林兩傳醫(yī)師是臺灣骨傷科泰斗，具有中西醫(yī)雙執(zhí)照，其自創(chuàng)的林氏傷科，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷手法、古老的按蹺導(dǎo)引術(shù)、內(nèi)家功法，自成一派，可以說真的是高出其它流派幾籌，接觸之后，我不甚欣喜，終于找到到了中醫(yī)骨傷自己的靈魂，找到了“主體性”，可以用這種“骨傷主體思維”去指導(dǎo)臨床內(nèi)外科的實踐。想要跟林老師學(xué)習(xí)實在不易，下面只是我根據(jù)學(xué)習(xí)資料整理的一些筆記。
01
【骨錯縫、筋出槽】
在探究疼痛根源的道路上，我經(jīng)歷過各種挫折，累積大量的試誤與知識，發(fā)現(xiàn)答案竟回返到傳統(tǒng)傷科的兩個詞：「骨錯縫」與「筋出槽」。
這兩個詞也出現(xiàn)在兩岸琳瑯滿目的現(xiàn)代傷科書籍，但細審書里的描述，大部分，在某種程度上，不過是把它們當(dāng)作概念性的詞匯使用（喔！它會痛，那就是「骨錯縫筋出槽」云云），而且使用制式、統(tǒng)一的手法處理（用這樣的手法調(diào)－喀喀！入骱有聲，骨頭就回去了）?？墒?，我的臨床體會與處理程序不是這樣，只因為每個人骨頭歪斜的模式不一樣。
所謂筋出槽就是筋發(fā)生了一些改變，才把骨頭拉歪（骨錯縫）。人的關(guān)節(jié)是為活動而
關(guān)節(jié)必須有肌肉附著，靠著肌肉收縮才會產(chǎn)生動作。也一定是這肌肉處于異常的收縮狀態(tài)，才把骨頭拉歪產(chǎn)生錯縫，而肢體活動因此產(chǎn)生功能性的障礙。
如果照這邏輯，醫(yī)生應(yīng)該很清楚的摸出骨錯縫與筋出槽；明了筋出槽概念中，每條出槽筋的長短距離、方向、收縮的狀態(tài)粗細都不同，要用特定的方式將它們歸位（既然有槽可以歸）。而不是像書上寫的統(tǒng)用揉法、捏法、滾法以求幸中，這法不行換那法，再不行就力量加大點。其實傷科不只是用知識在處理問題，若不是非常清楚的看見、摸見，用敏銳的感覺把錯位還原，其實不過人云亦云（人家叫你往東走五步、往西走三步、向南五十步再往西走五步，就會到動物園。你就這樣埋頭跟著走，萬一走不到呢？可能有的人腳長有人腳短，有人走路的時候方向不太平均，也可能走偏了）。
遺憾的是，滿大比例醫(yī)師的操作仍自限于大陸書上對骨錯縫與筋出槽的籠統(tǒng)解釋。雖然整個的治療過程，某種程度都在處理這兩件物事，但書本沒有告訴施術(shù)者兩個基本觀念：
一是如何去「定義」：拿脊椎骨當(dāng)例子，我不認為有一個人的脊椎是全然中正不偏斜的，排列是完全對的；若是骨頭排列不整就算錯縫，一般人身上的「錯縫」加起來可能20個到100個不等，其中有些疼有些不疼，其中哪些需要處理？如何處理？處理到什么樣的程度才算合度？都是須要詳究的。
其次是處理過程的「覺知」：包括筋在處理過程中到底發(fā)生什么樣的變化、那個變化的還原走向怎么「摸」，以及還原以后是什么感覺；更要細致的覺知在筋回去的路上，筋所發(fā)生的實質(zhì)變化，須從頭到尾在指下掌控，一無遺漏。
02
【皮連線 筋連線 骨連線】
皮連線：
淺層的肌肉都藉皮下組織與皮膚相連，每條肌肉不同方向的收縮，都牽引了皮膚，繃著皮膚。當(dāng)借著皮膚的覺知、傳導(dǎo)松解時，所有同側(cè)與皮膚相接連的淺層肌肉也都跟著松解，就是完成皮連線。
筋連線：
肌肉每跨過一個關(guān)節(jié)，由于動作的方式不同，收縮的方向也不同，所以在每根骨頭上，肌肉的張力向量都不同，這對于中軸有不同方向都牽引，筋膜的連貫性也會阻斷。讓跨關(guān)節(jié)的肌肉力量傳導(dǎo)一致，筋膜連貫沒有轉(zhuǎn)折，這就是筋連線。上肢筋連線鎖住的關(guān)鍵在肱三頭肌。下肢在股四頭肌。
