一、臨床基礎(chǔ)
1.消化性潰瘍的病因與促成潰瘍的外部因素
（1）病因
①胃酸和胃蛋白酶的刺激和腐蝕作用
②幽門螺桿菌感染：最重要因素
③十二指腸胃反流
（2）促成潰瘍的外部因素
①遺傳因素?、诘乩韰^(qū)域和環(huán)境因素?、劬褚蛩?/p>
精神刺激、恐嚇、工作壓力，生活節(jié)奏緊張，常引起本病發(fā)生及加重。
④飲食因素
飲食不當(dāng)，過冷過熱，暴飲暴食及不規(guī)則進(jìn)食等。
⑤藥物及化學(xué)品的刺激 ?、尬鼰?/p>
2.消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)——疼！
癥狀特點(diǎn)：長(zhǎng)期、反復(fù)、緩解期與發(fā)作交替、部位和時(shí)間具有規(guī)律性、有季節(jié)性發(fā)作（秋冬及冬春季之交發(fā)作）
①疼痛：
※胃潰瘍（飽時(shí)疼）：常在餐后0.5-1h疼痛，持續(xù)1～2h消失；
※十二指腸潰瘍（餓時(shí)疼）：餐后2～3h開始疼痛，進(jìn)餐可緩解
②伴隨惡心、嘔吐、反酸、噯氣、上腹部飽脹感、消化不良、貧血、消瘦等。
③發(fā)作期間上腹部常有局限性壓痛。
十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在中線偏右；胃潰瘍壓痛點(diǎn)多在中線偏左。
④胃酸分泌發(fā)生變化
十二指腸潰瘍——胃酸分泌升高或正常
胃潰瘍——胃酸分泌多數(shù)正常，也可降低。
⑤X線鋇餐檢查、確診靠?jī)?nèi)鏡
（3）并發(fā)癥
①出血
嘔血，柏油樣便，面色蒼白、血壓下降
②穿孔
上腹部劇痛,繼而擴(kuò)散至滿腹，伴有出大汗、惡心、嘔吐、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多
③幽門梗阻
飽脹、反復(fù)發(fā)作性嘔吐，嘔吐物中有隔餐或隔夜食物
④癌變
疼痛性質(zhì)改變，明顯消瘦、貧血
⑤老年人特點(diǎn)
平時(shí)癥狀輕微，出血和穿孔往往是首發(fā)表現(xiàn)
胃潰瘍與十二指腸潰瘍的主要區(qū)別
| 區(qū)別點(diǎn) | 胃潰瘍 | 十二指腸潰瘍 |
| 發(fā)生部位 | 胃 | 十二指腸球部 |
| 發(fā)病幾率 | 高 | 較低，相當(dāng)于胃潰瘍的1/3 |
| 疼痛發(fā)生時(shí)間 | 餐后0.5-1h | 餐后2-3h |
| 壓痛點(diǎn) | 中線偏左 | 中線偏右 |
| 胃酸分泌 | 降低或正常 | 升高或正常 |
| 選擇用藥 | 增強(qiáng)防御因子藥 | 減弱攻擊因子藥 |
| 促進(jìn)胃排空藥 | 抑酸藥 |
二、治療與合理用藥
1.消化性潰瘍的非藥物治療
無(wú)并發(fā)癥的消化性潰瘍患者首先采用內(nèi)科治療，包括休息、避免吸煙；減輕焦慮和緊張；消除憂傷的情緒；避免口服對(duì)胃、十二指腸黏膜有刺激性的藥物，如吲哚美辛、阿司匹林等非甾體抗炎藥。
2.消化性潰瘍的常規(guī)藥物治療——聯(lián)合治療
①口服抗酸藥
——中和胃酸，多為弱堿性藥物
碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鎂、氧化鎂等。餐后1～2h服用。
②口服抑酸劑（抑制胃酸分泌）
a.組胺H2受體阻斷劑：西咪替丁、雷尼替丁
b.胃泌素受體阻斷劑：丙谷胺
c.膽堿受體阻斷劑：哌侖西平
