桂枝，辛、甘、溫，歸肺、心、腎、肝經(jīng)，具有發(fā)汗解表，溫經(jīng)脈，助陽氣的功效?！侗静葑C疏》言:“(桂枝)其用之道有六:曰和營(yíng)，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中?！爆F(xiàn)代研究表明，桂枝中主要含有揮發(fā)性成分、有機(jī)酸類、香豆素類化學(xué)成分，具有抑菌、抗炎、抗過敏、抗腫瘤、利尿、擴(kuò)血管、促進(jìn)發(fā)汗、降壓、解熱鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、抗凝血等多種藥理活性。桂枝在《傷寒論》中應(yīng)用非常廣泛，《傷寒論》所載113方中使用桂枝的方劑達(dá)43首之多。除去丸、散及藥后加減法，筆者對(duì)其中38首方劑進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)桂枝在《傷寒論》方中所發(fā)揮的功效與用藥劑量及配伍以及比例有著密切關(guān)系。然仲景所著，組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，余雖勤勤懇懇，僅撮其一毛，究未得其全牛。筆者試從劑量及配伍比例兩個(gè)層次梳理桂枝在《傷寒論》中的應(yīng)用規(guī)律。
1桂枝功效與劑量層次的關(guān)系
中藥在使用中發(fā)揮功效與劑量存在一定關(guān)系，古人已有認(rèn)識(shí)，如明代賈所學(xué)在《藥品化義》中對(duì)柴胡的論述提到:“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝，若多用二、三錢，能祛散肌表……若少用三、四分，能升提下陷?！闭f明中藥的使用劑量與功效發(fā)揮關(guān)系密切。筆者統(tǒng)計(jì)了《傷寒論》中出現(xiàn)桂枝的38方，此38方中出現(xiàn)了11種不同劑量，分別統(tǒng)計(jì)其方名及劑量(見表1)，根據(jù)不同功用將其分為四個(gè)層次的使用劑量，為輕量、中量、中重量、重量(見表2)
從表2可以看出桂枝在中等劑量應(yīng)用最廣，重劑量應(yīng)用最少，結(jié)合各方的功效，可探討桂枝在各方中所起的主要作用。
1.1輕量重在通陽、助氣化
桂枝輕用主要代表方為麻黃升麻湯、五苓散，兩方均體現(xiàn)桂枝通陽化氣的核心功能?！秱摗返?1條云:“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。”此說明太陽蓄水之證，膀胱氣化不利，故津液不能上乘而口渴欲飲，小便不利。五苓散中重用茯苓、豬苓、澤瀉利水，而用利水藥僅在于治標(biāo)，以少量桂枝取其辛溫通陽之性，以利膀胱之蒸騰氣化。正如《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書》中言五苓散中桂枝“宣通陽氣，蒸化三焦以行水也”。而麻黃升麻湯證為傷寒下后，陽氣陷入陰中，寸脈沉而遲，下部脈不至，陰傷于下，陽郁于上，寒熱錯(cuò)雜之證。劉渡舟先生分析其方寒熱并用而偏散，桂枝于方中通陽溫中，以助麻黃、升麻透發(fā)下陷之陽邪。
1.2中量重在解肌、和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)陰陽
桂枝中量使用最多，占《傷寒論》中使用桂枝諸方中的絕大多數(shù)，此層次劑量應(yīng)用較廣，主要為桂枝湯類方、麻黃湯類方、葛根湯類方、柴胡桂枝湯類方等，桂枝在此類方中主要功效為解表疏風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通陽和脾?！侗静萸笳妗费?“(桂枝)止煩出汗，祛風(fēng)散邪，為解肌第一要藥。故書皆言無汗能發(fā)，有汗能收。”桂枝湯類方中桂枝使用為三兩，常配伍芍藥，二者合用解肌疏風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，一散一收。如柯琴言桂枝湯:“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方?！