趙榮萊教授是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，全國(guó)著名中西醫(yī)結(jié)合消化專家，第二、三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。臨床工作50余年，在脾胃病診斷、治療方面，形成了獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想和臨床見解?，F(xiàn)將其治療慢性腹瀉的經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)介如下。
慢性腹瀉指病程至少在4周以上，常在6～8周，或間歇期在2～4周的復(fù)發(fā)性腹瀉。其臨床表現(xiàn)以腹瀉、腹痛為主，輕者表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，不成形；重者則大便溏薄稀軟，甚至水樣便，日數(shù)次、十?dāng)?shù)次不等，有時(shí)大便帶有膿血、黏液。另外還可伴有肝脾腫大、肛周膿腫和瘺管、發(fā)熱、貧血、消瘦等癥狀。常見于腸道感染性疾病如慢性細(xì)菌性痢疾、腸結(jié)核等：腸道非感染性炎癥性疾病如炎癥性腸?。肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）、缺血性結(jié)腸炎等：腫瘤如大腸癌、小腸惡性淋巴瘤等；小腸吸收不良；動(dòng)力性腹瀉如腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，這些疾病均可出現(xiàn)慢性腹瀉。
慢性腹瀉病因雖多，但究其源，乃各種病因直接或間接地影響或損傷脾胃，脾胃虛弱乃其根本，正如李杲所言“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“百病皆由脾胃?jìng)病薄?/p>
慢性腹瀉屬于中醫(yī)“泄瀉”“久瀉”范疇。脾虛濕盛是導(dǎo)致泄瀉發(fā)生的重要因素。脾虛與濕盛，互為因果，相互影響。趙榮萊提出“慢性腹瀉包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以及中醫(yī)學(xué)的一系列病癥，如慢性結(jié)腸炎、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、腸吸收不良綜合征等。近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，腸道菌群失調(diào)引起的慢性腹瀉亦不乏見。治療從脾入手是正治，但泄瀉常涉及肝、腎二臟，臨床以脾虛濕盛、肝脾不調(diào)、脾腎兩虛最為常見，常用健脾化濕法、調(diào)運(yùn)肝脾法和健脾溫腎法治療。當(dāng)然，虛中夾實(shí)、寒熱互結(jié)、氣濕交阻，或痰、瘀，或食積者，當(dāng)相應(yīng)治之?！?/p>
脾虛濕盛：最為多見，脾虛清陽不升，運(yùn)化無權(quán)，水濕不能運(yùn)化，清濁不分，引起泄瀉，多與濕邪兼而為病，治宜健脾化濕。若寒濕之邪侵犯脾胃，致脾胃升降失司，清濁不分，水谷并走大腸而泄瀉者，治宜健脾、溫中、化濕。
肝脾不調(diào)：肝藏血而主疏泄，脾統(tǒng)血、主運(yùn)化而為氣血生化之源。肝脾兩臟的關(guān)系首先在于肝的疏泄和脾的運(yùn)化之間的相互影響。脾的運(yùn)化，有賴于肝的疏泄；肝疏泄正常，則脾運(yùn)化健旺。脾胃的運(yùn)化功能正常與否的一個(gè)極重要環(huán)節(jié)，是脾的升清和胃的降濁之間是否協(xié)調(diào)平衡，而肝的疏泄，又與脾胃升降密切相關(guān)。
