患者，女，50歲，干部，2004年10月19日初診。連續(xù)3晚寒顫，高熱，大汗出。
數日前從南方數省旅游歸蜀，就診前三晚開始出現(xiàn)每于子夜12點左右寒顫，繼之發(fā)燒，高燒至41℃。持續(xù)兩小時后大汗淋漓，發(fā)熱漸減。熱退后汗仍不止，一直到天明方從大汗轉為微汗，晝夜不停，直至夜12點又開始新一輪發(fā)作。伴頭痛，全身痛，惡風，微嘔，不欲飲食。同行其他幾人均發(fā)現(xiàn)同樣癥狀而住入某市級綜合性醫(yī)院。經查都排除瘧疾，擬診為副傷寒。本患者有嚴重胃潰瘍宿疾，以往住院時曾被藥物引發(fā)大嘔血等癥，因此懼怕住院而在他處服中藥銀翹散、藿香正氣散、三仁湯等治療，但三天來毫無效果。
刻診：每晚12點開始寒顫劇烈，抖顫至床鋪震搖，牙噤身踡，繼之高燒至40℃～41℃，而后大汗淋漓至天明。來診室時已是上午10點，仍全身微汗。頭痛身痛，惡風縮頸，神疲懶言，慍慍欲嘔。
脈弦緩，舌白。
辨證論治
學生甲：這例病人定時寒顫高燒，又剛從南方歸回四川，且同行數人均患同樣疾病，應當考慮瘧疾。而在其他幾人住院檢查排除瘧疾后，則似應考慮瘟疫疾病。時值長夏濕土主令，故似應診為濕溫，因此用三仁湯等治療應當是恰當的。然前醫(yī)已用而無效，是不是藥輕病重，其力不逮呢？
學生乙：從病情上看，本例病人確應考慮為瘟疫類病。然其發(fā)熱并非濕熱之身熱不揚，而是壯熱寒顫，亦無風熱在表或濕熱干里之相應癥狀。因此，前醫(yī)治之不效的原因，恐怕不在于病重藥輕，而在于辨證不確和選方之誤。因為既為瘟疫，則致病之邪必為毒也，舍毒而逐他邪，必難湊效。其治之法，清·余霖在其所著《疫疹一得》中所薦之 “敗毒散”似可遣用。余氏明言“疫癥初起，服此先去其爪牙，使邪不盤踞經絡。”而患者壯熱至41℃，寒顫至床震鋪搖，其邪之盛，其毒之重，恐敗毒散已難單獨攻克?？煞駥⒂嗍纤鶆?chuàng)治“表里俱盛”之清瘟敗毒飲與敗毒散合用以治。以冀收余氏所謂“內化外解，濁降清升”之效。該方可謂系專病之專方，余氏對其治瘟疫有“治一得一，治十得十”之高度信心，因此，用之必可遏制邪勢。
老師：本病作瘟疫類傳染病診治雖有一定根據，但有一點卻難以解釋，即其他幾位同病者住入醫(yī)院，在檢查排除瘧疾的同時，經多種相關檢查，并沒有找到其他傳染病的證據，因此才“擬診”副傷寒。這提示從瘟疫論治未必貼切。而細究其寒顫高燒汗出惡風，嘔而不欲食，與《傷寒論》小柴胡湯證之“往來寒熱，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，和桂枝湯證之特征性癥狀“汗出惡風”相符……
學生甲：本病為時疫之患，能用傷寒法嗎？
老師：鑿分傷寒溫病原為門戶之見。其實寒溫本為一家。溫病學說只是發(fā)展和補充了傷寒。故吳鞠通坦言“是書雖為溫病而設，實可羽翼傷寒?！惫室灰姼邿岬劝Y即畏用傷寒法，不僅是人為地將寒溫對峙，也是對仲景創(chuàng)立的辨證論治原則精神的脫失。而吳鞠通為了固護這種精神，在其所著《溫病條辨》里特別告誡道：“古人有方即有法，故取攜自如，無投不利。后世之失，一失于測證無方，識證不真，再失于有方無法?！惫省白R證”為本，立法為先，而方由之出也。換言之，方即“證”之體現(xiàn)，“法”的落實。
本病為太陽營衛(wèi)失和，少陽正邪分爭。邪氣雖盛，而正氣尚有力與爭，需急護正驅邪，防其內陷。
診為太陽少陽合病
予疏達少陽樞機，調和營衛(wèi)之氣的小柴胡湯合桂枝湯加味。
柴胡10g 黃芩10g 白參12g 半夏 10g 桂枝10g
白芍15g 大棗15g 炙草10g 青蒿30g
2付，水煎，日1劑。
