰外陽者，宜五苓散”?！熬瀑|(zhì)傷臟，致生泄瀉不已，若氣強(qiáng)力壯者，惟五苓散，胃苓湯之類，皆可除濕止瀉”。
《脾胃論》 “治渴而小便不利，無惡寒者，不得用桂”?！爸螣┛曙?a title='醫(yī)學(xué)百科：水過多' rel='summary' data-nsrc='IlPT2AEptyoA_yixCFOxXnANedT62v3IEQGG_zdR_T4m95qshbWxBcNiVzbsRXSSFkbGdj0PtRYYwk_'>水過多，或水入即吐，心中淡淡，停濕在內(nèi)，小便不利”。
胡希恕和馮世綸對五苓散方的解讀
胡希恕先生和馮世綸教授曾把五苓散方詳盡解析，以便于理解和掌握。五苓散中，茯苓、豬苓、澤瀉、蒼術(shù)四藥為利尿藥，重在逐內(nèi)飲，豬苓、澤瀉解其煩渴。桂枝不但解外，亦降氣沖，使水不上犯而下行。五藥配伍，解外利水，治療脈浮有熱，氣沖水逆，渴而小便不利者。
?。保”銛?shù)而致大便硬，何以還用五苓散以利小便？歷來注家以為條文有誤，此皆只知利尿藥能治小便不利，而不知其并治小便數(shù)也。胡希恕和馮世綸基于多年的經(jīng)驗和研究，認(rèn)為小便頻數(shù)大多由于有水毒的存在，機(jī)體欲自小便加速排出的反應(yīng)，但以自然機(jī)能有限，雖使小便數(shù)，亦達(dá)不到預(yù)期的效果，此時與以利尿的適方，使水毒得以排出，則小便數(shù)亦自止，并由于小便數(shù)所致的大便硬和渴，亦不治而自愈。
?。玻实脑颍盒”悴焕瑥U水不得排出，新水不能吸收，但機(jī)體缺乏水液的滋潤，故渴欲飲水，雖飲也只留于胃腸，因致隨飲隨渴的消渴證，與五苓散利其小便，使水代謝恢復(fù)正常，消渴自已，則表亦自解。
３．水逆：小便不利，飲停不消，故再飲則吐。
４．心下痞為胃中虛，水乘之逆迫于心下所致。
小 結(jié)
發(fā)熱汗出、口渴、小便不利是五苓散的主證，或然證有：頭痛、頭暈、心煩、心下痞、水腫、心悸、失眠等。可見五苓散為外邪里飲，太陽陽明太陰合病。臨證中有上三個主證即可應(yīng)用，無論是急性病或慢性病，不必顧及西醫(yī)病名，有是證用是方，就可有良效。五苓散方如此，《傷寒論》諸方亦如此。仲景之書乃示人理法，而非全貌。臨證或加味或減味，或加量或減量，或改變劑型，或變化煎服方法，或合方，即可變化出千方萬方，執(zhí)簡馭繁，以應(yīng)無窮之變。
胡希恕先生慧眼識真經(jīng)，仲景之方法得以繼承發(fā)揚(yáng)，馮世綸教授不余遺力，通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、臨床帶教、學(xué)術(shù)會議全方位傳承經(jīng)方，讓中醫(yī)瑰寶大放異彩
五苓散一方源自《傷寒論》，由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝5味藥組成。五苓散的作用可歸納為內(nèi)通三焦水道，外達(dá)皮膚腠理，通陽化氣，行水散濕。適用于外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲所致的發(fā)熱頭痛，煩渴飲水，小便不利等；或水濕停聚所致的水腫，身重，小便不暢及心悸、吐涎沫而頭眩等癥?？捎糜诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種疾病如急慢性腎炎、腎病綜合征、尿潴留、高血壓性腎病、糖尿病性腎病、泌尿系結(jié)石、結(jié)核性胸水、肝硬化腹水、心包積液、腦積水、腦水腫、迷路水腫、嘔吐、急慢性腸炎、肝膽疾病及酒精中毒性肝損傷、頭痛、三叉神經(jīng)痛及偏頭痛等，心力衰竭、高脂血癥、高血壓、糖尿病等亦可辨證用之。因此，無論何種水液代謝失常的疾病，只要符合五苓散證病機(jī)者，都可以考慮用五苓散治療。
