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本文原載于《國際腦血管病雜志》2016年第7期

腦動脈夾層分離(cerebral artery dissection, CAD)是指各種原因引起的腦動脈內(nèi)膜撕脫，血液進(jìn)入血管壁形成壁間血腫，血腫逐漸累及管腔造成血管狹窄，或向血管外膜延伸形成夾層動脈瘤。研究表明，CAD在中青年卒中人群中的患病率高達(dá)8%～25%，成為僅次于動脈粥樣硬化的第二大卒中致病因素^[1,2]。CAD的具體病因目前仍不明確，外傷、高血壓、纖維肌性發(fā)育不良等可能是潛在的危險因素^[3]。CAD早期臨床表現(xiàn)多樣，臨床醫(yī)生對其認(rèn)識相對不足，常導(dǎo)致漏診和誤診。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)一直被認(rèn)為是診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來隨著其他多種臨床檢測手段的應(yīng)用，CAD的檢出率已逐漸提高^[1]。然而，2015年發(fā)表的卒中患者頸部動脈夾層分離研究(Cervical Artery Dissection in Stroke Study, CADISS)^[4]顯示，即使采用多種檢測手段后，仍然有多達(dá)20%的患者最終診斷未得到確認(rèn)。因此，不斷研發(fā)和改善CAD的檢測手段仍是目前臨床面臨的難題之一。本研究對2013年至2015年期間在南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的15例CAD患者進(jìn)行回顧性分析，探討高分辨率磁共振(high-resolution magnetic resonance imaging, HR-MRI)血管壁成像在CAD診斷中的應(yīng)用價值。

1.1　研究對象

選擇2013年4月至2015年12月期間在南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診且完成CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)、DSA和HR-MRI的CAD患者。在臨床癥狀基礎(chǔ)上，結(jié)合多模式影像學(xué)評估，符合以下2項之一即可確診CAD^[1]：(1)DSA顯示雙腔征、串珠征或鼠尾征，靜脈期示假性動脈瘤；(2)MRI顯示壁內(nèi)血腫、雙腔或內(nèi)膜瓣，伴有線珠征、動脈瘤樣擴張或血管閉塞。根據(jù)住院病歷收集患者一般資料，包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)及相關(guān)危險因素等。本研究經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2　檢查方法

1.2.1　MRI-MRA/HR-MRI

所有患者均采用荷蘭飛利浦公司Achieva 3.0 T磁共振儀和標(biāo)準(zhǔn)8通道頭顱線圈進(jìn)行MRI檢查。常規(guī)行頭顱MRI平掃，掃描序列包括T₁加權(quán)成像、T₂加權(quán)成像和彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)，并進(jìn)行顱腦三維時間飛越法(three-dimensional time of flight, 3D-TOF)MRA檢查，然后在病變處垂直血管行HR-MRI，掃描序列包括非對比血管成像與斑塊內(nèi)出血同時成像、脂肪抑制及黑血信號成像技術(shù)等，具體參數(shù)見表1和表2。

1.2.2　DSA

所有患者均使用德國西門子公司平板DSA血管造影機進(jìn)行腦血管造影。采用經(jīng)股動脈(一般選擇右側(cè))改良Seldinger法在局部麻醉下進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入5 F動脈鞘，以5 F單彎導(dǎo)管造影，常規(guī)行主動脈弓、椎基底動脈、兩側(cè)頸內(nèi)動脈及全腦血管造影，對可疑血管病變進(jìn)行多角度斜位造影。

1.2.3　CTA

部分患者在我院采用美國通用電氣公司VCT機掃描。對比劑為歐乃派克80 ml，經(jīng)肘靜脈高壓注射，注射速度4～5 ml/s，采用閾值自動觸發(fā)掃描技術(shù)，根據(jù)頸總動脈對比劑濃度達(dá)到閾值120 HU后觸發(fā)掃描。掃描結(jié)束后將重建數(shù)據(jù)傳輸?shù)紾E AW 4.4工作站工作站進(jìn)行后處理。部分患者已于外院完善CTA檢查。

1.3　圖像分析

所有圖像均由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生和2名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)科醫(yī)生獨立完成。HR-MRI觀察指標(biāo)：夾層部位、形態(tài)、血腫特征和內(nèi)膜瓣情況。DSA觀察指標(biāo)：真假管腔形態(tài)和內(nèi)膜瓣，例如'火焰征'、'線樣征'、'雙腔征'等。CTA觀察指標(biāo)：血管壁、管腔改變和內(nèi)膜瓣等。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(