10月22日復診。服藥當晚寒顫高燒大汗均止?，F(xiàn)仍全身濡痛，惡風微嘔。藥已中的，少陽樞機撥轉，邪已外出太陽，而未全離少陽。續(xù)上方2劑。
10月26日三診：夜間尚有汗出，微惡風，頭身微痛。
上方加蒼術10g 2劑。
10月29日四診。神疲，腰脅脹痛，溲黃熱燙，舌苔薄黃而膩。
予前方合三仁湯加減：
柴胡 10g黃芩10g 白參10g 半夏10g 桂枝10g 白芍12g
大棗15g 炙甘草10g 青蒿15g 草果（去殼）三枚 滑石30g
厚樸30g 白寇10g 杏仁10g 苡仁 30g
2劑
藥后隨訪7日，諸癥悉除，身體康復
病名 主癥 辨證 治法 選方
太陽少陽合病 寒顫高燒
不欲飲食而嘔
汗出惡風 少陽樞機不利
營衛(wèi)失和 和解少陽
調和營衛(wèi) 小柴胡湯
桂枝湯
思辨解惑
學生甲：臨床難就難在識證，而識證在很大程度上又賴正確的辨證方法。本例無論從發(fā)病學還是癥狀學看，似乎都屬于溫病，因此應當用衛(wèi)氣營血或三焦辨證法。而老師卻直用六經辨證法取效，這其中必有著認識的玄機，也就是說選擇六經辨證是由于掌握了該辨證法的某種特殊應用指征，而這個指征是什么呢？
老師：指征就是湯證辨證法。大家知道《傷寒論》雖以六經為綱辨析諸證，但落實到具體治法時，卻是方隨證出，即有是證，用是方。故有人認為《傷寒論》每出一方的條文，常是一個典型病案的凝練描述。這一描述具有普遍的適用性和指導意義。因而臨床只要遇到條文所述癥狀，就可以徑直投用該方，這就是湯證辨證法。本例寒顫發(fā)熱，汗出惡心，嘔逆，不欲飲食與《傷寒論》第二條“太陽病、發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩”和98條“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”之經文若合符節(jié)，故照證施用桂枝湯和小柴胡湯不就是正用嗎？
學生丙：湯證辨證看來確實是一種執(zhí)簡馭繁，效佳切用的方法。而簡略的背后必然包涵著深刻的辨證機理，切用的后面也必然有著須要把握的運用原則。而按圖索驥，照章遣方只是使用層面，了解其機理，掌握其原則，才是把握了其學術內涵。始終停留于使用層面，就會成為知其然不知其所以然的機械模仿者，而只有知曉其學術內涵才能準確地加以使用。是這樣嗎？
老師：能這么認識問題應該說是向仲景學術殿堂登堂入室之門扉走近了一步。先師江爾遜十分重視《傷寒論》的讀法，在常用湯證辨證法的同時，強調要讀出條文背后的意思。認為這樣才能有方時效其用，無方時會其神。本例之寒顫壯熱，同少陽病小柴胡湯證之“往來寒熱”，從癥狀上講雖不能等同，而其病機則是相同的。亦即病位都在半表半里，病機都是樞機不利，故同屬少陽病，其寒顫壯熱定時發(fā)于子夜即是明證。子夜是陰陽交接的“關節(jié)點”，而少陽是病情變化的“關節(jié)點”，凡邪氣出入進退均必經此，狀如門戶，故少陽謂之樞機?？马嵅诶e大柴胡湯證案時提到：“病從外來者，當先治其外而后治其內，此屢經誤下，半月余而柴胡證仍在，因其人不虛，故樞機有主而不為壞病，與小柴胡湯和之?！闭f明只要“樞機有主”（柴胡證在）不論十天半月，也不論曾經誤治否，均屬少陽。本例壯熱寒顫，嘔逆惡心，雖遷延數日，卻終如陳修園所說“若見嘔而發(fā)熱…….無陰邪變逆之患矣。”而這些復雜的機理是隱略于條文背后的，醫(yī)者只需按照《傷寒論》98條寥寥數語所列癥狀即可處方?？梢姕C辨證法表面是越過辨證環(huán)節(jié)而直效其用，實際仍暗循辨證法度而緊扣病機。準確的湯證辨證仍然是醫(yī)者據經以洞察病理，驗病而領悟經義后的理性選擇。這就是湯證辨證“拿來就用”而效果佳良的根本原因。
