大家好，我是中醫(yī)劉醫(yī)生
本文以天麻鉤藤飲為引，暫時拋開教材中方劑的認知，學習劉保和教授通過抓主癥用方，借此開拓大家的思維，我們共同進步。
抓主癥
什么是主癥？顧名思義，主就是主要的意思，在病人的所有癥狀當中，要把它提煉出來，找出它最主要、最重要的癥狀。一到三個，絕對不能超過三個！
我們每個人長期臨床都知道，為什么開這個方子？因為抓住了一個主癥。舉例說：補中益氣湯和歸脾湯怎么分辨？餓的時候心里空、胃有下墜感這是補中益氣湯；餓的時候胃里空、有心慌的感覺是歸脾湯。主癥為什么不能超過三個呢？因為我們辨證辨的是什么呢？辨的是病因、病位、病性，病因一個、病位一個、病性一個就足夠了，不能再超過三個。
主癥是病人感覺最痛苦的嗎？恰恰相反，病人感覺最痛苦的癥狀，恰恰不是主癥，他感覺最痛苦的癥狀是標不是本。比如這個人頭疼，頭痛劇烈它是主癥嗎？它不是，如果我們醫(yī)生檢查，他繞臍痛、多日不大便、脈沉實有力這才是主癥。因為這個才代表他的疾病本質(zhì)，頭痛劇烈那是標不是本。因此我這里所說的主癥，是指體現(xiàn)疾病本質(zhì)的癥狀。所以你抓住了這個，你用大承氣一瀉，頭痛好了，所以頭痛不是主癥。
天麻鉤藤飲：三大主癥
王氏熄風和陽法所選用的羚羊、丹皮、甘菊、鉤鉤、決明、白蒺藜等品，只適用于“肝風初起，頭目昏?！钡陌Y狀。而臨床常見疾病遠較此證為復雜，應當掌握更多方劑以備應用。
就肝陽上亢、肝風上擾而言，常用方有羚羊鉤藤湯、鎮(zhèn)肝熄風湯、建瓴湯、滋生青陽湯、羚羊角湯等。筆者臨床體會，療效最好、適用范圍最廣、最容易掌握的方劑就是天麻鉤藤飲。
天麻鉤藤飲首載于《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，出版于1956年，是現(xiàn)代方劑。本方由天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、夜交藤、朱茯神、益母草、杜仲、桑寄生、川牛膝組成。
教材中多把本方的病機和功用認識為：
病機：肝腎不足→肝陽偏亢→生風化火。
功用：平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。
但筆者對于本方的認識是抓三大主癥，臨床只要見到頭暈而脹喜涼爽、失眠或睡眠不實、腰膝酸軟，不論任何疾病，用之均有肯定療效。
本方基本上由三部分組成：
天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩，清瀉風火與潛鎮(zhèn)肝陽并用，專治頭暈而脹喜涼爽；
夜交藤、朱茯神，清心安神，專治失眠或睡眠不實；
益母草、杜仲、桑寄生、川牛膝，引血下行并補肝腎、壯腰膝，專治腰膝酸軟。
臨床所見輕、中度高血壓病屬肝陽上亢者，大多并見此三大主癥，適用本方的機會很多。
這里需要說明的是，三大主癥必須缺一不可，否則就應考慮選用其他方劑。
有很多病人，常以失眠為主訴就診，即使并非高血壓病，只要具備此三大主癥，失眠病亦可迅速治愈，而且只有本方才能取得如此佳效。就此類失眠的治療而言，本方可謂“存在而且唯一”。
病案舉例
王某，女，35歲。2012年11月15日初診。
一年來著急則血壓可升至140～150/90～100mmHg，現(xiàn)查血壓為160/110mmHg。頭暈，暈時必須閉眼，否則即覺房屋在旋轉(zhuǎn)。稍過一會兒可暈止。暈甚時又惡心，如吐出少許食物可舒。常覺頭頂有堵悶感。有時耳鳴。平時怕熱，喜涼爽，頭暈時如涼風吹覺舒適。難入睡，且易醒，再難睡。睡時多亂夢，醒后心煩。有時覺心慌，發(fā)則伴有上氣不接下氣之感，深吸氣覺氣堵于劍突處而再難下行。腰酸腿軟，訴如喝醉酒樣，頭重腳輕，但手足尤以兩足卻覺冷甚。夜尿3～4次。月經(jīng)正常，但經(jīng)行覺小腹發(fā)冷。脈寸浮滑數(shù)，關(guān)尺細數(shù)而尺脈無力，呈上實下虛之象。舌暗紅，苔白膩。
