生地黃：清熱養(yǎng)陰可治痹
□ 王慶國 北京中醫(yī)藥大學(xué)
生地黃是玄參科多年生草本植物懷慶地黃，或地黃的根，性味甘、苦、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，有清熱涼血，養(yǎng)陰生津之效。生地古今名稱有異，鮮者古稱生地，而當今我們用的生地古稱干地黃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中所說的干地黃應(yīng)指今天之生地，而《名醫(yī)別錄》之干地黃相當于今天的生地，其生地黃相當于今天的鮮地黃。當今之生地包括上述二者，不過一般用鮮時，處方要開鮮地黃，但是由于鮮地黃不易得，且采集時間不一定正巧為患病時間，故現(xiàn)在用生地黃（即古之干地黃）者占大多數(shù)。鮮地黃與生地黃相較，性味更寒涼一些，治療出血性疾病時，如有鮮品，療效更好。
生地是臨床上最常用的藥物之一，其治療范疇涉及很廣，但是，如果從其最根本的功效分析，生地的作用不外清熱、養(yǎng)陰兩個方面，可用于治療以下諸證。
溫病熱盛
本品甘寒而潤，具養(yǎng)陰清熱之功，對于溫病熱在氣分或熱入營血，均可以本品配伍治之，尤其對于熱病后期余熱未盡，津液已傷者，由于本品兼具清熱與養(yǎng)陰之功，則更為適宜。
其一，氣分熱證。溫?zé)嶂耙u人，由衛(wèi)入氣，熱傷津液，導(dǎo)致熱盛津傷證，此時生地最為適宜，如《溫病條辨》治“太陰伏暑，舌赤口渴汗多，加減生脈散主之”，即由生脈散加丹皮、生地。同書載治“陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，當下之，若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之”，即由本品與元參、麥冬組成。再如治陽明溫病的益胃湯、清燥湯、增液承氣湯、黃龍湯、導(dǎo)赤承氣湯、增液承氣湯、冬地三黃湯等，均用本品，因生地是溫病氣分階段養(yǎng)陰生津清熱之要藥。
其二，熱入營血。溫邪深入營分，癥見身熱夜甚，心煩口渴，舌質(zhì)紅絳，脈來急數(shù)，本品常與生地、犀角、麥冬、丹皮、元參等配伍，如《溫病條辨》之清營湯；如熱入營血，氣分熱邪未罷，氣營兩燔，癥見發(fā)斑發(fā)疹，本品可配伍石膏、知母、元參、麥冬，即同書所載“太陰溫病，氣營兩燔者”以玉女煎去牛膝、熟地加細生地、元參方主之。
其三，邪入心包。溫?zé)嵝皻鈨?nèi)陷心包，癥見高熱持續(xù)，神昏譫語，抽搐痸疭，舌絳脈數(shù)，用本品配伍元參、蓮子心、竹葉、連翹心、犀角、麥冬等，即清宮湯。
其四，溫病傷陰。本品甘寒清潤，既清營涼血，又滋陰生津，對于熱病后期，余熱未清，癥見夜熱早涼，熱退無汗，舌紅少苔者，可與清熱養(yǎng)陰之品如青蒿、鱉甲、丹皮同用，以清透余熱、養(yǎng)陰生津，如《溫病條辨》之青蒿鱉甲湯。對于“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈”（《溫病條辨》），復(fù)脈湯是從張仲景炙甘草湯化裁而成，是以生地養(yǎng)陰生津為主藥，配伍白芍、麥冬、炙甘草、麻仁，為治療溫病后期陰液不足之基礎(chǔ)方，并在此基礎(chǔ)上派生出一甲復(fù)脈、二甲復(fù)脈、三甲復(fù)脈、大定風(fēng)珠等一系列養(yǎng)陰熄風(fēng)之名方。
由上可見，生地對于溫?zé)岵〉闹委熤陵P(guān)重要，除邪在衛(wèi)分外，在整個溫病的治療過程之中，生地都能發(fā)揮十分重要的作用。