惫鹬部烧{(diào)營(yíng)衛(wèi)，和陰陽，補(bǔ)脾胃，和肝脾，故其加減應(yīng)用較多，如桂枝新加湯、小建中湯、當(dāng)歸四逆湯等均取其調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和陰陽之功。不過應(yīng)該注意的是調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和陰陽須在配伍芍藥時(shí)始能言。而桂枝為辛溫發(fā)散，解肌疏風(fēng)之品，當(dāng)營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)氣郁阻，營(yíng)陰泄弱時(shí)，配白芍和營(yíng)衛(wèi)調(diào)陰陽，而當(dāng)風(fēng)寒郁表，衛(wèi)氣閉郁之重者，惡寒無汗而頭疼發(fā)熱，周身疼痛時(shí)，單用桂枝尚不能解決衛(wèi)氣閉郁，此時(shí)桂枝用二兩與麻黃、葛根等相須為用，通陽解肌，輔助麻黃、葛根解表。而如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯三個(gè)小發(fā)汗方，其病機(jī)營(yíng)衛(wèi)閉郁較輕，其方乃是桂枝湯、麻黃湯按比例減小而成，故不贅言。
1.3中重量重在溫心陽、助脾陽、通痹癥
桂枝四兩的應(yīng)用中，桂枝甘草湯中桂枝合甘草辛甘化陽，溫通心氣;苓桂術(shù)甘湯通陽化飲，培土治水;桂枝人參湯治協(xié)熱下利，桂枝一助脾陽，二散表邪。桂枝附子湯、甘草附子湯中桂枝通行營(yíng)氣，通陽除痹止痛。桂枝甘草湯證:“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”發(fā)汗過多，心陽受傷，故以四兩桂枝溫通心陽。而《傷寒論》第67條言:“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”苓桂術(shù)甘湯證中心脾之陽氣不足，水飲內(nèi)停，進(jìn)而上沖，故有此證，桂枝合茯苓、白術(shù)溫陽化飲，而同時(shí)桂枝可降沖氣，兩面兼顧。又如桂枝人參湯因誤汗傷及脾陽，中氣虛寒，成協(xié)熱下利，故而以桂枝協(xié)同干姜溫脾胃陽氣而同時(shí)兼能除表邪。而桂枝附子湯劑甘草附子湯中桂枝則通陽氣，利小便，通血脈，除痹通。
1.4重量五兩平?jīng)_氣、泄奔豚
桂枝能“瀉奔豚氣”，桂枝加桂湯證中，病發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心，發(fā)于驚，心被驚而虛，腎中邪氣上泛而凌心陽，桂枝五兩，內(nèi)伐腎邪，平?jīng)_降逆。
1.5通陽是桂枝核心功效
桂枝諸功效發(fā)揮的核心在于通陽。桂枝辛溫，其溫性發(fā)揮與劑量有一定關(guān)系，少用入膀胱化氣，用至二三兩，通陽解肌，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，增大至四五兩則溫通心脾腎之陽，伐陰氣，泄奔豚氣，其核心為桂枝的溫通作用，隨著劑量的增加，表現(xiàn)由少少化氣至溫通陽氣的數(shù)個(gè)功效。
2桂枝功效與配伍及其比例之間的關(guān)系
中藥發(fā)揮功效不僅與藥物在方中的劑量有關(guān)，還與配伍及配伍比例有關(guān)。配伍應(yīng)用使中藥功效朝著一個(gè)方向發(fā)揮，而配伍的比例，可以理解為相對(duì)劑量，比例固定，則相對(duì)劑量一致，此時(shí)就不僅可看方中藥物的直接劑量，如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯中，三方比例縮小合方而成，而研究這三個(gè)方中桂枝功效時(shí)應(yīng)從配伍比例及成方比例研究，如何慶勇在臨床使用經(jīng)方，強(qiáng)調(diào)除注重本源劑量外，尚需注意按照經(jīng)方中規(guī)定的比例使用。故筆者試舉桂枝配芍藥、桂枝配茯苓為例說明之。