具體來說，肝失疏泄，不僅影響脾的升清，在下表現(xiàn)為飧瀉，而且還影響到胃的降濁和脾的運(yùn)化，從而引起“肝脾不調(diào)”的病理表現(xiàn)，癥見精神抑郁、胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等?！堆C論》說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化：設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！比魬n郁忿怒，精神焦慮緊張，易致肝氣郁結(jié)，木郁不達(dá)，橫逆乘脾犯胃；或思慮過度，脾氣受傷，土虛木賊，均可使氣機(jī)升降失調(diào)，腸道功能失常，清濁不分，相雜而下，形成該病。
脾腎兩虛：脾為后天之本，腎為先天之本。脾主運(yùn)化水谷精微，脾之健運(yùn)，化生精微，須借助于腎陽的溫煦，命門之火能助脾胃腐熟水谷，幫助腸胃的消化吸收。脾的陽氣與腎中真陽密切相關(guān)，故有“脾陽根于腎陽”之說。腎中精氣亦有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。因此，脾與腎在生理上是后天與先天的關(guān)系，相互資助、相互促進(jìn)。在病理上亦常相互影響，互為因果。若年老體弱或久病之后，損傷腎陽，腎陽虛衰，命門之火不足，不能溫煦脾陽，運(yùn)化失常，則可見腹部冷痛、下利清谷，或五更泄瀉、水腫等病癥。如調(diào)攝失宜，或泄瀉日久，或年老久病，均可致脾胃虛弱，脾失升運(yùn)，日久脾病及腎，腎陽不足，命門火衰，脾失溫煦，水谷不能腐熟，運(yùn)化失常，致水反為濕，谷反為滯，濕滯內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，升降失調(diào)，清濁不分，混雜而下走大腸遂成該病。此外，腎司開闔，開竅于二陰，又為胃之關(guān)，若腎陽不足，關(guān)閉不密，則大便下泄。誠(chéng)如《景岳全書·泄瀉》謂：“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也?！贝俗C宜以健脾溫腎為治。
調(diào)肝運(yùn)脾法
該法適用于肝脾不調(diào)證。癥見：腹痛腹瀉，便前腹痛、便后緩解，或食后欲廁，精神稍有緊張即可誘發(fā)或加重腹瀉，胸脅脹滿，失眠多夢(mèng)，舌淡紅或舌紅，苔白，脈弦或細(xì)弦。慢性腹瀉肝脾不調(diào)證，應(yīng)標(biāo)本同治，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。遵痛瀉要方之意，并參照烏梅丸，趙榮萊自擬調(diào)肝運(yùn)脾湯：木香10克，蒼術(shù)15克，白術(shù)15克，防風(fēng)10克，烏藥10克，白芍10克，烏梅10克，干姜3克，吳茱萸3克，黃連3克。該方具有調(diào)肝運(yùn)脾止瀉的功效。
他強(qiáng)調(diào)“蒼術(shù)為健脾要藥，古代曾作為養(yǎng)生藥用，其性味辛、苦、溫而烈，運(yùn)脾祛濕，且含有揮發(fā)油，有雄壯上行之氣。余用此藥一以運(yùn)脾，二以升脾胃之陽，使脾氣得升，脾運(yùn)復(fù)常，再配以行散和胃之品，能使脾胃氣機(jī)和暢，疾病向愈”。白術(shù)為健脾燥濕之要藥，脾虛不運(yùn)者不可不用；木香香竄，專行胃腸之氣，可使三焦通利，脾氣得運(yùn)；烏藥辛溫，能通少陰、陽明之氣，所謂治一切氣，除一切冷，可治反胃、吐食、瀉痢，消腹脹甚佳；烏梅、白芍味酸入肝，養(yǎng)肝之陰而柔肝，緩肝之急而止腹痛，且有澀腸止瀉的功效?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言“濕傷內(nèi)，風(fēng)勝之”，方中用防風(fēng)，乃取風(fēng)能勝濕之意，防風(fēng)甘溫，祛風(fēng)勝濕，為祛風(fēng)滲濕之要藥，風(fēng)藥中之潤(rùn)劑也，若補(bǔ)脾胃非此引用不能行，并有土中瀉木之功；吳茱萸專走肝經(jīng)，緩肝急而止腹痛；干姜溫中散寒，治脘腹冷痛，張山雷在《臟腑藥式補(bǔ)正》中稱之“雖不專主一臟一腑，然黃中通理，守而不行，實(shí)是溫養(yǎng)中土之正將，此溫脾胃以止大腸之滑泄者。”黃連苦寒燥濕，厚腸胃，既平肝瀉心，又澀腸止瀉，且佐制吳茱萸、干姜之辛熱，同時(shí)黃連與吳茱萸、干姜相配有辛開苦降，調(diào)暢寒熱氣機(jī)之意。上述諸藥合用，共奏調(diào)肝運(yùn)脾、消脹止痛、止瀉之功，臨床用之效果甚佳。
