在《胡希恕醫(yī)論醫(yī)案集萃》中收集了當(dāng)年胡老諸多的專(zhuān)題輯要，其中“講血痹”篇中詳細(xì)敘述了胡老對(duì)于治療血痹中常用的祛瘀藥物和方劑的認(rèn)識(shí)，尤其是從藥物的寒熱，方證的虛實(shí)兩個(gè)方面的講解令人印象深刻，受益匪淺。
得益于胡老的指點(diǎn)，對(duì)于臨床應(yīng)用最廣的兩大祛瘀方證桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散，大家容易建立起這樣的認(rèn)識(shí)：桂枝茯苓丸方證針對(duì)的患者大多體質(zhì)偏實(shí)，實(shí)證得用桃仁、丹皮，桃仁、丹皮，具有攻伐作用，它利于實(shí)證，不利于虛證；而當(dāng)歸芍藥散則偏虛，當(dāng)歸、川芎這類(lèi)藥，他是強(qiáng)壯性的祛瘀藥，它利于虛證，不利于實(shí)證。
然而，在最近跟診馮老的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不少兩方合用的案例，頗為令人費(fèi)解，那到底患者是實(shí)還是虛，還是虛實(shí)夾雜？治法當(dāng)攻還是守，還是攻守兼?zhèn)洌恐T多疑問(wèn)，故求教于老師答疑解惑如下：
醫(yī)案一：
郭某某，女，54歲，2023年4月7日就診。
胸悶已，近尿道滴黃液，臍腹疼，左上腹有硬塊，乏力，眠差，無(wú)明顯心慌，多夢(mèng)心煩，寒熱不明顯（上診寒熱往來(lái)），乳房脹痛，手肩關(guān)節(jié)疼，口干不思飲，小便無(wú)力，夜尿0-1；苔白舌淡暗，脈細(xì)。
辨證分析：患者關(guān)節(jié)疼痛，疑有表證，寒熱不明顯，乳房脹痛，當(dāng)有半表半里證；尿道滴黃液，口干心煩，作里熱證考慮；舌淡苔白，多夢(mèng)眠差，尿道滴液，脈細(xì)，應(yīng)有血虛水飲；臍腹疼，左上腹有硬塊，則為血瘀；綜合辨六經(jīng)當(dāng)為太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病夾飲并血虛血瘀。老師處方為：四逆散合當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸、薏苡附子散。
老師處方：柴胡12 枳實(shí)10 白芍10 炙甘草6 當(dāng)歸10 川芎6 生白術(shù)30 茯苓12 澤瀉18 桂枝10 丹皮10 桃仁10 生薏仁30 白附片15，七劑。
2023年4月25復(fù)診，上藥服后大便日2-3行，見(jiàn)少量白帶，乳房脹，上腹有條索樣硬塊，怕風(fēng)，汗出，頭蒙，口干，手關(guān)節(jié)疼；苔白脈細(xì)。
老師處方：柴胡12 黃芩10 天花粉12 生龍牧各15 桂枝10 炮姜10 當(dāng)歸10 白芍10 川芎6 生白術(shù)30 澤瀉18 茯苓15 炙甘草6 赤小豆15，七劑。
醫(yī)案二：
王某，女，56歲，2023年3月25日就診。
胸悶憋氣明顯，心慌，汗出不多，口中和，不思飲，納差，大便不暢；苔白，脈細(xì)弦。
辨證分析：患者汗出不多，心慌，不思飲，苔白，為外邪里飲；納差，大便不暢，有里陰證；胸悶憋氣，脈細(xì)弦，疑是半表半里證，辨六經(jīng)為太陽(yáng)少陽(yáng)太陰合病并血虛水盛，老師處方為四逆散合桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散。
老師處方：柴胡12 枳實(shí)10 白芍10 炙甘草6 桂枝18 生白術(shù)60 茯苓15 桃仁10 丹皮10 當(dāng)歸10 川芎6 澤瀉18，七劑。
2023年4月3日，心悸減，仍感咽中堵，易生氣，噯氣不暢，口中和不思飲，大便暢，納可；苔白，脈細(xì)弦。
老師處方：上方加陳皮30 七劑
醫(yī)案三：
田某某，女，49歲，2018年1月27日就診。
患者自2016年以來(lái)一直因局部皮膚有硬結(jié)，關(guān)節(jié)疼就診，現(xiàn)偶有腿酸，納差，眠晚，二便調(diào)，關(guān)節(jié)痛緩解，仍有硬結(jié)，月經(jīng)如期；苔白根膩，脈細(xì)。
辨證分析：患者多年來(lái)一直皮膚硬結(jié)、關(guān)節(jié)疼就診，此診雖關(guān)節(jié)痛緩解，但偶有腿酸，表證仍在，現(xiàn)納差、苔白根膩，為太陰病夾飲，皮膚硬結(jié)，脈細(xì)，為血虛血瘀，故六經(jīng)辨證為太陽(yáng)太陰合病夾飲并血虛血瘀。老師處方為當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸加黨參陳皮生姜。
老師處方：當(dāng)歸10 川芎6 白芍10 茯苓12 蒼術(shù)10 澤瀉12 桂枝10 桃仁10 丹皮10 黨參10 陳皮10 自加生姜三片，七劑。
2018年3月5日
皮膚漸軟，近關(guān)節(jié)疼，經(jīng)針刺后緩解，眠多夢(mèng)，口中和，喉中異物感，面及胸皮膚硬減；苔白脈沉細(xì)弦。
老師處方：柴胡12 枳實(shí)10 白芍10 炙甘草6 當(dāng)歸10 川芎6 茯苓12 蒼術(shù)10 澤瀉15 桂枝10 丹皮10 桃仁10 合歡皮12 七劑
另查得胡老一則桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散醫(yī)案如下：
