4月1日11時(shí)30分，國(guó)網(wǎng)冀北電力唐山供電公司220千伏羅屯變110千伏興東二線113線路停電檢修，站里進(jìn)行113-2刀閘檢修，加裝站端避雷器，一名檢修人員（男，54歲，唐山供電公司變電檢修室職工）在打開(kāi)刀閘A相線路側(cè)引線連接板時(shí)，失去地線保護(hù)，發(fā)生感應(yīng)電觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
一、事故經(jīng)過(guò)
2016年4月1日，唐山供電公司變電檢修室變電檢修三班進(jìn)行220千伏羅屯變電站興東二線113-2刀閘檢修工作，興東二線停運(yùn)（興東一、二雙回線同桿并架39.02公里，興東一線在運(yùn)行中）。變電運(yùn)維人員在做完相關(guān)安全措施后，合入113-17、113-27、113-47接地刀閘。11時(shí)，運(yùn)維人員許可變電第一種工作票，并履行工作許可手續(xù)。工作負(fù)責(zé)人芮X組織工作班成員（共4人）列隊(duì)唱票并分配工作任務(wù)，工作班人員陳XX （死者，男，54歲，高中文化，1981年參加工作，全民工，變電檢修高級(jí)工）、陳X負(fù)責(zé)刀閘連桿軸銷的加油、檢查，孟XX負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)清掃，芮X負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。陳XX在113－2刀閘架構(gòu)上工作。11時(shí)30分左右，陳XX在打開(kāi)113-2刀閘A相線路側(cè)連接板時(shí)，線路側(cè)未掛接地線，造成感應(yīng)電觸電。15時(shí)10分左右陳XX經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
二、事故原因
1.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員陳XX未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人同意，超出工作票范圍，在線路側(cè)未掛接地線的情況下，擅自將113-2刀閘A相線路側(cè)接線板拆開(kāi)，失去接地線保護(hù)，導(dǎo)致陳XX感應(yīng)電觸電，屬嚴(yán)重違章，是本次事故的直接原因。
2.本次作業(yè)未認(rèn)真全面分析現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，工作票安全措施針對(duì)性不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)分析不到位，風(fēng)險(xiǎn)控制單流于形式。現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人未履行職責(zé)，監(jiān)護(hù)不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)失控，是本次事故的主要原因。
3.工作班成員安全意識(shí)、責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有制止現(xiàn)場(chǎng)違章行為，是造成本次事故的另一原因。
三、暴露問(wèn)題
事故暴露出唐山供電公司安全生產(chǎn)還存在諸多薄弱環(huán)節(jié)和管理漏洞，從領(lǐng)導(dǎo)層、管理層到作業(yè)層在安全管理和技術(shù)管理上還存在諸多問(wèn)題。
1.安全責(zé)任制落實(shí)不到位。領(lǐng)導(dǎo)層安全管理深度不夠，抓安全工作不實(shí)，對(duì)安全生產(chǎn)調(diào)查分析研究不夠，存在高高在上，工作浮躁現(xiàn)象。管理層管理粗放，安全管理要求和標(biāo)準(zhǔn)層層折扣，生產(chǎn)管理與實(shí)際脫節(jié)，存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。
2.制度執(zhí)行不到位。工作票填寫(xiě)、審核、批準(zhǔn)等環(huán)節(jié)未起到把關(guān)作用，工序質(zhì)量控制卡、風(fēng)險(xiǎn)事件與控制措施單套用模板，指導(dǎo)性、針對(duì)性不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)工作未得到認(rèn)真執(zhí)行，《安規(guī)》、“兩票三制”執(zhí)行不力，安全生產(chǎn)管理制度流于形式，存在馬虎敷衍現(xiàn)象。
3.風(fēng)險(xiǎn)分析不到位。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不強(qiáng)，安全風(fēng)險(xiǎn)未能及時(shí)識(shí)別，未認(rèn)識(shí)到同桿并架運(yùn)行線路產(chǎn)生的感應(yīng)電影響，未辨識(shí)出拆除線路側(cè)連接板失去接地線保護(hù)導(dǎo)致觸電風(fēng)險(xiǎn)，未采取針對(duì)性措施，安全風(fēng)險(xiǎn)分析、辨識(shí)、防控能力與安全工作要求存在差距。
4.現(xiàn)場(chǎng)管控不到位。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)不清楚，作業(yè)行為不規(guī)范，松散隨意、冒險(xiǎn)蠻干、習(xí)慣性違章等頑疾依然存在，隨意增加工作內(nèi)容、擴(kuò)大工作范圍，現(xiàn)場(chǎng)安全失控。專業(yè)管理、安全監(jiān)督各環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，管控缺失，管理人員履責(zé)不到位。
5.現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位。工作負(fù)責(zé)人責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員監(jiān)護(hù)不到位，未能正確安全的組織工作，有效履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)和管控責(zé)任。工作班成員在作業(yè)中未能相互關(guān)心工作安全，并監(jiān)督《安規(guī)》的執(zhí)行和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的落實(shí)，未能及時(shí)有效制止不安全行為。
6.安全技術(shù)培訓(xùn)不到位。部分作業(yè)人員、管理人員素質(zhì)不高，安全意識(shí)不強(qiáng)，技術(shù)水平低下，缺乏足夠的危險(xiǎn)辨識(shí)能力和自我保護(hù)能力，技術(shù)培訓(xùn)開(kāi)展不夠，現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)技能、安全技能不足，安全防護(hù)能力差。
7.安全檢查不到位。唐山公司開(kāi)展春季安全檢查不力，監(jiān)督檢查不細(xì)，反違章工作不嚴(yán)，隱患排查治理不實(shí)，安全監(jiān)督失之于寬、失之于軟。
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