骨連線：
讓每個骨頭，在任何角度的動作中，都能夠在其所處的關(guān)節(jié)里，自在運轉(zhuǎn)，沒有肌腱張力的牽扯，沒有韌帶的扭旋，就是骨頭已經(jīng)處在筋膜運作系統(tǒng)的連線里。
林兩傳 這會是我以后幾年內(nèi)闡述傷科的主軸
【皮膚和皮連線】
我所謂的筋膜系統(tǒng)包括了皮膚。皮膚不是由結(jié)締組織構(gòu)成的，所以一般專業(yè)的、學(xué)術(shù)的書籍并不把皮膚算成筋膜系統(tǒng)的一份子。
筋膜系統(tǒng)將全身串聯(lián)，皮膚透過疏松的皮下結(jié)締組織系統(tǒng)，跟所有淺層的肌肉連結(jié)在一起。它是實質(zhì)上限制所有肢體大幅度活動的主要因素，這種限制的因素是皮膚，而不是有些書本寫的，是肌肉形成的筋膜鏈（這我在近期的演講跟課程中，不斷用肢體活動證明這件事了）。
表淺的每條肌肉收縮時都同時牽扯住皮膚，而每條肌肉收縮的方向都不同，因此當(dāng)整個肌群都變緊時，皮膚便被扯緊，因而每條肌肉的收縮，其實相對的也透過皮膚牽扯了其它肌肉。這中間的轉(zhuǎn)折關(guān)鍵是皮膚。
把皮膚算作筋膜系統(tǒng)的一環(huán)，還有個理由是癢跟局部的濕疹。以前文章說明過癢是皮膚或皮下組織的張力改變，刺激末梢神經(jīng)的感覺，沒有用手搔抓改變張力很難解決。局部濕疹是因病灶附近結(jié)構(gòu)（一個小系統(tǒng)，如手掌或整個手臂這種）的筋膜張力改變，皮膚被牽引而致層次間出現(xiàn)張力，持續(xù)出現(xiàn)癢的感覺，不斷搔抓而有濕疹的現(xiàn)象。就這些現(xiàn)象來看，雖然皮膚并不是結(jié)締組織所構(gòu)成，在機能上皮膚可以算是筋膜系統(tǒng)的一個環(huán)節(jié)。所以我習(xí)慣稱皮膚做表淺筋膜或長程筋膜。
因工作和日常使用，所有肌肉都會處在不同程度，有張力而沒有放松的狀態(tài)，皮膚和表淺肌肉之間也就處在某種繃緊的情況。由于皮膚的繃緊，多少限制了肢體大活動的范圍，也反過來限制了個別肌肉的活動。
如何使皮膚跟表淺肌肉之間的張力消失，使皮膚的滑移變得順暢，應(yīng)該是傷科調(diào)整或是針灸治療的第一步。我稱這種淺層的筋膜松解叫“皮連線 ”。
皮連線 完成時，肌肉關(guān)節(jié)的調(diào)整，才能容易挪出空間，關(guān)節(jié)的屈伸開闔才容易在沒有張力（躲開筋膜系統(tǒng)的張力）的情況下到達到極限，從而徹底重排肌肉，并解開深層肌腱和韌帶的轉(zhuǎn)折扭旋。
針刺時最容易看清這種皮連線的變化。選定腳上任何一個點進針，不管是拍針或徒手進針，進入的深度都太深，要退針，退到剛好皮膚的下層，然后再緩緩行針，最好是斜刺（往近心或遠心端都無妨），提插或拈進拈出都好，深度一直在皮下組織層，行針中間要改變一下方向，或左或右，直到針下沒有阻力為止，皮聯(lián)機就完成了。
這時輕挪皮膚，可以發(fā)現(xiàn)皮膚的可動度大增，按壓由腳到肩頸區(qū)的肌肉，可察覺整個系統(tǒng)的張力比另外一側(cè)松很多。這是皮膚跟與其相接的肌肉間，張力消失了！如果針在腳完成皮連線 ，整個腿的抬動或蹲起會松很多，如果針在手完成皮聯(lián)機，則肩帶的活動度會大很多。由于多了很多筋膜的緩沖空間，整個筋膜系統(tǒng)張力下降，疼痛自然也會好不少，至少骨錯縫筋出槽的張力就小了 （許多淺針浮針有效，根本的理由都是如此） ！
針刺在完成皮連線 的情況比較容易理解及操作，那是身體在受刺激下被引導(dǎo)而完成的。至于手法如何完成皮連線，就復(fù)雜一點。
