骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是最常見的和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人致殘的最主要病因，其中以膝關(guān)節(jié)最為常見。膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等力學(xué)因素和生物學(xué)因素引起的以膝關(guān)節(jié)軟骨變性或破壞、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨反應(yīng)性增生的退行性病變?yōu)樘卣鞯穆怨顷P(guān)節(jié)病。其中，女性的患病率明顯高于男性。
目前，在膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中，主要分為藥物治療、非藥物治療和手術(shù)治療三大類。在非藥物治療中，運(yùn)動康復(fù)作為一種物理治療方式，很早就被國外提倡。與其他治療方法相比，優(yōu)勢在于副作用及不良反應(yīng)少，患者接受度高，價格明顯低于手術(shù)治療。
運(yùn)動康復(fù)的機(jī)制
20 世紀(jì)初，國外學(xué)者認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種動態(tài)變化的病理現(xiàn)象，不僅反映關(guān)節(jié)軟骨破壞和修復(fù)之間的平衡失調(diào)， 還反映骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊 、韌帶、肌腱以及肌肉等組織的破壞和修復(fù)之間的平衡失調(diào)。強(qiáng)調(diào)，治療不應(yīng)該只針對“關(guān)節(jié)軟骨的退變”以及繼發(fā)的“關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)增生 ”，還應(yīng)重視膝關(guān)節(jié)周圍肌肉等軟組織的作用。這與我國“筋骨并重”的思想相吻合。
而肌肉在關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面發(fā)揮著重要作用，它能產(chǎn)生運(yùn)動、吸收負(fù)荷、提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定，同時也參與關(guān)節(jié)的適應(yīng)及退化過程。骨骼肌是人體最先衰老的組織之一。有研究顯示，肌肉力量在30歲左右到頂峰，以后每年以l％一5％的速度丟失。一旦肌肉丟失或力量下降，肌肉對關(guān)節(jié)的保護(hù)性功能也將降低，壓力引起關(guān)節(jié)軟骨微小損傷及關(guān)節(jié)中心軸偏離，導(dǎo)致KOA出現(xiàn)，后者又會加速肌肉和力量的丟失。肌肉力量較弱及關(guān)節(jié)松弛的KOA老年患者較容易患?xì)埣病?/p>
肌力衰弱或先于KOA出現(xiàn)，或與KOA同步，由于運(yùn)動能增加肌肉力量和質(zhì)量，另外，運(yùn)動還可增強(qiáng)患者體適能，引起關(guān)節(jié)組織功能性適應(yīng)，同時改善平衡、心肺適能，從而具有對抗膝骨性關(guān)節(jié)炎的保護(hù)作用，因此可在治療KOA方面發(fā)揮著重要作用。
運(yùn)動是否會加速軟骨退化？
運(yùn)動對 KOA 臨床作用效果較為復(fù)雜，受運(yùn)動項目選擇、強(qiáng)度大小、頻率多少的影響，不正確的運(yùn)動方式導(dǎo)致 KOA 患者癥狀加重。重復(fù)、高強(qiáng)度、活動中關(guān)節(jié)承受巨大負(fù)荷的運(yùn)動，如長距離跑步、舞蹈訓(xùn)練、網(wǎng)球、壁球容易造成關(guān)節(jié)損傷，進(jìn)而誘發(fā) KOA；對于已有軟骨損傷的KOA，更會加重病情。
但相對靜態(tài)的生活方式會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨中蛋白多糖含量及關(guān)節(jié)液減少，加速軟骨老化，而合理的運(yùn)動可維持正常關(guān)節(jié)軟骨的代謝，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，防止其退化。即適當(dāng)運(yùn)動不但不會加速軟骨磨損，反而有助于維護(hù)關(guān)節(jié)軟骨健康。
如何運(yùn)動？
目前，KOA的主要運(yùn)動干預(yù)手段有力量訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、拉伸訓(xùn)練、水療訓(xùn)練等。其中力量訓(xùn)練和有氧訓(xùn)練是最主要的方式，有氧訓(xùn)練能幫助降體重，有助于提高相對力量，其強(qiáng)度也較為容易接受，經(jīng)常與力量訓(xùn)練配合使用。拉伸訓(xùn)練有助于減少疼痛和增大關(guān)節(jié)活動幅度，但通常不單獨(dú)使用。水療訓(xùn)練有利于減少下肢關(guān)節(jié)負(fù)重，但對場地要求較高，且不利于后期增加強(qiáng)度，多在初期或短期內(nèi)使用。臨床多采用多種運(yùn)動方式結(jié)合，特別是力量訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練和拉伸訓(xùn)練相結(jié)合的運(yùn)動方式，比起單一形式的訓(xùn)練，更有利于KOA治療。具體處方如下：