予平肝熄風合和胃化痰法，以天麻鉤藤飲加味治療。
天麻、鉤藤、夜交藤、桑寄生、茯神、黃芩、川牛膝、杜仲、焦山梔、益母草、地龍、陳皮、半夏、竹茹、槐花各10克，生石決（先煎）、夏枯草各30克。7劑，每日1劑，水煎服。
二診：11月22日。
上述諸癥均已大減。今查血壓130/90mmHg，頭頂已不覺堵悶了。原不能轉(zhuǎn)頭，現(xiàn)能轉(zhuǎn)了，但低頭時仍覺暈。手足已轉(zhuǎn)溫。仍有吸氣時堵悶于劍突部位之感。睡眠已轉(zhuǎn)正常，頭重腳輕之感已除。
上方加蘇子、葛根、制首烏各10克。7劑。
三診：12月10日。
今陪同其子來看病，訴上方服后一切癥狀消失，血壓已轉(zhuǎn)正常。今測其血壓為125/85mmHg。
按：本例患者具典型天麻鉤藤飲三大主癥。此外其多夢、心煩、時有嘔惡，吸氣難達于劍下，乃痰熱阻滯，故合溫膽湯法而取效。
附：“抓主癥”方匯總
１、解郁消愁湯
柴胡、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓、薄荷、陳皮、半夏、香附、酸棗仁、遠志、焦三仙、生龍牡、甘草。
主癥：悲愁、納呆、少寐三癥并見。
2、溫經(jīng)湯
主癥：經(jīng)期小腹涼甚，冬日手足涼，唇口干燥。
3、血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》
主癥：叩擊右脅肋痛并引劍突下疼痛，凡辨證屬氣血瘀滯見此主癥者。
4、足跟化瘀湯
丹參30克、川牛膝10克。（印會河所傳授）
主癥：兩足跟按之痛，初觸地行走時痛甚，行走后反漸覺痛減。
5、隔下逐瘀湯《醫(yī)林改錯》
主癥：臍上1寸處痛明顯，兩關(guān)脈尤以右關(guān)脈澀象顯著。
6、桂枝茯苓丸
主癥：左少腹（臍的左下方）按之悸動而痛，脈右寸浮而澀，左關(guān)弦細澀。
7、升陽益胃湯
黃芪30克、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、白芍、澤瀉各10克，羌活、獨活、柴胡、防風、炙甘草各6克，黃連、生姜各3克，大棗3枚。
主癥：①呼氣費力而吸氣正常，體力勞動時尤甚；②脈沉細而弱，兩寸尤甚，但兩尺重按有根；③舌淡紅，苔薄白而水滑。
8、七味祛痰湯
紫菀、桔梗、杏仁、陳皮、前胡、枳殼各10克，炙甘草6克。
主證：咳嗽頻繁，咳吐白色稀粘痰且不爽，胸部憋悶，尤以天突穴下至10厘米胸骨之間憋悶嚴重，以致痛苦異常。
9、小柴胡湯
主癥：用手敲擊右脅肋，感覺右肋弓下疼痛，同時右肋弓下也有壓痛者。
10、甘麥大棗湯
主癥：緊張——情緒緊張，病人感覺沉不住氣，當別人交給他辦什么事的時候，他立刻去辦。
11、四逆散
主癥：肚臍的左側(cè)，中指同身寸0.5寸，在這地方出現(xiàn)壓痛就是四逆散證。
12、化瘀靈（旋復花、當歸、郁金、桃仁、茜草、澤蘭、柏子仁）
主癥：主癥臍上一寸處壓痛（水分穴）。
13、天麻鉤藤飲
主癥：頭暈而脹喜涼爽、失眠或睡眠不實、腰膝酸軟三大主癥。
14、培土泄木方
黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、木香、白芍各10克，吳茱萸、炙甘草各6克
主癥：饑餓時心中（即胃）空虛難受，欲速食，但又不能多食，少食即飽，過一會又覺餓，飯量很小，飲食喜熱惡涼。
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