身體的軀干跟四肢，都是一個桶狀或柱狀的結(jié)構(gòu)，身體的筋膜系統(tǒng)在這個柱狀結(jié)構(gòu)上呈現(xiàn)的都是一種螺旋形（或螺旋性）的狀態(tài)，表淺筋膜是這種螺旋變化的外皮，可以想象要松解這個螺旋結(jié)構(gòu)，把皮逆轉(zhuǎn)成跟骨頭平行就好了！這也是手法松皮完成皮連線的基本想法。
操作上，身體縱軸的皮連線要由雙腳轉(zhuǎn)動起，雙腳的皮連線跟軀體的皮連線 是同一回事，必須而且會一起完成。雙手（或是橫軸）的皮連線 ，就要兩手一起對稱旋轉(zhuǎn)才能完成。
手法操作皮連線 要透徹，其實還要松解末端筋膜，也就是要讓手指腳趾末端的皮膚能松動，這樣筋膜的可滑移空間才會最大。
03
【論足弓 】
全身的筋膜是可以依著身體張力的變化而挪移的，而歪斜扭曲的筋膜，很容易鎖在身體的兩個地方：足弓與腕弓（手腕，其形亦上拱如弓）。
因此，此二處亦是還原工作容易產(chǎn)生障礙的地方。最近我治愈了幾位非常難處理的老病人，主要的處置是將他們的足弓形狀徹底還原，改變了身體直立時的受力結(jié)構(gòu)，由此解除疼痛。腕、足弓的重要可見一斑。
正常的足弓
（請各位看我的腳—具有完整的足弓構(gòu)造）正常足弓的外觀，在足背內(nèi)、外兩側(cè)是圓滑的弧線，雙足平行站立的時候，從后面看正常的腿足，其跟骨與跟腱對正于小腿肚中線，并垂直地面。
「不對」的足弓
足弓結(jié)構(gòu)不正確有幾個診斷依據(jù)：
1 距骨與骰骨頂出：足內(nèi)踝下的距骨到跟骨間應(yīng)當(dāng)平整，表示受力結(jié)構(gòu)正確（此類人通常腰部少病，然少見）。若能摸到距骨突出的棱角，表示從脛骨、距骨、到形成足弓的骨頭相互間受力不正確。不正確的系統(tǒng)透過股骨頂向骨盆的力矩會產(chǎn)生問題，下肢的肌肉也會承受不正常的扭、張力。此外足背因受力不均的關(guān)系，也不能形成平滑的弧狀，觸手可見骰骨突出。
2 腓腸肌結(jié)筋、跟腱歪斜：足弓不只是解剖書上所繪韌帶與骨骼的連鎖。這弓之所以成形，是由接在腿骨上的多群肌肉懸吊維持住的。因此腿部前后兩群肌肉的張力必須全等，才能維持正常的足弓。有正常足弓的人，脛前與脛后肌群是軟的，摸不到一條條的肌束（引申：骨盆歪的人可以摸到大腿兩側(cè)硬挺的髂脛束，骨盆正的人則無）。如此則跟骨不受牽扯，跟腱可維持在垂直正中在線。足弓垮了，腓骨后的肌群就連帶歪斜繃緊，腓腸肌兩個頭不再松軟，張力亦不均等。
3 脛骨與股骨旋轉(zhuǎn)錯縫：骨盆受力系統(tǒng)不對，觸診可摸到脛骨與股骨關(guān)節(jié)相接處的扭轉(zhuǎn)錯縫，膝關(guān)節(jié)周邊肌肉張力增加而緊繃（這種旋轉(zhuǎn)是造成退化性關(guān)節(jié)炎的主要原因），足弓受力也必定不正確。
細譯其中的道理：腰大肌從腰椎第二到五節(jié)橫突接出，循腹內(nèi)連到股骨內(nèi)側(cè)緣。換句話說，股骨外張的角度是被脊椎骨「絕對尋址」著。腦部前庭平衡的控制下，頭身脊梁永遠維持在正中線，因此骨盆一旦歪斜，股骨與骨盆便旋轉(zhuǎn)脫位，造成周邊張力增加。（同理，胸大肌從胸骨柄接到肱骨上，肱骨在某個層面上是給「絕對尋址」著；然而肩胛骨卻會隨著肋骨的形狀上下滑動，這些滑動增加了肱、胛關(guān)節(jié)周邊肌肉的張力。必須將肋骨的形狀還原，肱、胛骨的相對關(guān)系才可能回復(fù)松解平整。）
了解了上述道理，回頭論述膝關(guān)節(jié)部份：骨盆上有多條肌肉連在膝關(guān)節(jié)以下的脛骨上，例如骨直肌從髂骨接到膝髕骨上，股二頭肌從坐骨結(jié)節(jié)接到脛骨。