筆者有一次在門診治療一因急性膀胱炎被一家西醫(yī)醫(yī)院收住入院的老太太。住院后用抗生素治療，兩三天后，熱退。一個星期后，尿的化驗正常了，但依舊尿頻、尿急、尿痛。筆者診查后發(fā)現(xiàn)，雖然患者的尿常規(guī)正常、尿培養(yǎng)是陰性的，但患者晚上心煩，睡不著覺，少腹不舒服，小便頻數(shù)，符合《傷寒論》五苓散證，就用五苓散治療。3天后她的家屬打電話說，患者服藥當(dāng)天小便量就多了，大便拉了2次，當(dāng)天晚上睡得非常踏實，不再心煩。第2天早上起來，小肚子也舒服了。于是辦了出院手續(xù)。
另外一次在門診遇到一個糖尿病腎病水腫的患者，這個患者高度水腫，用利尿劑量很大，但是利尿效果不好，并且伴有自覺煩渴、心悸、胸悶、少腹脹滿，舌淡。邊有齒痕，苔白膩而粗糙，脈濡數(shù)。筆者辨證為五苓散證，給予五苓散加減治療一周后，水腫明顯消退，后經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)一步治療，患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
另外，五苓散對體型肥胖，胸悶氣短煩躁，體重超過正常值，舌苔白膩，脈滑。膽固醇、甘油三酯升高，心電圖示冠心病征象。豬苓、茯苓、澤瀉各15克，白術(shù)20克，桂枝6克，研為散劑，每次服3克，早晚各服1次，溫開水送下。戒除煙酒，少吃厚味，并配合鍛煉身體有較好的療效。
五苓散出《傷寒論》，原書將澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息?，F(xiàn)代多做散劑吞服，每服3～6克，或作湯劑水煎服。小兒可根據(jù)體重、病情等控制劑量，但一般不宜過輕。
貴州名醫(yī)石恩駿教授治療小兒秋季腹瀉（簡稱秋泄），常用此方。秋泄系小兒秋冬季最常見之腹瀉，為感染輪狀病毒所致，常見于6～24個月之嬰幼兒，臨床表現(xiàn)為“三多”（即大便量多、水分多、次數(shù)多），為自限性疾病。然處理不及時，亦常出現(xiàn)脫水和酸中毒，目前西醫(yī)尚無特殊治療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒“脾常不足”、“腎常不足”，最易感受濕邪，使脾胃功能發(fā)生障礙，而引起泄瀉?！端貑枴?a title='醫(yī)學(xué)百科：陰陽' rel='summary' data-nsrc='IlPT2AEptyoA_yixCFOxXnANedT62v3IEQGG_zdR_T4m95qshbWxBc6jXCbuLnydUJKlcSPQpq'>陰陽應(yīng)象大論》篇云：“濕勝則濡泄”，《難經(jīng)》曰：“濕多成五泄”，皆直言病因。然石氏認(rèn)為，小兒秋冬季脾胃每易為寒濕所困，故而秋瀉系小兒脾腎兩虛復(fù)感寒濕入侵，導(dǎo)致腎虛無以暖脾，而致脾運(yùn)失常發(fā)生泄瀉，與一般的小兒泄瀉有著顯著區(qū)別。因五苓散能溫腎健脾，化氣利水，故用治該病，似切實用。
方中以澤瀉滲濕利水為主，豬苓、茯苓幫助利濕，復(fù)以白術(shù)健脾，則能更好發(fā)揮運(yùn)化水濕之作用；桂枝一藥，宣通陽氣，助全身氣化以利水。然臨床運(yùn)用時，石氏常在此方基礎(chǔ)上輔以葛根升清降濁，鼓舞脾胃清陽之氣上行，同時配合車前子利小便實大便。亦常根據(jù)小兒脾腎不足之生理特點及《本草綱目》云其可“治腎泄”之記載，增入補(bǔ)骨脂一藥，療效有所加強(qiáng)。石氏認(rèn)為，五苓散不惟治秋泄有殊效，隨證加減，治四時之腹瀉，亦能獲取良效。如嘔吐明顯者加藿香、竹茹；高熱煩渴加知母、木瓜；大便腐臭加山楂、谷芽；四肢發(fā)涼加制附片、官桂等。
石氏認(rèn)為，五苓散治療小兒秋泄，療效確切，可作專劑觀之。