2.1　患者一般資料

本研究共納入15例均完成CTA、MRA、DSA和HR-MRI的CAD患者，其中男性10例，女性5例，平均年齡55.53歲；高血壓史6例，高脂血癥和糖尿病史各2例，吸煙、飲酒及既往缺血性卒中史各1例。主要臨床表現(xiàn)包括：頭暈9例，頭(頸)痛2例，言語障礙3例，霍納征1例，復(fù)視1例，肢體無力4例，小腦征2例；10例患者存在急性腦梗死病灶(表3)。單發(fā)性CAD 12例(80.00%)；多發(fā)性CAD 3例(20.00%)，均為同時累及椎動脈和基底動脈。HR-MRI檢出14例(93.33%)，DSA檢出13例(86.67%)，CTA檢出3例(20.00%)，MRA檢出5例(33.33%)；HR-MRI未檢出的1例經(jīng)DSA確診，DSA未檢出的2例經(jīng)HR-MRI確診。

2.2　影像學(xué)結(jié)果

14例患者HR-MRI可見夾層典型征象(圖1)，其中壁內(nèi)血腫11例(78.57%)，內(nèi)膜瓣9例(64.29%)，雙腔征3例(21.43%)，假性動脈瘤2例(14.29%)。其中3例為同時累及椎動脈和基底動脈，其余均為單個動脈夾層分離，包括累及頸內(nèi)動脈5例、椎動脈3例、大腦中動脈2例和基底動脈1例。15例CAD患者共檢出18處CAD，HR-MRI、DSA、CTA和MRA分別檢出CAD 17處(94.44%)、14處(77.78%)、5處(27.78%)和6處(33.33%)，檢出率存在顯著差異(χ²＝24.939，P<>P均<>P均<>表4)。

HR-MRI還能反映動脈夾層分離與臨床表現(xiàn)和責(zé)任病灶之間的關(guān)系，揭示卒中發(fā)病機制。在本研究的10例缺血性卒中患者中，其中1例為低灌注引起(圖2)，6例為血腫堵塞穿支動脈(大腦中動脈夾層分離2例，后循環(huán)動脈夾層分離4例)，2例為動脈－動脈栓塞，1例為混合型。另外，本組患者中1例CAD為非責(zé)任血管，3例為動脈夾層本身撕裂或可見刺激周圍神經(jīng)導(dǎo)致的頭痛、頭暈等癥狀。圖3和圖4分別為一例CTA漏診并經(jīng)HR-MRI確診和一例HR-MRI漏診并經(jīng)DSA確診的患者的影像學(xué)資料。

典型的CAD三聯(lián)征包括：面或頸痛、同側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹以及對側(cè)局灶性腦缺血癥狀^[5]。但在臨床實際中，患者的臨床表現(xiàn)往往復(fù)雜、多樣且隱匿，因此早期診斷較為困難。近年來，多種影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展大大提高了CAD的檢出率。目前臨床常用的影像學(xué)技術(shù)包括CTA、MRA和DSA等，但各有優(yōu)缺點。DSA一直是診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)，但研究表明DSA的假陰性率也較高^[1]?！吨袊i部動脈夾層診治指南2015》提出，目前對于CAD的診斷尚無單一的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)患者實際情況結(jié)合多種血管評估方法加以明確^[6]。近年來逐漸發(fā)展的HR-MRI技術(shù)為CAD的診斷提供了新的手段。

CAD的主要DSA特征包括：(1)雙腔征、雙向血流和晚期動脈相對比劑夾層滯留等，可直接診斷CAD，但陽性率低于10%；(2)鼠尾征、線樣征、線珠征等^[7]。DSA的最大優(yōu)勢在于顯影快，能全程動態(tài)觀察血管管腔的顯影狀況，但不能進(jìn)行橫斷面成像，無法顯示管壁、血腫、內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)，這在一定程度上造成了假陰性。有報道顯示，DSA診斷CAD的假陰性率高達(dá)17%^[8]。在本研究中，DSA確診13例，2例漏診，無誤診。漏診患者最終均在HR-MRI檢查中發(fā)現(xiàn)不同部位的動脈夾層分離。通過比較分析發(fā)現(xiàn)，DSA對較小的夾層分離、假腔平行于管壁的夾層分離以及管腔形狀規(guī)則的夾層分離漏診率較高(圖2)，而對真假腔均有血流流動的夾層分離則較為敏感。另外，DSA作為一種有創(chuàng)傷、輻射較大、操作復(fù)雜并且對專業(yè)要求較高的操作技術(shù)，在應(yīng)用普及方面一直受到限制。

CTA診斷椎動脈夾層分離的敏感性和特異性分別高達(dá)100%和98%^[9]，高于MRA(分別為100%和77%)^[10]。其成像表現(xiàn)包括：(1)直接征象：包括雙腔征和內(nèi)膜瓣，此時血腫位于內(nèi)膜及內(nèi)膜下層，CTA原始橫斷面成像可見真腔多呈類圓形，假腔呈新月形，但檢出率較低，在椎動脈夾層分離中的檢出率僅不到10%；(2)珠線征、錐狀閉塞征和動脈瘤樣擴張^[11]。在本研究中15例患者均接受CTA檢查，僅3例確診(20.00%)。CTA的成像原理是依靠X射線透過率成像，易受周圍骨性組織等影響，對于血腫機化變小和變薄的夾層可能誤診為內(nèi)膜增厚或扁平斑塊，對于不典型部位的動脈粥樣硬化斑塊則可能誤診為動脈夾層。此外，對于一些較長、較大以及血腫機化的動脈夾層分離，也可能由于瓣膜顯示不明顯、非開放性假腔、血腫機化與周圍組織不易鑒別等原因而漏診(圖3)。除上述原因外，檢查技術(shù)手段限制以及相關(guān)人員缺乏臨床經(jīng)驗也可能造成CTA檢測的漏診和誤診。