結(jié)論是：股骨透過腰大肌固定在身體中線，但脛骨受力的方向是由骨盆帶動與決定。骨盆的位置不對是股骨與脛骨扭轉(zhuǎn)錯縫的根源。
這種錯縫升高了腘肌、腓腸肌等小腿肌肉的張力，而這種角張力便成了足弓結(jié)構(gòu)不正確的原因?；剡^頭來，下方足弓垮掉后，這些緊繃的松不開的肌肉會牽扯脛骨，反過頭來控制骨盆，造成骨盆調(diào)動不易。即使用強力將骨盆撥回，下床走幾步路又會跳回來。因此部分長年腰背痛必須松解足弓，才能徹底解決。
足弓調(diào)整的依據(jù)
1 每個足部的骨頭必須調(diào)到能動，意指扳足向下之后內(nèi)外翻都可以到達極限，并且過程中每個相接的骨關(guān)節(jié)面都有對應(yīng)的動態(tài)。這必須所有連接上小腿的肌肉都是松開的，才能產(chǎn)生如此寬松的動態(tài)。
2 環(huán)踝觸摸腓骨與脛骨必須平整，不得有棱角（其理述于下節(jié)踝扭傷）。
3 腓腸肌內(nèi)外側(cè)肌肉必須同等松弛，不可有繃緊之處。
【足跟痛、足底筋膜炎 】
用「炎」字來描述這類癥狀并不恰當(dāng)，因為沒有真正發(fā)炎，而是警告性的疼痛。
足底筋膜炎與足根痛病同出而異名，患者主訴晨起踩地疼痛，疼痛程度通常隨起床活動而慢慢的減輕。這是身體（大腦）根據(jù)傳回的疼痛訊息，自行調(diào)整受力的「力線」，營造緩沖空間的結(jié)果。
試著深壓腳底足跟部位，正常情況是觸不到骨頭的。足跟痛的患者可以壓到骨頭，這是因為跟骨位置不對，上面附著的肌腱韌帶張力增加，受壓才在筋膜各處產(chǎn)生疼痛（病位可在足底遠程、足跟與跟腱下端、足跟內(nèi)側(cè)等不一而足，依各人受力偏差角度決定，區(qū)分細節(jié)意義不大）。這是足跟痛的病因，也是足底筋膜炎的病因。
治療原則如前述，必須還原足弓到骨盆的受力系統(tǒng)，足跟痛與足底筋膜痛方能解決。單純處理局部療效有限。
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04
【網(wǎng)球肘與高爾夫球肘】
此二癥是傷科臨床上常見的癥狀。網(wǎng)球肘是伸肌肌腱炎，高爾夫球肘是屈肌肌腱炎，
病因與診斷
此二癥病位不同但病因相同，因為伸肌與屈肌都是從肱骨近端而來，一在外上髁，一在內(nèi)上髁。
屈肌肌腱發(fā)炎是因為肩胛骨被擠向下，導(dǎo)致肱骨頭往前滑脫，二頭肌長度改變收縮過度，張力改變把橈骨拉歪。橈骨頭翹上來后，肌腱的長度改變。若仔細去摸，會發(fā)現(xiàn)肌束中有一、兩條繃得像鋼絲一樣，這是真正的痛點。此種形勢多因一、二肋翻旋而起，究其成因有二，一是手臂使用過多，病在上；一是骨盆歪了，脊柱呈旋轉(zhuǎn)頂上來將肋骨頂歪，病在下。
同理，若胛骨因三到六肋翻旋頂起而向上滑移，觸診肱骨頭會回向內(nèi)，此時張力增加的是三頭肌，把尺骨拉歪，痛點改在內(nèi)側(cè)，是為高爾夫球肘，患此癥者手肘伸直到極限常有輕微痛感
治療
當(dāng)處理整個系統(tǒng)同前述諸癥，局部肌肉處理可以緩解，但不能根治
這種癥狀產(chǎn)生的疼痛是種預(yù)防性、保護性的痛，不是真的發(fā)炎，只是肌肉與腱鞘脫位。所以這肌肉筋膜炎的炎字其實大有問題。而此種系統(tǒng)的疼痛點通常發(fā)生在張力最大或轉(zhuǎn)折最大之處，因此痛點有可能在肩、肘(網(wǎng)球肘、高爾夫球肘)、或腕(媽媽手)，病名各異但病根同出
媽媽手、腱鞘囊腫、扳機指、腕管綜合征……這些上肢問題，原理跟網(wǎng)球肘是一樣的，在我看來都是同一個問題。
05
【肩帶……縱橫軸的交會】
2016.11.27