內(nèi)熱動血
歷代本草大都記載生地治療諸種出血的功效，《本草新編》更明確指出，“生地……涼頭面之火，清肺肝之熱……夫生地既善涼血，熱血妄行，或吐血、或吐血、或衄血、或下血，宜用之為君，而加入荊芥以歸其經(jīng)，加入三七根末以止其路，又何患熱之不除而血之不止哉”，故當今臨床上多用于治療血熱妄行之各種出血證。
其一，吐衄咯血。對于血熱妄行，上行灼傷血絡(luò)所致吐血、衄血、咯血，生地均可以發(fā)揮其涼血止血之效。如《婦人良方》之四生丸以本品配伍生柏葉、生荷葉、生艾葉，名四生丸，對以上諸出血有效。再如《本草綱目》引孫兆秘寶方，以干地黃配伍薄荷、龍腦等分為末，冷水調(diào)下，治鼻洪（大量出血）。又如治肺損吐血不止，與鹿角膠同用，即《圣濟總錄》之地黃飲?！短绞セ莘健分涡臒嵬卖?，以生地黃汁與大黃末合用，丸梧桐子大，每服5~10丸，治勞瘦骨蒸，日晚寒熱，咳嗽唾血。
其二，熱毒斑疹。最常用的是《千金要方》之犀角地黃湯，本方不僅對溫病發(fā)斑有效，而且治療雜病中因熱迫血妄行，發(fā)于皮膚之肌衄，也有良好的療效。當今臨床上，各種風(fēng)濕免疫性疾病引起的紅斑頗為常見，如結(jié)節(jié)性紅斑、皮膚紅斑。本方對于紅斑性皮膚病，如急性銀屑病、紅斑狼瘡、過敏性紫癜等，也有良好的效果。
其三，尿血便血。對于血熱妄行，出于下焦者，本品亦頗常用，如《太平圣惠方》以生地汁、生姜汁、牛皮膠同用。若便血鮮紅，則配伍黃柏，如《赤水玄珠》之柏黃丸。治尿血，可以生地黃汁與車前草汁同用。臨床上常用的導(dǎo)赤散，即以本品配伍木通、生甘草、竹葉而成。
陰虧津傷
生地黃甘寒涼潤，善補津血，多用于以下諸證。
其一，津傷消渴。本品質(zhì)潤多汁，養(yǎng)陰清熱，生津止渴，治療熱病之津傷，已如上述，如益胃湯、增液湯等。此類方藥在雜病中，對于陰津不足之證，均可以拓展使用，如劉渡舟先生治療萎縮性胃炎胃陰不足證，即常用益胃湯。對于雜病之消渴，尤其見于糖尿病者，本品常用之，如《千金方》治消渴，用生地配伍黃芪、茯苓、栝蔞根、麥冬、甘草治之，也可以配伍山藥、生黃芪、山萸肉、玉竹、豬胰子等配丸藥服用，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之滋膵飲。或配伍葛根、天花粉、五味子同用，如玉泉散。筆者治療氣陰兩虛型糖尿病，常用此品與山萸肉、山藥、黃芪、天花粉、玉竹、葛根、鬼箭羽等同用，效果不錯。
其二，腸燥便秘。對于腸燥津虧之便秘，可用《溫病條辨》之增液湯，重者則用增液承氣湯。筆者治療此證，多以生地、白芍、當歸、瓜蔞、制首烏組方，氣滯者加萊菔子，有熱者加虎杖，效果大多滿意。
其三，臟腑津虧。本品通過配伍可以調(diào)節(jié)五臟之陰液不足。如治肺陰不足者，有百合固金湯；心陰不足者，有天王補心丹；肝陰不足者，有一貫煎；腎陰不足者，有六味地黃丸等。
濕熱痹證
生地主治痹證，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中即有記載，其后《名醫(yī)別錄》《藥性論》云其通血脈，《珍珠囊》用其治痹氣痿蹷，可知其治痹之說由來已久。生地黃可以用于治療多種痹證，并不局限于熱痹與濕熱痹。