病案舉例：姚某，男，10個月大，2002年12月13日初診。20多天前因腹瀉水樣便而就診于多家醫(yī)院，均診斷為“秋季泄瀉”，予雙黃連顆粒、思密達(dá)、乳酶生口服，靜脈補(bǔ)液，始終不能治愈?？淘\：腹瀉水樣便，每日達(dá)10～15次，且量多，神疲納少，嘔吐腹脹，舌淡苔白，指紋淡紅。此脾腎內(nèi)虛，外受寒濕，濕邪困脾，發(fā)為泄瀉，當(dāng)溫腎健脾，升清降濁，予五苓散加味。處方：澤瀉12克，豬苓10克，茯苓10克，白術(shù)10克，桂枝3克，補(bǔ)骨脂6克，車前子6克（包煎），葛根10克，藿香6克，木香6克（后下），砂仁6克（后下），甘草3克，水煎頻服。兩劑后腹瀉停，嘔吐止，精神轉(zhuǎn)佳，已喜進(jìn)食，病告痊愈。
五苓散出自醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》一書，書中涉及此方證之條文共計8條，對該方的系統(tǒng)分析一直以來見解頗多?！端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸?a title='醫(yī)學(xué)百科：升降出入' rel='summary' data-nsrc='IlPT2AEptyoA_yixCFOxXnANedT62v3IEQGG_zdR_T4m95qshbWxBcNiZz8sKn_XHU0qvHOQd0AExXWb071z7qO'>升降出入，無器不有……非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏?！边@說明人體生理和病理狀態(tài)，是氣機(jī)升降正常和異常的反映。筆者認(rèn)為水液代謝即為司水液之氣的運(yùn)動變化，可分為人體表里的水液輸布代謝，即橫向氣機(jī)運(yùn)行和人體上下的三焦水液代謝，即縱向氣機(jī)運(yùn)行。五苓散證各條均可從此兩方面辨析。
外有郁滯 則表里不和
《傷寒論》中首次且集中論述五苓散證的便是第71～74條，其主要癥狀均為表證，渴或小便不利。然諸多注家言五苓散證時，或?qū)ζ浔碜C不予論述，或言其僅為兼證，可有可無；即使有言五苓散證為表里同病的，也多認(rèn)為此為表邪入里，影響氣化致水液輸布失常等。對此，筆者認(rèn)為在病位上雖看似有表里兩處，但病機(jī)卻是統(tǒng)一的。
人體正常水液代謝，首先是水液運(yùn)行的三焦水道要通暢，另外需表里內(nèi)外氣機(jī)調(diào)達(dá)。《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！边@是對人體津液整個運(yùn)化過程的概括性闡述，其中既有上中下三焦參與，又有“水精四布，五經(jīng)并行”，指明身體內(nèi)外均參與水液代謝；《靈樞·本藏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，亦指明腠理毫毛與三焦膀胱有著表里對應(yīng)的關(guān)系，可見水液代謝與三焦通達(dá)和腠理開闔的功能密切相關(guān)，腠理毫毛郁滯可影響三焦水道的通暢，甚至整個水液代謝過程。
汗、小便為水液代謝的產(chǎn)物。筆者認(rèn)為，異常的汗出直接造成了水液代謝的紊亂，同時可使司水液代謝之陽氣亦隨之外越出表，則體內(nèi)此氣遂虛，不能正常運(yùn)化輸布水液，故出現(xiàn)“渴”、“渴欲飲水，水入則吐”、“小便不利”等。陽氣外越故出現(xiàn)“脈浮”、“脈浮數(shù)”、“微熱”等表熱證。故五苓散證之第71～74條實為司水液代謝之氣滯于表、虛于里，使氣機(jī)失于正常運(yùn)行而出現(xiàn)的一組癥狀。氣滯于表使交通內(nèi)外之氣機(jī)受阻，愈發(fā)影響體內(nèi)水液正常代謝。第141條“肉上栗起”，亦為汗出后司水液代謝之陽與水液一起郁于表而內(nèi)氣機(jī)失調(diào)，均應(yīng)用五苓散溫陽化氣以補(bǔ)內(nèi)之虛，和解表里以通外之滯，故服藥后曰“汗出愈”。