健脾溫腎法
該法健脾為先，兼顧補(bǔ)腎或脾腎雙補(bǔ)，適用于脾腎兩虛之久瀉。臨床癥見：久泄不愈，飲食稍有不適或稍遇寒涼即瀉，或五更泄瀉，食少納呆，腹脹便溏，或見腰膝酸軟，肢寒畏冷，少腹冷痛，小便清長(zhǎng)，耳鳴耳聾，失眠健忘，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細(xì)或沉細(xì)。他自擬健脾溫腎丸：黨參15克，茯苓15克，蒼術(shù)15克，白術(shù)15克，補(bǔ)骨脂15克，山藥15克，蓮子肉15克，訶子10克，炒白芍15克，木香10克，烏藥10克，小茴香10克，紅藤15克。
趙榮萊認(rèn)為，久病泄瀉，脾氣虛甚，濕蘊(yùn)不化或久病及脾，脾腎兩虛，宜脾腎雙補(bǔ)。方中黨參、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、蓮子肉，健脾益氣，滲濕止瀉；腎虛以腎氣虛弱首當(dāng)其沖，補(bǔ)腎以溫補(bǔ)為要，補(bǔ)骨脂味辛苦，性大溫，入腎經(jīng)，具補(bǔ)腎助陽，溫脾止瀉之功，若腎陽虛甚，復(fù)加肉桂3克、干姜3～5克增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之功；木香、烏藥行腸胃之氣滯，調(diào)暢三焦；白芍養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛，炒用去其寒涼之性；小茴香溫散中、下二焦寒涼之氣，散寒止痛，若力不及，還可加入?yún)擒镙?～5克以助其功。脾腎兩虛，腸胃氣滯易致血運(yùn)不行，故加入紅藤一味，燥濕止瀉，且行腸胃血瘀，活血化瘀而止痛。
對(duì)于久瀉不止，纏綿難愈，脾虛濕盛者，他還強(qiáng)調(diào)在健脾滲濕的同時(shí)，酌加柴胡、升麻、煨葛根、防風(fēng)等以升脾胃清陽之氣的藥物，祛風(fēng)、勝濕、止瀉，不可犯“降之又降”之戒。純虛無邪，久泄脫肛者，則宜澀腸止瀉。
此外，對(duì)于久瀉不止或脾腎兩虛的泄瀉，溫補(bǔ)脾氣的同時(shí)，還要強(qiáng)調(diào)脾腎兩臟先后天互補(bǔ)的關(guān)系。脾陽依賴腎陽溫煦，如命火衰微，火不生土，可補(bǔ)火生土；單純的脾胃虛弱、脾胃虛寒，也可以加入一些溫補(bǔ)腎陽的藥物。
腸易激綜合征
臨床上最常見的一種胃腸道功能紊亂性疾患，是一類具有特殊病理生理基礎(chǔ)的心身疾病，以腹痛、腹脹、大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣?，并伴有大便性狀異常，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，而又缺乏形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)異常改變等。具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，該病與精神因素、感染、飲食、胃腸道激素、神經(jīng)功能紊亂等因素有關(guān)。西醫(yī)主要對(duì)癥治療，中醫(yī)治療腸易激綜合征有一定特點(diǎn)，病證結(jié)合治療該病效果肯定。