MRI和MRA是目前歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會推薦的動脈夾層分離首選影像學(xué)檢查手段^[11]。MRI結(jié)合MRA檢查能較準(zhǔn)確地診斷CAD^[12]。Sue等^[13]的研究表明，常規(guī)MRI檢測頸動脈夾層分離患者壁間血腫的敏感性和特異性分別為84%和99%，而檢測椎動脈夾層分離的敏感性和特異性則分別為60%和58%。目前用于血管成像的MRI序列越來越多，臨床上懷疑CAD患者的理想MRI/MRA檢查序列包括T₁加權(quán)成像、T₁脂肪抑制序列以及T₂加權(quán)和對比增強3D-TOF MRA序列^[14]。既往研究認(rèn)為，MRA的缺點包括：(1)顯示一些細(xì)微立體結(jié)構(gòu)的敏感度較低，易造成一些CAD細(xì)微內(nèi)膜瓣的漏診；(2)檢測椎動脈和部分顱內(nèi)動脈等較細(xì)血管以及血腫較小的夾層分離準(zhǔn)確率較低；(3)難以鑒別附壁血栓^[15]。在本研究中15例患者均接受MRI/MRA檢查，檢出5例CAD(33.33%)。造成漏診率較高的原因可能包括：(1)本組患者中局限性夾層分離較多；(2)夾層呈長'條索狀'，但不影響管腔內(nèi)徑，MRA鑒別困難；(3)夾層表現(xiàn)為'梭形動脈瘤'樣擴展，普通MRI/MRA不能識別內(nèi)膜，不能有效區(qū)分真假腔；(4)1例夾層分離位于頸內(nèi)動脈虹吸部，血管走形彎曲，周圍解剖復(fù)雜。

血管壁血腫是動脈夾層分離的重要判斷依據(jù)，普通MRI、MRA和對比增強MRA均能觀察到血腫，HR-MRI則能更清楚地顯示血腫、內(nèi)膜瓣、管壁和管腔的形態(tài)學(xué)特點，顯著提高檢測CAD的敏感性和特異性。HR-MRI檢查主要包括：黑血T₁加權(quán)成像、亮血TOF-MRA、質(zhì)子成像、脂肪抑制成像、非對比增強血管造影以及斑塊內(nèi)出血同時成像等^[16]。HR-MRI對軟組織的獨特成像特點決定了其對動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血、血管內(nèi)附壁血栓以及血腫較小夾層分離的高鑒別率。HR-MRI檢測過程中的信號變化與血腫成分和血流動力學(xué)密切相關(guān)，第1天T₁加權(quán)成像可觀察到瓣膜下高信號'新月樣'血腫，并可測量血腫長度和厚度，2個月內(nèi)可表現(xiàn)為T₁和T₂高信號，6個月后信號逐漸減低^[17]。內(nèi)膜瓣成像通常表現(xiàn)為T₁和T₂等信號，但成像受其厚度、周圍血液變化等影響較大，如假腔有動態(tài)血液流出流入且內(nèi)膜較薄，則較難顯影。在本研究中，HR-MRI能準(zhǔn)確檢出一些血腫體積較小的局限性夾層分離，較CTA和DSA敏感度更高，2例DSA未確診的CAD患者最終均通過HR-MRI得到確診。另外，本研究還表明，HR-MRI對一些真假腔血流速度差別不大的動脈夾層分離敏感度相對較低。1例漏診考慮為瓣膜顯像不明顯、血腫機化部分吸收導(dǎo)致成像復(fù)雜且不典型，錯誤診斷為'梭型動脈瘤'(圖4)。

然而，本研究尚存在一些不足：(1)為小樣本單中心回顧性分析，病例選擇存在偏倚，有待進(jìn)一步開展大樣本臨床研究；(2)HR-MRI在技術(shù)層面上仍缺乏血管壁及夾層血腫的3D立體成像；(3)部分病例缺乏影像學(xué)隨訪資料。

綜上所述，HR-MRI能清晰顯示血管管壁、管腔和血腫性質(zhì)等，有助于揭示患者卒中事件的病理生理學(xué)機制。同時，作為一種操作便捷的無創(chuàng)性檢查，HR-MRI也有助于臨床隨訪工作的順利開展，提高了患者的依從性，對相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的收集及分析意義重大，有助于臨床動態(tài)觀察CAD的發(fā)展以及比較治療效果。在今后的工作中，我們將針對目前存在的不足繼續(xù)開展深入研究，進(jìn)一步探討HR-MRI在CAD診斷中的價值。

參考文獻(xiàn)略