第十一單元 體 質(zhì)
三、體質(zhì)學(xué)說的應(yīng)用
1．體質(zhì)與發(fā)病
（1）說明個體對某些病因的易感性：體質(zhì)因素決定著個體對某些病邪的易感性、耐受性。體質(zhì)反映了機體自身生理范圍內(nèi)陰陽寒熱的盛衰偏傾，這種偏傾性決定了個體的功能狀態(tài)的不同，因而對外界刺激的反應(yīng)性、親和性、耐受性不同，也就是選擇性不同，正所謂“同氣相求”。一般而言，偏陽質(zhì)者易感受風(fēng)、暑、熱之邪而耐寒。感受風(fēng)邪易傷肺臟；感受暑熱之邪易傷肺胃及肝腎之陰氣。偏陰質(zhì)者易感受寒濕之邪而耐熱，感受寒邪后亦易入里，常傷脾腎之陽氣；感受濕邪最易困遏脾陽，外濕引動內(nèi)濕而為泄為腫等。小兒氣血未充，稚陰稚陽之體，常易感受外邪或因飲食所傷而發(fā)病。正如清·吳德漢《醫(yī)理輯要·錦囊覺后編》所說：“要知易風(fēng)為病者，表氣素虛；易寒為病者，陽氣素弱；易熱為病者，陰氣素衰；易傷食者，脾胃必虧；易勞傷者，中氣必?fù)p。”
體質(zhì)因素還決定著發(fā)病的傾向性。臟腑組織有堅脆剛?cè)嶂畡e，個體對某些病因的易感性不同，因而不同體質(zhì)的人發(fā)病情況也各不相同。《靈樞·五變》指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉”“小骨弱肉者，善病寒熱”“粗理而肉不堅者，善病痹。”一般而言，小兒臟腑嬌嫩，體質(zhì)未壯，易患咳喘、腹瀉、食積等疾；年高之人，五臟精氣多虛，體質(zhì)轉(zhuǎn)弱，易患痰飲、咳喘、眩暈、心悸、消渴等?。环嗜嘶蛱禎駜?nèi)盛者，易患中風(fēng)、眩暈；瘦人或陰虛之體，易罹肺癆、咳嗽諸疾；陽弱陰盛體質(zhì)者易患肝郁氣滯之證。臟氣偏聚盈虛的改變，形成體內(nèi)情感好發(fā)的潛在環(huán)境，使人對外界刺激的反應(yīng)性增強，使情志癥狀的產(chǎn)生有一定的選擇性和傾向性。如《素問·宣明五氣》指出：“精氣并于心則喜，并于肺則悲，并于肝則憂，并于脾則畏，并于腎則恐?！?/span>
（2）闡釋發(fā)病原理：體質(zhì)強弱決定著發(fā)病與否及發(fā)病情況。邪正交爭是疾病發(fā)生的基本原理。正氣虛是發(fā)病的內(nèi)在根據(jù)，邪氣是疾病形成的外在條件。疾病發(fā)生與否，主要取決于正氣的盛衰，而體質(zhì)正是正氣盛衰偏頗的反映。一般而言，體質(zhì)強壯者，正氣旺盛，抗病力強，邪氣難以侵入致??；體質(zhì)羸弱者，正氣虛弱，抵抗力差，邪氣易于乘虛侵入而發(fā)病。發(fā)病過程中又因體質(zhì)的差異，或即時而發(fā)，或伏而后發(fā)，或時而復(fù)發(fā)，且發(fā)病后的臨床證候類型也因人而異。因此，人體能否感邪而發(fā)病，主要取決于個體的體質(zhì)狀況。
不僅外感病的發(fā)病如此，內(nèi)傷雜病的發(fā)病亦與體質(zhì)密切相關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》說：“凡此九氣（怒、喜、悲、恐、寒、炅、驚、勞、思）叢生之病，壯者得之氣行而愈；弱者得之氣著為病也。”說明對某些情志刺激，機體發(fā)病與否，不僅與刺激的種類及其量、質(zhì)有關(guān)，更重要的是與機體體質(zhì)有關(guān)。
2．體質(zhì)與病因病機 體質(zhì)因素決定病機的從化。從化，即病情隨體質(zhì)而變化。由于體質(zhì)的特殊性，不同的體質(zhì)類型有其潛在的、相對穩(wěn)定的傾向性，可稱之為“質(zhì)勢”。人體遭受致病因素的作用時，即在體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的病理變化，而且不同的致病因素具有不同的病變特點，這種病理演變趨勢稱之為“病勢”。病勢與質(zhì)勢結(jié)合就會使病變性質(zhì)發(fā)生不同的變化。這種病勢依附于質(zhì)勢，從體質(zhì)而發(fā)生的轉(zhuǎn)化，稱之為“質(zhì)化”，亦即從化。