內(nèi)有阻滯 則上下不通
《靈樞·本輸》云：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉”。三焦為水液通行之主要途徑，同時又涉及肺、脾胃、腎、膀胱等多個臟器，其囊括了人體上下各處。其中任一處氣機(jī)郁滯都可能引起水液代謝障礙，可使水停于體內(nèi)，水停又可加重氣機(jī)郁滯。
《傷寒論》第156條曰：“……痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！奔礊闅鈾C(jī)郁于心下，使水液失于正常輸布，津不上承而口渴，水不下輸而小便不利。此時可用五苓散通調(diào)之?！督饏T要略·痰飲咳嗽病第十二》中，“假令瘦人，臍下悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。為水液代謝失常，水停于臍下，水停又進(jìn)一步阻滯氣機(jī)而致吐涎等，亦為三焦水道不通，予五苓散通調(diào)之。
《傷寒論》第386條曰：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之……”更是五苓散通調(diào)上下、和解表里之有力說明。霍亂為邪阻中焦，使三焦水道不利，水液代謝嚴(yán)重失調(diào)而致上吐下瀉?，F(xiàn)又有“頭痛發(fā)熱，身疼痛”之癥，據(jù)前所述，則說明表之氣機(jī)亦有郁滯紊亂。水液代謝為“水精四布，五經(jīng)并行”，應(yīng)內(nèi)外暢達(dá)、上下通調(diào)，現(xiàn)水液代謝嚴(yán)重失調(diào)，表里上下均有氣機(jī)紊亂，故用五苓散調(diào)和之。
五苓散證中多為水液代謝之氣機(jī)阻滯或紊亂。如《傷寒論》第156條，為氣機(jī)郁滯于心下，很難說有明顯的水液停聚；又如第71～73條，也并無明顯的水液停聚癥狀，甚至汗出后還致總體水液缺乏；第74條多認(rèn)為是水液代謝失調(diào)后水停胃中。僅《金匱要略·痰飲咳嗽病第十二》中一條明確指出為有水，且亦為水液代謝失常后所引起的局部水停。所以，五苓散證為水液代謝之氣機(jī)阻滯或紊亂的一組臨床表現(xiàn)，可伴或還未伴水液停聚；五苓散方為調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行，非為利小便所設(shè)。
五苓散方解
首先，五味藥均有利水作用，均與水液代謝有直接關(guān)系。其中澤瀉性寒泄熱、甘淡滲濕，茯苓、豬苓滲濕利水，白術(shù)健脾利水，桂枝通陽利水，且據(jù)現(xiàn)代藥理研究，桂枝有直接利水作用。五藥中澤瀉、豬苓通利下焦，茯苓屬中焦而向下行，白術(shù)、茯苓共奏益氣健脾之效，脾胃為中焦氣機(jī)之樞，脾氣健運(yùn)則氣機(jī)易于復(fù)常；桂枝通陽化氣，白術(shù)健脾益氣，桂枝與白術(shù)相配則陽氣升騰，屬向上向外之運(yùn)動。五藥相配，下焦通利，郁滯盡除，中焦健運(yùn)，得以正常轉(zhuǎn)樞，上焦得陽氣蒸騰而通暢，此可蕩滌上下各部位的水道郁滯，使水液代謝之氣機(jī)正常，此謂通調(diào)上下。另外，澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利水以通里，白術(shù)、桂枝益氣通陽，由內(nèi)而走表，桂枝可解肌疏表、振奮中焦，再以多飲溫水，借溫?zé)?/a>水汽助其外達(dá)，使汗出則陽氣宣通，內(nèi)外調(diào)暢而“愈”，此謂和解表里。此外，茯苓、白術(shù)健脾益氣，白術(shù)、桂枝通陽化氣，三藥相配可補(bǔ)氣之虛，助氣之運(yùn)，以糾正其因虛而不行或滯而不通所造成的水液代謝失常。五味藥利尿作用均較和緩，更可說明此方是用于調(diào)節(jié)而非利尿。