2.1桂枝配芍藥
桂枝湯類方的主要配伍結(jié)構(gòu)為桂枝配芍藥。尤在涇言:“此方以桂枝發(fā)散邪氣，即以芍藥攝養(yǎng)津氣”，又言桂枝湯:“外證得之，為解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽?！惫鹬ι炙幣湮槭枪鹬惙脚湮楹诵?，是發(fā)揮調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和陰陽功效的主要方面。桂枝芍藥1∶1配伍主要用于中風(fēng)表證、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，除桂枝湯外，還有桂枝加附子湯、桂枝加厚樸杏子湯、柴胡桂枝湯等。桂枝大于芍藥，如桂枝加桂湯，重在加強(qiáng)桂枝溫通陽氣的功能，調(diào)和陰陽而更注重溫通陽氣，同時(shí)助心陽、平?jīng)_逆。桂枝少于芍藥，如桂枝加芍藥湯、小建中湯等，調(diào)整陰陽之中更加注重調(diào)陰，加芍藥又能于調(diào)陰陽中增強(qiáng)緩急止痛的功效?？傊鹬Α⑸炙幰魂栆魂?，二藥配伍調(diào)營(yíng)衛(wèi)，和陰陽，二者比例的變化可針對(duì)陰陽不和的陰偏勝、陽偏勝的情況靈活變化，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的核心。
2.2桂枝配茯苓
《施今墨對(duì)藥》中談及桂枝茯苓配伍“二藥參合，相互為用，溫陽化氣、利水除飲之功益彰”。桂枝配茯苓在《傷寒論》中出現(xiàn)過4種比例，五苓散中，桂枝半兩(十二銖)，茯苓十八銖;苓桂術(shù)甘湯中桂枝三兩，茯苓四兩;苓桂甘棗湯中茯苓半斤(八兩)，桂枝四兩;茯苓甘草湯中茯苓二兩，桂枝二兩。桂枝配茯苓共收溫陽化飲、化氣行水之攻，桂枝重在溫通，降逆、茯苓重在利水。二藥在不同方中劑量的動(dòng)態(tài)變化反映了水飲阻滯的輕重程度，水飲重者加強(qiáng)茯苓用量，阻滯重者加大桂枝用量，如茯苓甘草湯證水飲輕證，阻滯不重，小便不利較輕，口不渴，此時(shí)桂枝茯苓用藥比例為1∶1。水飲情況動(dòng)態(tài)增多，發(fā)熱、小便不利、口渴者，是蓄水程度之稍重者，為五苓散證范圍，五苓散中桂枝比茯苓為2∶3，水飲較茯苓甘草湯為重，故而相對(duì)劑量上，茯苓桂枝用量有所加大。苓桂術(shù)甘湯中水飲較五苓散更重，已出現(xiàn)水飲上泛征象，故而桂枝用至三兩，茯苓用至四兩，溫陽化飲而兼平?jīng)_氣。苓桂甘棗湯則水停中下焦，水飲之勢(shì)力更峻，故而加重茯苓至半斤，而加桂枝至四兩溫通陽氣，平?jīng)_降逆。
3小結(jié)
桂枝是《傷寒論》中使用第二多的藥物，其功效的發(fā)揮與劑量、配伍及其比例有著密切關(guān)系。桂枝功效的核心是通陽化氣，從劑量層次來看，隨著桂枝在方劑中劑量的增大，其通陽化氣的功效在逐步增強(qiáng)，而在不同劑量層次上分別表現(xiàn)出來不同功效方向，小劑量表現(xiàn)為通陽助氣化;中等劑量則表現(xiàn)為解肌疏風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)整陰陽;用至中重劑量，其溫通之性更顯，主要表現(xiàn)在溫通心陽，溫補(bǔ)脾陽，通絡(luò)散寒而除痹癥。大劑量使用則溫化陰氣，而平?jīng)_降逆。而在看待桂枝在方中的作用時(shí)必須同時(shí)考慮配伍及比例，配伍可以影響桂枝功效的發(fā)揮，而同一配伍的比例調(diào)整也體現(xiàn)了中醫(yī)調(diào)整陰陽、辨證論治的核心思想。綜上所述，桂枝功效發(fā)揮方向與劑量、配伍及比例關(guān)系密切，學(xué)習(xí)時(shí)當(dāng)綜合考慮，著眼于病機(jī)、方證、用藥，全面把握。但仍應(yīng)該抓住核心，認(rèn)識(shí)方向與核心的關(guān)系，全面認(rèn)識(shí)桂枝在《傷寒論》中的應(yīng)用，把握仲景使用桂枝的規(guī)律。
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