學生丙：小柴胡湯為《傷寒論》最具代表性的方劑之一，主邪在半表半里。然邪既還未及入里而尚在“半表半里”，其治則必如本例系邪從表入病程不長之新病。那么，若刻守條文（當然除外后世遵其精神的加減應用），該方在病程甚長的一些疾病中有其原方照用的機會嗎？
老師：這個問題其實是對湯證辨證是否真具普遍使用價值，從側面提出質疑，是對問題深入思考后的追問。
從理論上講，回答應該是肯定的。而從臨床實際是否能加以證實呢，我于20年前的一個科研課題，得出的是肯定的回答。
1991年我完成了“小柴胡湯‘但見一證’及相關問題的臨床研究”。課題從2萬例門診病人中系統(tǒng)觀察了600例具有少陽病“七主證”中兩證以上，并概用小柴胡湯治療的病人，結果令人吃驚，僅從一部分有過西醫(yī)治療歷史，且確診之病例統(tǒng)計看，病種竟達22種，涉及內科多系統(tǒng)和婦、兒、五官、傳染病等科，其中病程一年以上者達8例。研究在證實了少陽病“血弱氣盡”病機，和其“外主腠理，內主三焦”疾病范圍的基礎上，明確了小柴胡湯證是少陽病的代表證型，而少陽病作為外感熱病的一種類型，在傷寒六經病中不存在排位問題;少陽病不單是外感熱病，更是病程長短不一，“所賅者廣”的一種疾病類型。因此，小柴胡湯完全按照條文所論（即湯辨證）不僅對急證有著無可取代的應用價值，而且對一些慢性病亦有著廣泛應用的機會。由于小柴胡湯系《傷寒論》最具代表性的方劑之一，其不拘于外感病而同樣適用于慢性病的實踐結論，從另一側面證明了采用湯證辨證法使用傷寒方具有普遍實用意義。
學生甲：溫病學有“戰(zhàn)汗”之說，即在病邪留連時突然出現(xiàn)寒冷顫栗，繼而大汗淋漓，隨之病情好轉。本例表現(xiàn)相似，但為什么顫栗汗出后病仍不解呢?
老師: 本例臨床表現(xiàn)與戰(zhàn)汗粗看相似，其實完全不同。首先，戰(zhàn)汗一般只出現(xiàn)一次，病即逐漸向愈，而本例每晚定時發(fā)作，已連續(xù)3次，病呈加重之勢。其次，汗后表現(xiàn)不同。戰(zhàn)汗后一般因熱達腠開，陽氣一時不足，難于敷布肌膚，故出現(xiàn)葉天士所謂之“當膚冷一晝夜”，而本例寒顫后繼之高熱、大汗出。第三是發(fā)生機理不同。戰(zhàn)汗是邪氣留連已久，而正氣尚未虛衰，猶能奮起驅邪外出。正氣驅邪，力透重圍，正勝邪怯。而本例則為邪傷營衛(wèi)之氣，并犯少陽半表半里，正邪相爭，樞機不利，正難勝邪，大有進襲陽明，甚至內陷三陰之勢。所以，本患之顫栗汗出與戰(zhàn)汗之顫栗汗出有著根本的區(qū)別。
學生：聽老師這樣分析，我對本病的認識逐漸深入，但仲景方是高精度的，而桂枝湯和小柴胡湯又可以說是《傷寒論》113方的代表，您在運用時卻從頭到尾都加用了較大劑量的青蒿，請問老師的思路是怎樣的?
老師：經方的特點是嚴謹、精確、高效，在很多情況下原方照用就夠了。但臨床情況千差萬別，針對不同情況加減，不僅臨床實際需要，仲景也是主張的。如98條在小柴胡湯證中即有“或心中煩而不嘔，或渴……”等7種或然情況，并在方藥后注明每種情況的藥味加減，即是明證。青蒿，味苦性寒，不僅直入肝膽二經，祛除少陽之邪，其特殊之濃郁芳香對避除穢濁獨具良效。故雷少逸在《時病論》的清涼滌暑法中，即用青蒿加茯苓、白扁豆、滑石、通花、連翹等，以治暑溫之發(fā)熱汗出。本病雖非暑溫，而穢濁之濕氣蘊結于少陽，熏蒸于半表半里，為其基本病機，青蒿芳香避穢，清涼透達之功用最為對癥。這其實是特效方加特效藥的聯(lián)合應用。
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