趙榮萊認(rèn)為該病屬于中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”等范疇。內(nèi)傷情志，外感六淫，調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，或稟賦不足等原因，導(dǎo)致肝氣郁滯，疏泄不利，肝脾不和，脾胃運(yùn)化無權(quán)，升降失調(diào)，濕濁阻滯，腸道氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)失司而發(fā)病。病位在腸，與脾、胃、肝、腎關(guān)系密切。早期多屬實(shí)證，隨病情發(fā)展，病程遷延日久，而變?yōu)樘搶?shí)夾雜或寒熱錯(cuò)雜之證。如與情緒抑郁有密切關(guān)系，服藥同時(shí)必須輔以心理疏導(dǎo)。
腸易激綜合征的大便改變可有便秘和腹瀉等，腹瀉型患者因長(zhǎng)期腹瀉可伴有陰津不足，不宜過用淡滲利濕及過分燥烈之品。對(duì)腹瀉型（脾腎陽虛證）患者應(yīng)“陰陽互根”，補(bǔ)陽時(shí)要注意“陰中求陽”，在補(bǔ)陰的基礎(chǔ)上補(bǔ)陽。特別對(duì)陽虛陰亦不足的患者，更要“陰陽雙補(bǔ)”。
濕熱阻滯證，屬邪實(shí)之證，濕性黏滯，與熱邪膠結(jié)，久羈難愈，易耗正氣，對(duì)苦寒、溫燥藥物的比重要酌情調(diào)整，治宜清熱化濕?；痉剿帪椋荷n術(shù)15克，生白術(shù)15克，佩蘭15克，白豆蔻6克，木香10克，枳殼10克，烏藥10 克，厚樸10克，干姜3克，黃連3克。濕熱阻滯型泄瀉，酌加草豆蔻、葛根等藥。
腸道菌群失調(diào)癥
健康人的胃腸道內(nèi)寄居著種類繁多的微生物，這些微生物稱為腸道菌群。腸道菌群按一定的比例組合，各菌間互相制約，互相依存，在質(zhì)和量上形成一種生態(tài)平衡。一旦機(jī)體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化，特別是長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，未被抑制的細(xì)菌則乘機(jī)繁殖，從而引起菌群失調(diào)，其正常生理組合被破壞，而產(chǎn)生病理性組合，引起臨床癥狀稱為腸道菌群失調(diào)癥。隨著抗生素大量廣泛的應(yīng)用，該病發(fā)生率明顯升高。常見于年老體弱、慢性消耗性疾病患者，長(zhǎng)期使用抗生素或激素的患者等。其主要癥狀有腹瀉、腹痛、發(fā)熱、貧血、感染等，重者可并發(fā)休克，中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔等。對(duì)于腸道菌群失調(diào)較重引起的慢性腹瀉，臨床上還應(yīng)結(jié)合西醫(yī)治療，主要包括立即停用相關(guān)抗生素，積極糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，給予益生菌重建腸道正常菌群等。
趙榮萊認(rèn)為中醫(yī)治療腸道菌群失調(diào)癥，主要適用于腸道菌群紊亂中慢性輕癥。其表現(xiàn)為慢性腹瀉者，病變過程復(fù)雜，常出現(xiàn)虛實(shí)互見、寒熱夾雜之本虛標(biāo)實(shí)之證，脾虛為本，濕盛為標(biāo)，邪氣未盡，治療上忌用固澀止瀉之品，否則閉門留寇，變證蜂起。此病常治以健脾、化濕、止瀉，基本方藥：黨參10 克，蒼術(shù)15克，白術(shù)15克，茯苓10克，山藥15克，蓮子肉15克，生黃芪15克，補(bǔ)骨脂15克，草豆蔻10克。
總之，慢性泄瀉其發(fā)病為機(jī)體正氣內(nèi)虛，感受外邪，飲食不節(jié)，七情不和，損傷脾胃，脾虛失運(yùn)，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生，混雜而下所致。脾虛濕盛是泄瀉的主因。二者互為因果，相互影響，從而形成虛中夾實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)之證。病程中常可涉及肝腎二臟。治療上應(yīng)扶正祛邪，視其所涉臟腑之標(biāo)本、寒熱、虛實(shí)隨證治之。
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