六氣之邪，有陰陽的不同，其傷人也，又隨人身陰陽強弱變化而為病。如同為風(fēng)寒之邪，偏陽質(zhì)者得之易從陽化熱，偏陰質(zhì)者得之易從陰化寒。同為濕邪，陽熱之體得之，易從陽化熱而為濕熱之候；陰寒之體得之，易從陰化寒而為寒濕之證。正常質(zhì)者，感受寒邪則為寒病（病勢），感受濕邪則為濕病（病勢）。因稟性有陰陽，臟腑有強弱，故機體對致病因子有化寒、化熱、化濕、化燥等區(qū)別。質(zhì)化（從化）的一般規(guī)律是：素體陰虛陽亢者，功能活動相對亢奮，受邪后多從熱化；素體陽虛陰盛者，功能活動相對不足，受邪后多從寒化；素體津虧血耗者，易致邪從燥化；氣虛濕盛者，受邪后多從濕化。
體質(zhì)因素決定疾病的傳變。傳變是說疾病的變化和發(fā)展趨勢，是指病變部位在臟腑經(jīng)絡(luò)等之間的傳遞轉(zhuǎn)移，以及疾病性質(zhì)的轉(zhuǎn)化和改變。疾病傳變與否，雖與邪之盛衰，治療得當(dāng)與否有關(guān)，但主要還是取決于體質(zhì)因素。體質(zhì)主要從兩個方面對疾病的傳變發(fā)生作用。其一是通過正氣的強弱，決定發(fā)病和影響傳變。體質(zhì)強壯者，正氣充足，抗邪能力強，一般不易感邪發(fā)病，即便發(fā)病，也多為正邪斗爭劇烈的實證，病勢雖急，但不易傳變，病程也較短暫。體質(zhì)虛弱者，不但易于感邪，且易深入，病情多變，易發(fā)生重證或危證；若在正虛邪退的疾病后期，精氣陰陽的大量消耗，身體不易康復(fù)；若罹患某些慢性病，則病勢較緩，病程纏綿，難以康復(fù)。其二是通過決定病邪的“從化”而影響傳變。如素體陽盛陰虛者，感邪多從陽化熱，疾病多向?qū)崯峄蛱摕岱矫嫜葑儯凰伢w陰盛陽虛者，則邪多從陰化寒，疾病多向?qū)嵑蛱摵矫孓D(zhuǎn)化。
3．體質(zhì)與診治
（1）指導(dǎo)辨證：體質(zhì)是辨證的基礎(chǔ)，體質(zhì)決定疾病的證候類型。首先，感受相同的致病因素或患同一種疾病，因個體體質(zhì)的差異可表現(xiàn)出陰陽表里寒熱虛實等不同的證候類型，即同病異證。如同樣感受寒邪，素體強壯，正氣可以御邪于肌表者，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，苔薄白，脈浮等風(fēng)寒表證；而素體陽虛，正不勝邪者，一發(fā)病就出現(xiàn)寒邪直中脾胃的畏寒肢冷，納呆食減，腹痛泄瀉，脈象緩弱等脾陽不足之證。又如同一地區(qū)、同一時期所發(fā)生的感冒病，由于邪氣性質(zhì)的不同，感邪輕重的不同和體質(zhì)的差異，證候類型就有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、風(fēng)燥等的不同?？梢婓w質(zhì)是形成同病異證的決定性因素。另一方面，異病同證的產(chǎn)生也與體質(zhì)密切相關(guān)。感受不同的病因或患不同的疾病，而體質(zhì)在某些方面具有共同點時，常?？杀憩F(xiàn)為相同或類似的證候類型。如陽熱體質(zhì)者，感受暑、熱邪氣勢必出現(xiàn)熱證，但若感受風(fēng)寒邪氣，亦可郁而化熱，表現(xiàn)為熱性證候。泄瀉、水腫病，體質(zhì)相同時，都可以表現(xiàn)為脾腎陽虛之證。所以說，同病異證與異病同證，主要是以體質(zhì)的差異為生理基礎(chǔ)，體質(zhì)是證候形成的內(nèi)在基礎(chǔ)。
（2）指導(dǎo)治療
①區(qū)別體質(zhì)特征而施治：體質(zhì)有陰陽之別，強弱之分，偏寒偏熱之異，所以在治療中，常以患者的體質(zhì)狀態(tài)作為立法處方用藥的重要依據(jù)。針對證候的治療實際上包含了對體質(zhì)內(nèi)在偏頗的調(diào)整，是根本的治療，也是治病求本的反映。如面色白而體胖，屬陽虛體質(zhì)者，感受寒濕陰邪，易從陰化寒化濕，當(dāng)用附子、肉桂、干姜等大熱之品以溫陽祛寒或通陽利濕；如面色紅而形瘦，屬陰虛體質(zhì)者，內(nèi)火易動，若同感受寒濕陰邪，反易從陽化熱傷陰，治宜清潤之品。因此，偏陽質(zhì)者，多發(fā)實熱證候，當(dāng)慎用溫?zé)醾幹畡?；偏陰質(zhì)者，多發(fā)實寒證候，慎用寒涼傷陽之藥。針刺治療也要依據(jù)病人體質(zhì)施以補瀉之法：體質(zhì)強壯者，多發(fā)為實性病證，當(dāng)用瀉法；體質(zhì)虛弱者，多發(fā)為虛性病證，當(dāng)用補法。