筆者以為，人體水液代謝自成體系，司水液代謝之氣應(yīng)為專司水液代謝之氣，為元?dú)馑c衛(wèi)氣、宗氣、營氣有所不同。因“汗”為水液代謝產(chǎn)物之一，異常汗出則可使該氣由里而走表，郁滯于外，進(jìn)而可能造成內(nèi)之水液代謝失常。從方藥來看，五苓散五藥均有利水作用，與水液有直接關(guān)系，可調(diào)節(jié)水液代謝之氣機(jī)，故選之補(bǔ)氣或溫陽化氣才可作用于水液代謝，起到調(diào)節(jié)作用。五苓散則為和解表里，調(diào)節(jié)升降，通暢內(nèi)外上下各處之氣機(jī)，為專司水液代謝的和劑。
五苓散可以利水滲濕,助陽化氣,是治療太陽蓄水證的經(jīng)典名方。悸、眩、渴、煩、吐涎沫、小便不利、脈浮是本方方證識別關(guān)鍵；脫水與蓄水并存是本方證病機(jī)關(guān)鍵。筆者運(yùn)用本方治療高血壓病、心律失常、慢性充血性心力衰竭、慢性腸炎、脂肪肝、慢性腎炎、內(nèi)耳眩暈癥均取得一定療效,茲舉該方驗案兩則。
案一：頻發(fā)室性早搏
曹某，男，72歲。初診日期：2009年7月6日。
主訴：心慌時作5年，乏力思睡半年?；颊咦?年前開始出現(xiàn)心慌不適，時作時止，活動后減輕，伴胸悶，無胸痛。曾前往某醫(yī)院檢查，診斷為心律失常：頻發(fā)室性早搏、二聯(lián)律，給予倍他樂克口服，服藥后心率常低于60次/min而停服，心電圖提示心肌缺血改變；半年前開始出現(xiàn)體力下降，現(xiàn)癥為易疲勞，下午頭昏沉如裹，陰雨天上癥加重；腰酸疼，下肢沉重；咳嗽，晨起咳白痰數(shù)口，口不渴飲；稍有勞作必腋下出大量黃汗而浸透衣物；睡眠夢多，早醒；易尿頻、尿急、尿無力，夜尿3次；舌淡紅，苔薄黃膩，脈沉澀結(jié)無力。既往有慢性支氣管炎病史多年。西醫(yī)診斷：心律失常、頻發(fā)室性早搏；中醫(yī)診斷：心悸。辨證：心氣不足，水飲凌心。治法：補(bǔ)益心氣，溫化水飲。擬五苓散、茯苓杏仁甘草湯、甘草干姜茯苓白術(shù)湯、桂枝茯苓丸、四君子湯加減。處方：黨參20g，炒白術(shù)30g，茯苓30g，豬苓15g，澤瀉20g，桂枝10g，光杏仁10g，干姜4g，桃仁10g，赤芍藥10g，牡丹皮10g，枸杞15g，炙甘草10g。
二診：患者服用上方3劑后自覺體力明顯好轉(zhuǎn)，神清氣爽，頭昏沉消失，咳嗽咳痰減，胸悶消失，未覺心慌，腰酸痛減輕，且意外發(fā)現(xiàn)困擾多年的腋下黃汗痼疾也得到明顯好轉(zhuǎn)；面色黃黯，體胖，肌肉松；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈較前轉(zhuǎn)浮，且有力。查：心率72次/min，節(jié)律不齊，早搏4次/min。擬上方加防己10g，生黃芪20g，改桃仁15g，赤芍藥15g，另外每次沖服三七粉3g，每日2次。
三診：患者電話告知堅持服上方1個月余，體力基本恢復(fù)正常，頭暈胸悶消失，黃汗基本痊愈，咳嗽咳痰止，小便量增多，尿頻減，夜尿減至1至2次，腰酸痛消失，腿腳較前靈便；平常自察脈搏，每分鐘偶爾可及早搏1至2次，但不覺心慌。半月前因家屬生病奔走勞累，今日自覺心慌明顯，自察脈搏發(fā)現(xiàn)每一次正常脈搏之后必定有一次停頓，遂服二診方藥1劑，第二天告知心悸消失，早搏1～2次/min，囑咐患者繼續(xù)服藥鞏固，注意休息。隨訪至今未復(fù)發(fā)。
