慢性乙型病毒性肝炎為臨床常見病。筆者通過臨床觀察認識到，在慢性乙型肝炎的發(fā)病過程中，濕熱毒邪是致病的主要原因，正氣虛弱、脾胃功能受損是發(fā)病的病機，肝郁血瘀是病理變化的核心。結(jié)合臨床應用，對慢性乙型肝炎的辨治體會，略述如下。
1 病因病機
正氣不足是慢性乙肝的發(fā)病基礎。素體稟賦不足，或體質(zhì)虛弱，或重病久病之后，正氣虧虛，或氣血津液不足，臟腑功能失調(diào)等原因，無力抵抗，病邪入侵。正如《素問·遺篇·刺法論》中曰：“邪之所湊，其氣必虛”。正氣不足主要病位在肝、脾、腎，而以脾腎不足為關鍵。脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，為生命的原動力，無論先天稟賦不足，還是后天失養(yǎng)，均致機體免疫功能下降，正氣無力拒邪，病邪易于入侵。
邪毒感染時本病發(fā)生的病理因素，機體陰陽失衡是根本病理變化。病邪侵入人體，損傷正氣，導致人體臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡。乙肝的病理變化在于疫毒、濕熱、虛、郁、瘀，并相互膠著，互為因果，相互影響，為本病發(fā)生發(fā)展的主要病理因素；肝脾腎的虧虛，既是本病的發(fā)病基礎，又是本病的病變結(jié)果；疾病在發(fā)展過程中陰虛感邪，陰邪致虛，病理性質(zhì)為正虛邪實，虛實夾雜；最終邪毒羈留，氣血兩虛，陰陽失衡，纏綿難愈。本病是由感受濕熱疫毒之邪所致，病變部位主要在肝脾腎三臟，臨床多表現(xiàn)為以脾腎陽氣虧損、肝腎陰虛為本，濕熱毒邪、肝郁血瘀為標的本虛標實證。
2.2 肝膽濕熱 病機為濕熱之邪擾于肝膽，疏泄不利，以致氣機失調(diào)，濕熱中阻。癥見脅脹脘悶、厭油膩、惡心、納呆、身目發(fā)黃、尿黃、大便粘滯或先硬后溏、肢體困重、倦怠、舌苔黃膩、脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。治以清熱利濕、疏肝健脾。常用中草藥有柴胡、茵陳蒿、板藍根、蒲公英、金錢草、土茯苓、炒白術、車前子、炒梔子、牡丹皮、炒知母、小薊等。
2.3 脾腎陽虛 病機為濕邪易傷陽氣，濕困脾陽則脾濕健運，又脾陽根于腎陽，脾陽虛日久腎陽亦虛，形成脾腎陽虛。癥見倦怠、面色無華、四肢不溫、畏寒喜暖、腰膝酸軟、食少便溏、五更泄瀉、小便不利或頻數(shù)、舌質(zhì)淡胖、脈沉遲。治療以健脾補腎為法。常用中草藥有黨參、白術、茯苓、山藥、川續(xù)斷、桑寄生、枸杞子、女貞子等；陽虛者加仙茅、淫羊藿，重者加附子、肉桂、干姜等；水腫者加豬苓、大腹皮、冬瓜皮、生黃芪、生薏苡仁、車前子等。
2.4 肝腎陰虛 病機多為濕熱久蘊，耗傷氣陰，或失血、勞傷，或過用辛溫香燥、滲濕利尿之劑，導致肝陰虛和腎陰虛并見。癥見右脅隱痛、腰酸腿軟、頭暈目澀、乏力懶言、口燥咽干、失眠多夢，舌體瘦、質(zhì)紅，花剝苔或少苔，脈細數(shù)無力。治療以滋腎柔肝、健脾益氣為主。常用中草藥有北沙參、麥門冬、五味子、當歸、生地黃、白芍、枸杞子、木楝子、木瓜、何首烏、山萸肉、生甘草等。
2.5 肝脾血瘀 病機為痰瘀互結(jié)，肝脾腎三臟損傷和氣血失調(diào)。癥見面色晦暗，肝脾腫大且質(zhì)地較硬，蜘蛛痣，肝掌，脅痛，女子經(jīng)行腹痛，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈沉細澀。治療以活血化瘀，健脾和胃為主。常用中草藥有旋覆花、生代赭石、杏仁、橘紅、赤芍、白芍、丹參、澤蘭、山楂、藕節(jié)、鱉甲、生牡蠣、草決明等。
3.2 驅(qū)除疫毒 疫毒感染是引起慢性乙型肝炎的重要原因，祛除乙肝毒邪是治療本病的重要一環(huán)。對于疫毒的祛除，可通過清熱解毒之法，也可以通過補益正氣，提高患者的自身免疫功能以除之。一方面通過中醫(yī)辨證論治組方，也可借助現(xiàn)代藥理實驗篩選直接針對乙肝病毒和恢復肝功能的單位藥，在臨證組方時隨證用于其中，以加強療效。清熱解毒藥物中具有抗乙肝病毒的藥物有連翹、貫眾、金銀花、重樓、山豆根、蒲公英、大黃、地耳草、過路黃、馬齒莧等；清熱燥濕類中藥有黃柏等；芳香化濕類中藥有佩蘭等；活血化瘀類中藥有丹參等；補益類藥物有黃芪、甘草、冬蟲夏草、何首烏、桑寄生等。
3.3 調(diào)陰陽、實脾胃貫穿治療的整個始終 乙肝病毒的感染是由于正氣不足，疫毒侵入人體，使邪毒、濕熱、虛、郁、瘀相互膠結(jié)，終致機體陰陽失衡。治療時在補正氣和清除疫毒的同時，要注重清熱祛濕、疏肝解郁、活血化瘀、調(diào)節(jié)陰陽平衡。清熱燥濕之劑不可過寒，以免苦寒太過傷陽而寒化；活血化瘀之劑應用宜早，因氣虛無力助血行、濕性粘滯礙血行、火熱傷陰澀血行、氣機瘀滯壅血腥。實脾胃是乙肝治療的又一原則，乙肝患者往往素體脾腎虧虛，致“土虛木乘”；另一方面肝氣郁結(jié)，氣機不暢致“木旺乘土”，所以當“步步固胃氣”，勿使之傳變，即“見肝之病，知肝傳脾，故先實tu脾”。
4 存在的問題及難點
慢性乙型肝炎的中醫(yī)研究雖然取得了一些成績，但仍存在許多問題。首先，由于研究的角度及思路不同，故缺乏規(guī)范統(tǒng)一的研究方法；其次，慢性乙型肝炎病機復雜，辯證標準尚未統(tǒng)一，不利于臨床應用和研究；再者，目前研究來自文獻和經(jīng)驗多，但缺乏大樣本、多中心的臨床研究，而目前的中醫(yī)辨證尚不能反映慢性乙型肝炎的疾病本質(zhì)及演變規(guī)律。
確立規(guī)范的中醫(yī)證型、建立公認的辨證體系是中醫(yī)治療慢性乙型肝炎研究的難點。慢性乙型肝炎辯證體系的建立，應在中醫(yī)傳統(tǒng)理論的基礎上，密切結(jié)合中醫(yī)臨床，建立規(guī)范的臨床采集系統(tǒng)，實現(xiàn)癥狀和體征的標準化，并應用多元回歸分析等方法從多層次、多角度來予以研究，集思廣益，大膽探索以得到更符合客觀規(guī)律的慢性乙型肝炎的中醫(yī)辨證體系。
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