肺癌常起病隱匿，臨床癥狀體征缺乏特異性。
作者丨李沐梓
來源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
病例1
患者，男，70歲，因全身乏力、食欲欠佳3天，家屬發(fā)現(xiàn)嗜睡10小時(shí)入院，既往有明確肺源性心臟病病史，查血清抗利尿激素2.2ng /L，鈉105mmol/L，肌酐50μmol / L，胸部X線示右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，心電圖示右心房增大，考慮為肺源性心臟病并抗利尿激素(ADH)分泌過多性低滲血癥，予對(duì)癥支持治療1周后癥狀較前好轉(zhuǎn)出院。
3天后再次出現(xiàn)精神恍惚伴咳嗽、咯血入院。胸部X線示右下肺葉見一3cm×3cm圓形腫塊。纖維支氣管鏡見右下肺葉支氣管口黏膜充血明顯，呈黏膜下浸潤(rùn)性腫脹完全阻塞此處管口；右上肺葉支氣管口處見到一圓形腫物，呈綠豆大黃白色，行活組織病理檢查示小細(xì)胞癌。最終確診為肺癌中晚期并異位 ADH分泌增多。
病例2
患者，男，75歲。右側(cè)肩背部痛伴有右肩關(guān)節(jié)疼痛3個(gè)月，呈進(jìn)行性加重，在外院診為“肩周炎”。服藥、貼藥膏治療后，起初疼痛尚能暫時(shí)緩解，繼續(xù)治療后期疼痛未見減輕。
查體：精神萎靡，痛苦面容，肩峰、岡上肌局部壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，無損傷、發(fā)熱。追問病史，患者半年前有輕微咳嗽、咳痰史，服藥后癥狀改善。有嗜煙史30余年。
胸部X線檢查示：①右肺癌可能性大；②右下肺感染。
進(jìn)一步做CT檢查：右上肺前段連右肺門處一片高密度影，其周圍有少許毛刺，鄰近胸膜出可見胸膜凹陷征?？v隔窗內(nèi)腫塊為軟組織影，大小3.2cm×3.5cm(病灶中央含有空洞)。
診斷：①右上肺前段肺癌；②慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫。
一
肺癌的發(fā)病因素
肺癌是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，目前全世界范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率及死亡率均有上升趨勢(shì)，雖然現(xiàn)代技術(shù)、設(shè)備的廣泛應(yīng)用，但是臨床誤診漏診的情況仍較為常見，影響到肺癌患者的臨床治療效果和預(yù)后。
目前，肺癌的病因尚未完全明確，現(xiàn)研究認(rèn)為以下因素可增加肺癌患病風(fēng)險(xiǎn)：
1、大多數(shù)肺癌發(fā)生在吸煙或既往吸煙人群中，長(zhǎng)期、大量吸煙者患肺癌風(fēng)險(xiǎn)比其他人群高。
2、大氣污染也可能是導(dǎo)致肺癌發(fā)病率日益增高的原因，工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家肺癌發(fā)病率高。
3、職業(yè)因素，如絕緣材料加工、汽車剎車維修、石棉礦開采、建筑業(yè)等接觸石棉物質(zhì)職業(yè)者肺癌患病風(fēng)險(xiǎn)增高。
4、肺部慢性及炎性疾病。
5、家族遺傳因素及自身免疫力降低也是增加肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的不可忽略因素。
二
肺癌誤診漏診原因分析
1、肺癌起病隱匿，臨床癥狀體征缺乏特異性。
大多數(shù)肺癌患者早期癥狀輕微，咳嗽，多為干咳，繼發(fā)感染時(shí)可伴少量痰，部分患者可伴胸痛、咯血、氣喘等。較少出現(xiàn)晚期肺癌典型的刺激性嗆咳、呼吸困難，不易引起注意。
由于咳嗽是上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等疾病的共同癥狀，當(dāng)遇到以咳嗽為主要癥狀而就診的患者時(shí)，往往首先考慮呼吸道一般疾病如上呼吸道感染，急慢性支氣管炎或肺炎，特別是患者原來即患有慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張時(shí)，醫(yī)生更易認(rèn)為是原有疾病復(fù)發(fā)或加重，并常因此免除必要的 X 線等檢查而直接給予試驗(yàn)性抗感染治療及止咳對(duì)癥治療。
2、影像學(xué)表現(xiàn)不典型，肺癌的X線、CT等影像表現(xiàn)變化多端。
由于肺癌與肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等疾病在 X 線胸片表現(xiàn)方面很相似，尤為細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌與肺炎、肺結(jié)核在胸片都表現(xiàn)為肺部彌漫性斑片狀或結(jié)節(jié)狀陰影，因此肺癌常被誤診為肺炎、肺結(jié)核等。
3、肺癌肺外表現(xiàn)多樣化。