按：本案患者初診時見其心悸、頭暈于陰雨天加重，下肢腫、口不渴飲、脈沉，病機(jī)屬水飲凌心，為典型的五苓散證，且吉益東洞《藥征》謂茯苓“主治悸及肉瞤筋惕也，旁治小便不利、頭眩、煩躁”，黃煌也認(rèn)為茯苓主治眩悸、口渴而小便不利，故用大劑量茯苓30g利水定悸。茯苓杏仁甘草湯可以宣肺化飲，胸悶氣短是本方方證關(guān)鍵，該患者胸悶、心慌、咳嗽咳痰，病機(jī)屬水飲犯肺，這是典型的茯苓杏仁甘草湯證。腎著湯可以健脾除濕，自覺身體沉重，上樓或遠(yuǎn)行尤甚，容易腰部發(fā)冷、沉重或疼痛是本方證特征。該患者腰酸腰痛，屬寒濕痹阻腰部，故取腎著湯以溫化，且取大劑量白術(shù)30g以“利腰臍之氣”?；颊哂?a title='醫(yī)學(xué)百科：前列腺' rel='summary' data-nsrc='IlPT2AEptyoA_yixCFOxXnANedT62v3IEQGG_zdR_T4m95qshbWxBcVjYz8zKXq3GkT8yz4Oth92uWGdWK'>前列腺肥大病史，夜尿頻，下肢靜脈曲張、瘀斑，脈沉澀，是瘀血阻滯下焦，故取桂枝茯苓丸活血化瘀。此外，考慮前列腺肥大雖屬瘀血內(nèi)阻之實證，但實質(zhì)以腎虛為本，故方中加枸杞以補(bǔ)腎。藥后患者癥狀好轉(zhuǎn)，心悸改善，提示方證的對。二診時患者訴說多年的黃汗好轉(zhuǎn)，可能提示此黃汗屬水飲內(nèi)停所致。方中加防己、黃芪合成防己黃芪湯、桂枝加黃芪湯益氣利水、固表止汗。患者皮膚黃黯，形體肥胖，為“黃胖”體質(zhì)，符合茯苓、黃芪藥證，可用茯苓類方、黃芪類方。三診時早搏頻發(fā)，本方起效迅速，提示茯苓類方所定之“悸”不僅僅包括功能性心律失常導(dǎo)致的心慌，還包括器質(zhì)性心律失常，且一旦認(rèn)準(zhǔn)心悸屬茯苓藥證，必須大劑量運(yùn)用方能起效。
案二：脂肪肝
劉某，男，27歲。2008年7月7日就診。
主訴：腹脹2月?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，飲酒后即腹瀉，體檢發(fā)現(xiàn)甘油三酯略偏高，B超顯示“脂肪肝”?；颊咂剿伢w力尚可，汗出較多，口干渴，飲水多，胃口好，喜食肥甘厚味，腹脹，揉按后好轉(zhuǎn)，睡眠尚可，大便偏干，每日一行，小便正常。查：膚色偏灰無光澤，體型肥胖，下肢不腫，舌淡潤苔薄白，脈沉。擬五苓散原方，處方：澤瀉10克，茯苓15克，豬苓10克，炒白術(shù)12克，桂枝10克，五劑，每日一劑，水煎服。服藥5劑后，患者訴說腹脹略減，于是又?jǐn)?a title='醫(yī)學(xué)百科：斷續(xù)' rel='summary' data-nsrc='IlPT2AEptyoA_yixCFOxXnANedT62v3IEQGG_zdR_T4m95qshbWxBdJvYz8nRYTHVZCbbSPQpq'>斷續(xù)續(xù)服本方7劑，1月后稱最大的感覺是“輕便了許多”，腹脹明顯減輕，口渴止，大便正常，體重減輕10余斤，患者笑稱本方是“減肥良藥”，并隨訪至今患者病情一直穩(wěn)定。
按：患者雖有血脂高，胃口旺盛，喜食肥甘厚味，腹脹，大便偏干，但腹診腹肌松軟，并非熱結(jié)在里的腹肌繃緊有抵抗感，因此首先排除最常見的少陽陽明同病的大柴胡湯證。又見其膚色偏灰無光澤，容易汗出，考慮系《金匱》尊榮人的“骨弱肌膚盛”，但患者體力尚可，脈搏不虛，故非典型的黃芪桂枝五物湯證。舌淡潤，排除其腹脹、口渴口干、飲水多和大便偏干系內(nèi)熱耗傷津液所致，筆者始擬本方治療，藥后患者體重減輕10余斤，療效之好出乎意料，說明方證對應(yīng)則定能收桴鼓之效?；颊唠m服用本方體重大減，但只有出現(xiàn)五苓散證的肥胖用本方才有效果，不可針對肥胖一概濫用。
從該病案悟出，患者疾病是蓄水所致，其腹脹當(dāng)為“水痞”，其肥胖當(dāng)為“水胖”，且下肢腫、小便不利、舌胖大不一定是本方證必備指征。值得注意的是本方原文服法是作散劑溫水沖服，并且藥后還需“多飲暖水”至汗出方可。
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