運(yùn)動形式
有氧訓(xùn)練主要有跑步、游泳、踩自行車等，推薦：游泳＞踩自行車＞跑步，但不推薦長時間單純反復(fù)的膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。
對于力量訓(xùn)練，多聚焦在以股四頭肌為代表的伸膝肌群；而目前研究顯示髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力訓(xùn)練對KOA治療有很好的療效，尤其是髖外展肌群的訓(xùn)練，療效甚至優(yōu)于股四頭肌訓(xùn)練。
在運(yùn)動訓(xùn)練形式上，傳統(tǒng)多采用單純訓(xùn)練特定肌群的開鏈運(yùn)動,如下肢直腿抬高運(yùn)動強(qiáng)化股四頭肌訓(xùn)練,該運(yùn)動在下肢直腿抬高伸展小腿的過程中,膝伸肌群是目標(biāo)肌群,膝關(guān)節(jié)的活動獨(dú)立于髖或踝關(guān)節(jié)。然而,一些日常活動所需的運(yùn)動更接近閉鏈運(yùn)動,如下蹲或上、下樓梯等運(yùn)動均屬閉鏈運(yùn)動,該運(yùn)動過程需要膝、髖和軀干等多肌群的協(xié)同運(yùn)動。
由此，推薦髖外展肌群、屈膝肌群和下肢其他相關(guān)肌群的鍛煉,采用閉鏈運(yùn)動協(xié)同鍛煉主動肌和拮抗肌,均衡鍛煉了膝關(guān)節(jié)周圍的多塊肌肉,從而更好地增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。具體如下圖：
仰臥等長訓(xùn)練:患者仰臥,健肢屈膝60°放于床上,做股四頭肌主動等長收縮運(yùn)動。（力量增強(qiáng)改坐位，下右圖）
2
仰臥等張訓(xùn)練:患者仰臥,患肢屈膝90°放于床上,保持大腿固定,緩慢將小腿伸直抬離床面,盡量伸至屈膝60°位,末期在空中維持7s,而后再緩慢回復(fù)至屈膝90°起始位。
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俯臥等張訓(xùn)練:患者俯臥,患肢平放床上,保持大腿固定,緩慢將小腿屈曲抬離床面,盡量屈至屈膝60°位,末期在空中維持7s,然后緩慢回復(fù)至起始位。
4
仰臥位倒蹬自行車：仰臥，雙下肢在空中模擬騎自行車動作，動作緩慢而有力。必要時可于踝關(guān)節(jié)處加沙袋等負(fù)荷。20-30次/組。
5
仰臥起橋閉鏈運(yùn)動:患者仰臥,雙足踩在床面上,用背部和雙足支撐,緩慢盡力抬起腰部和臀部至最大限度,末期在空中維持7s,然后緩慢回復(fù)至起始位。
6
直立下肢閉鏈運(yùn)動:患者直立,雙下肢緩慢屈髖、屈膝、屈踝下蹲,下蹲最大限度不超過屈膝45°體位,末期在空中保持7s,然后緩慢回復(fù)至起始直立位。
7
位外展練習(xí)（以右腿為例）：上身正直，雙足與間同寬站立，足尖朝前，扶好固定物，健側(cè)單腿站穩(wěn)，彈力帶固定在兩踝處，伸膝向外用力外展右腿。至最大角度保持一定時間或完成動作為1次。
8
坐位分腿（動作示范與左右腿同時完成為例）：坐位，上身正直，屈髖屈膝90°小腿自然下垂床外，將彈力帶套在雙膝關(guān)節(jié)處，向外用力牽拉彈力帶完成分腿動作。至最用力處保持一定時間或完成動作為1次。
在進(jìn)行力量訓(xùn)練時，需注意：
①根據(jù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和炎癥程度調(diào)整訓(xùn)練計劃；
②不應(yīng)運(yùn)動至肌肉疲勞；
③不宜使用最大強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練；
④處在明顯炎癥期應(yīng)避免動力性力量訓(xùn)練，而應(yīng)以靜力性的拉伸或力量訓(xùn)練為主，次數(shù)也要相應(yīng)減少；
⑤運(yùn)動后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹持續(xù)1 h以上表明運(yùn)動過量；
⑥運(yùn)動負(fù)荷可以逐步遞增，增加幅度為每周5％-10％，不應(yīng)過高；
⑦力量訓(xùn)練應(yīng)多部位練習(xí)，非炎癥關(guān)節(jié)部位的肌肉也應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。
小 結(jié)
運(yùn)動療法可防治膝骨性關(guān)節(jié)炎，適度、漸進(jìn)式高強(qiáng)度運(yùn)動可增強(qiáng)體適能，引起關(guān)節(jié)組織功能性適應(yīng)，具有對抗膝骨性關(guān)節(jié)炎的保護(hù)作用；曾發(fā)生過膝關(guān)節(jié)半月板或韌帶損傷， 以及伴有骨關(guān)節(jié)炎危險因素的無癥狀人群在損傷早期避免加重關(guān)節(jié)負(fù)荷及頻繁屈膝運(yùn)動， 過度和激烈運(yùn)動可增加此類人群骨關(guān)節(jié)炎患病率。但運(yùn)動訓(xùn)練一定要長期、堅持，患者一旦中斷鍛煉，效果也會隨之消失。
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