李某，女，32歲，經(jīng)兩家醫(yī)院確診為紅斑狼瘡，因短期用激素治療不效，經(jīng)人介紹來(lái)診。癥狀有不規(guī)則發(fā)燒，面及背紅腫，皮膚病變?nèi)缗Ｆぐ_樣，兼有頸項(xiàng)腰背痛，血象變化亦明顯。給柴胡桂枝干姜湯與當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸合方，加生石膏45g，藥后有效，故連服藥30余劑后復(fù)診。面部、背部紅斑基本消失，血象正常，不規(guī)則發(fā)熱、頸項(xiàng)腰背痛消失。
(《北京中醫(yī)學(xué)院三十年論文選》“胡希恕柴胡劑應(yīng)用概述”）
老師答疑解惑
問(wèn)：當(dāng)歸芍藥散是針對(duì)虛證的，桂枝茯苓丸是針對(duì)實(shí)證的，臨床如何合方使用？
答：里頭因?yàn)樗诓桓桑旧鲜且蕴帪橹?，有血虛，月?jīng)不調(diào)嘛，養(yǎng)血利水嘛。一般的血和水是相對(duì)的，水盛了血就虛了，一般的當(dāng)歸芍藥散是養(yǎng)血利水，你不利水，水多了，血生不了，當(dāng)歸芍藥散原來(lái)是這樣的，它是主治在太陰，是溫里的，起溫陽(yáng)利水活血的作用。有瘀血，瘀血厲害的加桂枝茯苓丸，因?yàn)樗@個(gè)血瘀是相對(duì)的，虛了以后成瘀了。有熱沒(méi)熱不一樣，少腹急結(jié)，其人如狂，那種熱厲害，一般沒(méi)有那么熱的，不是急性的，不用桃核承氣，而用桂枝茯苓丸，它久有瘀血，這種瘀血時(shí)間長(zhǎng)了，不是急性的，是偏于寒的，桂枝茯苓丸基本上是不太涼，就是丹皮涼，所以它起活血作用，配合在當(dāng)歸芍藥散里頭，還是偏于治太陰的。
體會(huì)
桂枝茯苓丸一般認(rèn)為其病機(jī)是瘀阻胞宮（然男性亦有桂枝茯苓丸證），六經(jīng)歸屬為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，方證的治療目標(biāo)是活血化瘀，緩消癥塊；當(dāng)歸芍藥散則是血虛水盛為主，治在太陰，功效則為溫中養(yǎng)血利水。
臨床上來(lái)看，桂枝茯苓丸證患者多面舌紫暗，少腹壓痛，肌膚甲錯(cuò)，脈實(shí)有力；當(dāng)歸芍藥散證患者則多面色無(wú)華，腿腫乏力，腹軟綿痛，脈虛沉細(xì)；故兩方可通過(guò)望診、腹診和脈診予以鑒別。
《中庸》之中，有“執(zhí)兩用中”的方法論，告訴人們事物都有兩端，不可只執(zhí)一端，也不能執(zhí)著于兩端而忘了其“中“。筆者不解兩方合方的運(yùn)用就是犯了”執(zhí)兩“的錯(cuò)誤，如果桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散就是血瘀之中存在于虛實(shí)的兩端，那兩者的合方就是其”中間態(tài)“。因此臨床辨證如果兼容虛寒、血虛、水濕、瘀血這四大要素，且介于虛實(shí)之間的患者，均可考慮使用兩方證的合方。由此我們可以聯(lián)想到溫經(jīng)湯，“溫經(jīng)湯用吳萸芎，歸芍丹桂姜夏冬”，溫經(jīng)湯中既有丹皮和桂枝，又有當(dāng)歸芍藥和川芎，也可以說(shuō)組方思路融入了桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散兩方證的思想，復(fù)雜情況之中“執(zhí)兩用中”有所兼顧。
執(zhí)著于兩端的毛病一直伴隨著筆者學(xué)習(xí)中醫(yī)的過(guò)程，以前，不見(jiàn)舌紅苔黃脈數(shù)不敢辨為熱，不見(jiàn)脈沉細(xì)微不敢辨為虛，苔不厚不膩不敢斷言水飲，故舌不紅不敢用黃連阿膠湯，脈不微不敢用當(dāng)歸四逆湯，苔薄不敢用半夏。
這里面伴隨著筆者的三個(gè)誤解：一是孤證不立的問(wèn)題，經(jīng)方的辨證是“合參”而不是“獨(dú)斷”，僅依靠某一癥狀就給出八綱的結(jié)論往往誤差很大。二是方證的表達(dá)方式有典型和不典型，對(duì)于臨床的不典型案例，不能按圖索驥，照搬照抄。三是尤其在當(dāng)今，病情復(fù)雜，諸證雜合的狀態(tài)下，合方和加減的變化往往使得方證的表達(dá)更趨復(fù)雜，大量臨床之后則發(fā)現(xiàn)兩端不常見(jiàn)，而居中常見(jiàn)，因此，更需要見(jiàn)習(xí)中醫(yī)之人知常達(dá)變，于細(xì)微之中見(jiàn)真章。
諸家論述：
歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)：桂枝茯苓丸治療的是瘀血證偏實(shí)證，瘀血證偏虛證虛寒采用的是當(dāng)歸芍藥散，介于兩者之間的狀態(tài)，就可以將兩方合用。
趙明銳《經(jīng)方發(fā)揮》：在臨床上反復(fù)試驗(yàn)的結(jié)果，此二方（即桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散）中不論單用哪一個(gè)方劑，所治婦女月經(jīng)、妊娠等病證，都有一定的療效，但也都有一定的局限性，不如將兩個(gè)方劑合并起來(lái)使用，療效既高，治療范圍又為廣泛。
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