部分肺癌患者首診時(shí)原發(fā)腫瘤引起的癥狀不明顯，因累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)、肌肉等而表現(xiàn)為副腫瘤綜合征。肺癌胸外轉(zhuǎn)移常轉(zhuǎn)移至腦，引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、精神異常等。肺癌胸外轉(zhuǎn)移也可轉(zhuǎn)移至骨骼，引起骨痛和病理性骨折，還可轉(zhuǎn)移至腹部和淺表淋巴結(jié)。肺癌非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)主要有肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，內(nèi)分泌綜合征。
4、被合并疾病癥狀所掩蓋。
有研究表明，COPD、肺結(jié)核是肺癌的危險(xiǎn)因素。一方面，這部分患者多有吸煙史，既是COPD、肺結(jié)核的促發(fā)因素，又是肺癌的確切病因；同時(shí)，肺部的慢性炎癥，組織細(xì)胞在增生修復(fù)的過程中，易惡變形成腫瘤。因此，當(dāng)既往有COPD、肺結(jié)核病史的患者，無明顯誘因出現(xiàn)原有癥狀、體征加重時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕新發(fā)肺癌的可能，避免漏診和誤診。
5、對(duì)青年肺癌缺乏警惕。
既往多認(rèn)為肺癌多見于40歲以上、有吸煙史、胸痛及咯血等臨床表現(xiàn)者。近年來，肺癌患者的發(fā)病年齡逐漸減小，40歲以下患者明顯增多。對(duì)年輕人肺癌須有一定的警惕性，大多數(shù)無吸煙史，且以發(fā)熱、咳嗽就診，故而首先考慮炎癥或結(jié)核，這是導(dǎo)致誤診的一個(gè)主要原因。
目前尚無“青年肺癌”的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者將青年人肺癌的特點(diǎn)總結(jié)為：誤診率高；青年女性發(fā)病率高于老年女性；病理類型以腺癌居多；以進(jìn)展期病例為主，手術(shù)切除率低；肺癌生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早；與吸煙相關(guān)性小。
三
肺癌的防治對(duì)策
1、臨床對(duì)于患者的癥狀需加以警惕：患者發(fā)生無故性咳嗽、痰血、咳嗽性質(zhì)改變及實(shí)施抗炎治療后無效患者；在沒有誘因的影響之下，患者的胸、肩背以及關(guān)節(jié)等相關(guān)位置發(fā)生明顯性疼痛；患者由于不明原因，發(fā)生聲嘶、頭面部水腫；X線片檢查，發(fā)生斑片影以及云絮狀陰影，在其肺底存在積液，實(shí)施抗炎治療后，出現(xiàn)陰影吸收慢、病灶陰影增加、反復(fù)發(fā)作炎性變；頸部、腋窩以及鎖骨下位置發(fā)生腫大淋巴結(jié)者；出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽的糖尿病者。
2、在對(duì)老年患者實(shí)施臨床診斷之前，要對(duì)其病史進(jìn)行全面詢問。為了保證診斷的準(zhǔn)確性，要對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)檢查，觀察其胸片、CT的動(dòng)態(tài)變化，反復(fù)查痰并尋找瘤細(xì)胞。對(duì)患者實(shí)施纖支鏡檢查，如果條件允許，要增加鉗取活檢，在此基礎(chǔ)上行刷片、分泌物灌洗液送檢處理。對(duì)于存在胸腔積液的患者，要對(duì)其實(shí)施早期抽胸水、胸膜活檢、胸水脫落細(xì)胞等相關(guān)檢查工作。
參考文獻(xiàn)
[1]姜格寧，謝冬． 表現(xiàn)為磨玻璃樣影的早期肺癌[J]．中華外科雜志，2015，53(10)：790-793．
[2]Wei T，Zhang J，Qin Y，et al．Increased expression ofimmunosuppressive molecules on intratumoral and circu-lating regulatory T cells in non-small-cell lung cancer pa-tients[J]．Am J Cancer Res，2015，5(7)：2190-2201．
[3]李敏，梁朝陽，郭俊唐，等．頸部淋巴結(jié)超聲分析及活檢對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)決策的價(jià)值[J]．解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(7)：680-683．
[4]董麗華，曹衛(wèi)紅.青年人肺癌28例誤診原因分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（18）：2839-2841.
[5]田國(guó)偉.肺癌病人9例誤診原因分析及對(duì)策[J].中外健康文摘，2011，8(20)：221-223.
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