現(xiàn)代藥理研究證明，本品水煎劑、水提取物具有很好的抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用，能抑制多種致炎劑引起的大鼠關(guān)節(jié)炎、肉芽腫的發(fā)生，因而可以治療各型關(guān)節(jié)炎。對于熱痹、濕熱痹，生地涼血清熱，通利血脈經(jīng)絡(luò)，以祛除痹阻。對于寒濕痹、風(fēng)濕痹，因治療中多用大量辛溫燥烈之品，如烏頭、附子、麻黃、細辛等，生地除了通利血脈經(jīng)絡(luò)外，還可以緩和上述藥物的燥性，雙向調(diào)節(jié)，取利除弊。需要說明的是，本品治痹證時用量宜大，一般是30克起步，多者可以用至90克，量小者效果不顯。
姜春華先生是運用大劑量生地治療痹證的實踐者與倡導(dǎo)者，其創(chuàng)制的地烏蠲痹湯就是一首治療風(fēng)寒濕熱痹的有效方劑，由生地黃60克，川烏9克，威靈仙9克，蠶砂15克，秦艽15克，烏梢蛇6克，懷牛膝9克，豨薟草15克，五加皮15克，獨活9克組成，功能滋陰活血，溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛，主治行痹、痛痹、著痹，以及化熱傷陰的熱痹所致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)之疼痛、麻木、重著、腫脹，臨床可用于坐骨神經(jīng)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎病等。筆者在臨床上常重用地黃治療痹證，熱甚者用生地，熱不甚者用熟地，加入辨證方中可以明顯提高療效。
虛火不眠
古代本草中記載生地治療失眠者不多，但是在古方中用本品治療與失眠相關(guān)的疾病卻有不少，如天王補心丹即是?！督饏T要略》中之百合地黃湯、防己地黃湯，治療百合病之病如狂狀，獨語不休，應(yīng)該伴有焦慮失眠癥狀。
現(xiàn)代藥理研究證明，地黃的水提取物對中樞神經(jīng)具有明顯的鎮(zhèn)靜作用，其作用部位可能在大腦皮層。其水提液可抑制小鼠的自主活動，并能加強閾下催眠劑量戊巴比妥鈉和硫噴妥鈉的催眠作用，同時也能對抗安鈉咖的興奮作用。地黃的鎮(zhèn)靜作用還有利于緩解高血壓患者癥狀，故對于高血壓病的失眠頗為適合，據(jù)臨床研究報道，有效率達94%。
地黃治療失眠，以陰虛內(nèi)熱所致者最為適宜，但通過配伍也可用于其他類型的失眠。例如，姬領(lǐng)會中醫(yī)師曾介紹，其看到以熟地500克，肉桂6克，治療月余目不交睫的患者取得良效的報道后，對一例嚴重失眠一年的患者，因其舌紅脈數(shù)，改生地黃180克、白芍30克、肉桂10克，睡前頓服，結(jié)果1劑即知，3劑明顯減輕。筆者臨床上用熟地60克、肉桂10克，治療心腎不交失眠，用生地60克、肉桂5克治療陰虛火旺，虛火上浮之失眠，均取得了當日即安眠的效果，可知地黃治療失眠非常有效。然而，在臨床上用地黃治療失眠，有兩點需要注意，一是根據(jù)寒熱，決定用生地還是熟地；二是對于脾胃虛弱者，不宜大劑量使用生地。
另外，臨床上很多疾病(如風(fēng)濕免疫病)長時間或大量服用糖皮質(zhì)激素時出現(xiàn)亢奮狀態(tài)，表現(xiàn)為興奮，多語多動，易急躁，精力體力充沛，面紅舌赤，甚至舌苔黃等，中醫(yī)辨證屬于相火妄動，生地因有滋陰清熱平相火的作用，故以生地或其配伍復(fù)方六味地黃丸為首選之品，如果癥狀較重，也可以配伍知母使用。
本品為藥食兩用之品，常用量為10~ 15克，特殊需要時用量不限，大劑量可以用至250克，但是用量過大可以導(dǎo)致胃痛、食欲不振、腹瀉、腹痛等。脾虛濕滯，腹脹腹瀉者慎用。
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