②根據(jù)體質(zhì)特征注意針?biāo)幰思?/span>
a．注意藥物性味：一般來說，體質(zhì)偏陽者宜甘寒、酸寒、咸寒、清潤，忌辛熱溫散、苦寒沉降；體質(zhì)偏陰者宜溫補益火，忌苦寒瀉火；素體氣虛者宜補氣培元，忌耗散克伐；陰陽平和質(zhì)者宜視病情權(quán)衡寒熱補瀉，忌妄攻蠻補；痰濕質(zhì)者宜健脾芳化，忌陰柔滋補；濕熱質(zhì)者宜清熱利濕，忌滋補厚味；瘀血質(zhì)者，宜疏利氣血，忌固澀收斂等。
b．注意用藥劑量：不同的體質(zhì)對藥物的反應(yīng)不同，如大黃瀉下通便，有人服用9g即足以通便瀉下，有人服至18g僅見大便轉(zhuǎn)軟，即是其例。一般來說，體質(zhì)強壯者，對藥物耐受性強，劑量宜大，用藥可峻猛；體質(zhì)瘦弱者，對藥物耐受性差，劑量宜小，藥性宜平和。正如《靈樞·論痛》所說：“胃厚、色黑、大骨及肥者皆勝毒，故其瘦而薄胃者，皆不勝毒也?！?/span>
c．注意針灸宜忌：體質(zhì)不同，針灸治療后的疼痛反應(yīng)和得氣反應(yīng)有別。一般體質(zhì)強壯者，對針石、火焫的耐受性強，體質(zhì)弱者，耐受性差；肥胖體質(zhì)者，多氣血遲澀，對針刺反應(yīng)遲鈍，進針宜深，刺激量宜大，多用溫針艾灸；瘦長體型者氣血滑利，對針刺反應(yīng)敏感，進針宜淺，刺激量相應(yīng)宜小，少用溫灸。
d．兼顧體質(zhì)特征重視善后調(diào)理：疾病初愈或趨向恢復(fù)時，促其康復(fù)的善后調(diào)理十分重要，也屬于治療范疇。調(diào)理時需多方面的措施配合，包括藥物、食餌、精神心理和生活習(xí)慣等。這些措施的具體選擇應(yīng)用，皆須兼顧患者的體質(zhì)特征。如體質(zhì)偏陽者初愈，慎食羊肉、桂圓等溫?zé)峒靶晾敝?；體質(zhì)偏陰者大病初愈，慎食龜鱉、熟地黃等滋膩之物和五味子、訶子、烏梅等酸澀收斂之品。
4．體質(zhì)與養(yǎng)生 善于養(yǎng)生者，就要修身養(yǎng)性，形神共養(yǎng)，以增強體質(zhì)，預(yù)防疾病，增進身心健康。調(diào)攝時就要根據(jù)各自不同的體質(zhì)特征，選擇相應(yīng)的措施和方法。
中醫(yī)學(xué)的養(yǎng)生方法，貫穿于衣食住行的各個方面，主要有順時攝養(yǎng)、調(diào)攝精神、起居有常、勞逸適度、飲食調(diào)養(yǎng)及運動鍛煉等，無論在哪一方面的調(diào)攝，都應(yīng)兼顧體質(zhì)特征。例如，在食療方面，體質(zhì)偏陽者，進食宜涼而忌熱；體質(zhì)偏寒者，進食宜溫而忌寒；形體肥胖者多痰濕，食宜清淡而忌肥甘；胃酸偏多者，則不宜酸咸食品；陰虛之體，飲食宜甘潤生津之品，忌肥膩厚味、辛辣燥烈之品；陽虛之體宜多食溫補之品。在精神調(diào)攝方面，要根據(jù)個體體質(zhì)特征，采用各種心理調(diào)節(jié)方法，以保持心理平衡，維持和增進心理健康。如氣郁質(zhì)者，精神多抑郁不爽，神情多愁悶不樂，性格多孤僻內(nèi)向，多愁善感，氣度狹小，故應(yīng)注意情感上的疏導(dǎo)，消解其不良情緒，以防過極。陽虛質(zhì)者，精神多萎靡不振，神情偏冷漠，多自卑而缺乏勇氣，應(yīng)幫助其樹立起生活的信心。
（1～2題共用備選答案）
A．破瘀散結(jié)
B．理氣行滯
C．先攻后補
D．攻補兼施
E．先補后攻
1．體質(zhì)較強的癥瘕患者，其治法是
2．久病體弱的癥瘕患者，其治法是
答案：1．C 2．D
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