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三仁湯是吳鞠通治療濕邪的一個(gè)代表方，從三焦論治。“胸痞”點(diǎn)出了濕邪的一個(gè)突出癥狀，治療以宣暢氣機(jī)為主，上焦宜宣，中焦宜暢，下焦宜滲。

治療濕，重視氣機(jī)的宣暢

濕邪的幾大基本特點(diǎn)：濕為陰邪，濕阻氣機(jī)，易傷陽氣，易犯脾胃，同時(shí)其性粘滯纏綿難愈。濕邪在里，首先要知道它最容易影響于人體的氣機(jī)，濕邪易犯脾胃，最容易影響的就是脾胃的氣機(jī)。我們在治療這個(gè)濕的時(shí)候，格外重視氣機(jī)的宣暢。

溫病，是衛(wèi)氣營血和三焦論治兩套體系相結(jié)合

祛濕法中，三仁湯是我們最為熟悉的一個(gè)方劑，吳鞠通給我們提出了一個(gè)濕邪的治療原則，那就是三焦論治。溫病其實(shí)為兩大類，一類是單純的溫?zé)犷惣膊?。它是按照衛(wèi)氣營血所論治的。如果這個(gè)熱夾了濕，就成了濕熱。濕熱論治就是這個(gè)濕是在上焦、中、還是在下焦這樣來論治。所以溫病是兩套辨證體系，衛(wèi)氣營血和三焦論治相結(jié)合。

外濕和內(nèi)濕的區(qū)別

對于濕，有外濕和內(nèi)濕的區(qū)別，外濕當(dāng)然是由外而來，感受的是濕邪，常與風(fēng)邪相合，如風(fēng)濕邪氣。有時(shí)濕邪又可以和其它邪氣相互夾雜，比如說冒犯暑濕、感受風(fēng)濕、濕熱等等。

濕邪在里屬于內(nèi)傷疾病之一，屬于內(nèi)濕。內(nèi)濕的生成往往是歸屬于太陰病的范疇，從臟腑角度而言，往往和脾是有關(guān)系的。比如說脾虛不健運(yùn)的話就容易產(chǎn)生內(nèi)濕；有內(nèi)濕的情況下呢，又容易招引外濕，這也是“內(nèi)外合邪、同氣相求”理論在臨床中的體現(xiàn)。

三仁湯分析

吳鞠通通過三仁湯，提出上焦宜宣，中焦宜暢，下焦宜滲。

上焦宜宣，“宣”的是什么？宣的是氣??！我們說“肺主氣司呼吸?！狈斡种饕簧碇畾?，氣化則濕易化，所以非常重視這個(gè)肺氣宣發(fā)的作用。代表藥就是杏仁。

中焦宜暢，暢的是什么？暢的是脾胃的氣機(jī)，所以三仁湯里面有什么？有半夏、厚樸、包括白蔻仁等，也都是在運(yùn)化脾氣的功能。

下焦宜滲，淡滲利濕，用生薏仁、通草。當(dāng)然因?yàn)闈駸幔€需要清熱利濕，滑石、竹葉清熱利濕，一方面清熱，一方面祛濕，引熱邪從小便而去。

濕邪的關(guān)鍵辨別指征

濕熱病篇第一條，薛生白提出的的濕熱病的提綱證是什么？他說：“濕熱證始惡寒，后但熱不寒。汗出、胸痞，舌白，口渴不引飲。

其中的一個(gè)“胸痞”就點(diǎn)出了它的一個(gè)突出癥狀。我們都說濕邪入里易犯脾胃，易阻氣機(jī)。可見脾胃氣機(jī)是容易被濕邪郁阻。我們再看三仁湯條文中的癥狀描述：“胸悶不饑”。胸悶不饑跟濕熱病篇薛生白描述的“胸痞”一樣。胸為陽位，都強(qiáng)調(diào)的是一個(gè)中焦脾胃氣機(jī)不通郁遏所導(dǎo)致的胸悶或者胸痞。面色淡黃，濕阻脾胃氣機(jī)，脾之色為黃，所以臨床見到脾胃不運(yùn)的人，面色多萎黃或者暗黃。

在暑濕天氣的時(shí)候，脾胃功能被濕邪所郁遏的時(shí)候，表現(xiàn)癥狀首先是胸悶、脘痞、嘔惡、納呆這樣的中焦氣機(jī)不暢的癥狀。

所以薛生白在濕熱癥提綱癥里面，把胸痞作為一個(gè)標(biāo)志性癥狀。其實(shí)就是體現(xiàn)了濕邪對中焦氣機(jī)的影響。我們說中焦宜暢，暢的就是氣機(jī)的問題。暢運(yùn)中焦很重要，中焦承上啟下，類似于樞機(jī)作用，有運(yùn)籌于帷幄之中，決勝于千里之外的感覺。而下焦宜滲，滲是淡滲利濕的作用。我們說淡滲利濕是祛除水飲的方法。

案例分析

2009年，碩士研究生畢業(yè)之后我回老家工作，當(dāng)時(shí)在西醫(yī)院從事臨床工作，當(dāng)然是中西醫(yī)結(jié)合了。當(dāng)時(shí)在心內(nèi)科病房收了一個(gè)急性期腦埂塞的的老年男性患者，70多歲，給我印象最深的就是，整個(gè)的大白厚膩的舌苔，苔白厚膩，特別明顯，所以印象很深刻。其它癥狀記不清楚了，只記得當(dāng)時(shí)開了三仁湯的原方，沒有加減。

等三天之后再去看的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)整個(gè)舌苔已經(jīng)退的干干凈凈，已經(jīng)變成舌淡苔薄了，癥狀的也是在明顯緩解，當(dāng)時(shí)沒有留下具體的病案資料，但是對這個(gè)病例的印象極其的深刻。

三仁湯是一個(gè)宣上暢中滲下的法，常常被我們作為濕熱治療的代表方。濕熱證經(jīng)常用它來做底方去治療。有的時(shí)候呢，如果濕多熱少，甚至是寒濕的時(shí)候，三仁湯里邊可以去滑石、竹葉，加上一些干姜之類的，把清熱利濕轉(zhuǎn)化為一個(gè)溫化寒濕的治法了。水飲明顯的，茯苓、澤瀉可以加入，脾虛不運(yùn)的話，四君子湯也可合入。

強(qiáng)調(diào)舌苔

痰飲水濕的舌苔，典型的是苔白或苔膩，典型的舌脈足以能夠幫助我們判斷六經(jīng)歸屬和痰飲水濕。比如在三仁湯條文當(dāng)中提出的是“舌白不渴”，在薛生白濕熱病篇中，提出來的是“舌白，口渴不引飲”，是非常相似的。這里的舌白、口不渴或不引飲，都體現(xiàn)的是濕為陰邪，沒有化熱或濕邪重?zé)嵝拜p的時(shí)候，苔是白的。如果舌由白轉(zhuǎn)黃，說明濕邪化熱，就從濕重轉(zhuǎn)變?yōu)闊嶂亓恕?/p>