今天早上去看師母，已經(jīng)兩三個月沒空去了！師母跟我說，左手1234指指末麻，一個多月。
我檢查了一下師母兩只手，左手的掌腕關(guān)節(jié)沒對上，應(yīng)該是腕隧道癥候群。沒做其它檢查，因太久沒有調(diào)理師母身體結(jié)構(gòu)，看師母肩頸一堆拔罐痕跡，就要師母躺客廳木地板上，幫師母拆腳。
拆解中跟師母講了去日本演講有趣的事，邊聊邊做，師母忽然說：你的手法怎么變那么多（才兩三個月）？我說：最近悟通了一些事，所以有些改變。
其實還是層次分明而已。只是慢慢的去引導(dǎo)病人的氣機流動，一層一層分別分明的引。當(dāng)我們分別用手掌跟用劍指（23指伸直，145指屈曲），隔空在另外一只手上畫動時，可以感覺不一樣，劍指的氣集中的多。如果拿針試，123指持針，隔空點畫，感覺更不相同，針尖銳犀利的多。如果針隔空點在一個點不動，那個點會慢慢越來越酸，表示下面的筋膜的張力在改變（筋膜受牽扯的感覺就是酸）。這是氣的引動。
當(dāng)我用氣在皮膚上方引動，另外一只手在遠方引導(dǎo)動態(tài)，這樣皮膚的傳導(dǎo)會是最外層。氣機引順后，再用分隔的兩手輕觸皮膚，慢慢做引動跟引導(dǎo)，肌肉層開始跟著皮膚滑移，這是質(zhì)的引動的開始。這樣做時，手下能感受衛(wèi)氣跟營氣的不同。隔空調(diào)理的是衛(wèi)氣。衛(wèi)氣的調(diào)理完成時，皮膚非常微細的糾結(jié)會松解些，但是整個皮膚張力變得有彈性，有流動感出現(xiàn)。治療外感應(yīng)該要的就是這種感覺
（這是這次去日本，受一位醫(yī)師啟發(fā)的，他說他針是不扎進皮膚的，用這樣調(diào)理營衛(wèi)氣）。
先調(diào)氣再調(diào)質(zhì)，身體的層次變化會非常清晰的呈現(xiàn)，例如微細糾結(jié)是轉(zhuǎn)折還是粘連引起，微觀結(jié)構(gòu)的流通不良是氣行不足還是被錯亂的結(jié)構(gòu)阻塞所致，手下也會清楚明白。
拆解師母的腳，比以前順利很多，從前一些沒解開的小糾結(jié)，這次都打開了！能打開的原因還是氣行足夠，微觀的空間被體液流動撐開，可動性大增。
拆完師母的腳，再解肋骨調(diào)手。調(diào)完師母說好很多，剩2,3指尖一點點麻。我仔細摸了肩帶，發(fā)現(xiàn)肩帶有點不齊，沒有完整貼在體壁上（也就是雙手抱胸時，肩胛骨下面的肋骨不平整，這樣肩胛骨就沒有辦法平貼在肋排上）。于是摸到鎖骨下第二肋凸起，斜角肌繃著，調(diào)平第二肋，師母說指尖不麻了！
師母說，就是在越南旅游時，旅館床太軟，早上起床仍然在床上做運動，大概是那樣，躺著頭抬時背肌陷入床里，回家后手指就麻了起來，肩頸也變緊的。我想這是縱軸拉長，橫軸沒有跟著滑動，肋骨才被帶歪的。
師母說，她媳婦產(chǎn)后三個月，媽媽手，要我順便看看。她兩手都痛，我旋拉橫軸，調(diào)了雙手，左手腕骨跟下臂可以對上，右手卻對不上。我知道一定有什么原因，使肩帶無法平整。因為肩帶不平，肩膀沿著下手臂的張力就不順，長軸不平順，下層的肌肉就怎么樣也無法完全歸位的。
摸了整個右邊卡緊繃著的肋骨，問她是不是懷孕后期就開始痛？她說產(chǎn)前兩個月就開始痛了！師母在旁邊很驚訝，還以為是抱小孩才痛的。我說：因為她工作中，常常右手要端提重物，右邊肌肉繃緊，久了把肋骨拉歪卡緊，年輕身體松可以代償，懷孕后期，胎兒變大，脊椎曲度增加，肩胛骨就沒有辦法平貼體壁，所以就開始痛了！媽媽手在懷孕后期就出現(xiàn)的例子很多，都是這個因素來的。肋骨調(diào)松就好了！
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