d.質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）：奧美拉唑、蘭索拉唑
③胃黏膜保護(hù)劑：
a.硫糖鋁（既是抗酸藥，又是粘膜保護(hù)劑）；
b.前列腺素類似物（米索前列醇、恩索前列素）
c.促進(jìn)前列腺素分泌的藥物（吉法酯）
d.鉍劑（鋁酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍）
④解除平滑肌痙攣和止痛
阿托品、溴丙胺太林
3.幽門螺桿菌感染治療與根治方案
對(duì)HP有效藥物：拉唑類、鉍劑、抗菌藥物。
①抗HP的一線方案（三聯(lián)療法，療程1～2周）
◆方案——拉唑類或鉍劑+2種抗菌藥
◆可選抗菌藥物有：甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四環(huán)素、呋喃唑酮，5中選2！
“甲硝唑呋喃唑，阿莫克拉四環(huán)素”
◆也可用替丁類替代拉唑類，但根除率可能會(huì)有所降低。
②抗HP的二線方案（四聯(lián)療法）
◆方案——拉唑類+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑（或呋喃唑酮）
◆優(yōu)勢(shì)：對(duì)耐甲硝唑的幽門螺桿菌更有效，但對(duì)于一線治療失敗者，改用二線療法時(shí)，盡量避免應(yīng)用甲硝唑類。
4.抗消化性潰瘍藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)
（1）抗酸藥
餐后1～2h服用；劑量過大可導(dǎo)致代償性胃酸分泌過多；
引起腹瀉（鎂劑）或便秘（鈣劑、鉍劑、鋁劑），復(fù)方制劑可避免；
碳酸氫鈉因可以產(chǎn)氣，有可能導(dǎo)致潰瘍穿孔。
（2）H2受體阻斷劑——替丁類
餐后或睡前服用（西咪4次給藥法，法莫睡前1次給藥法）；
不宜與促胃動(dòng)力藥嗎丁啉、西沙比利合用；
可產(chǎn)生幻覺、定向力障礙，服藥6h后工作；
妊娠、哺乳期禁用； 兒童、急性胰腺炎、肝腎功能不良者慎用；
（3）質(zhì)子泵抑制劑——（PPIs：拉唑）
★與其他藥物的相互作用：
奧美拉唑/蘭索拉唑/泮托拉唑→抑制肝藥酶CYP2C19、CYP3A4 →抑制地西泮、苯妥英鈉、華法林、氯吡格雷在肝中的代謝 延長(zhǎng)“泮/英/華/雷”的半衰期→增加不良反應(yīng)發(fā)生率。
★偶有疲乏、嗜睡的反應(yīng)，精密操作者慎用；雷貝拉唑與其他藥物的相互作用較少。
★對(duì)孕婦及兒童的安全性尚未確立，不推薦用于長(zhǎng)期維持治療；
★不耐酸，多為腸溶制劑，不宜嚼碎。
（4）胃黏膜保護(hù)劑
硫糖鋁——空腹或餐前0.5-1h服用，不宜與牛奶、抗酸藥同服，連續(xù)用藥不宜超過8周；
鉍劑——餐前0.5-1h服用，服用后糞便色澤可能變黑，此為正?，F(xiàn)象。
（5）根治Hp的治療中注意避免耐藥菌株的產(chǎn)生，防范措施有：
①嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)和有效的治療方案；
②聯(lián)合治療，避免使用單一抗生素或抗菌藥物，提倡在治療前作藥敏試驗(yàn)；對(duì)根除治療失敗者，再次治療前先做藥物敏感試驗(yàn)；
③對(duì)根除治療失敗者，盡量避免應(yīng)用甲硝唑類藥。
④PPI三聯(lián)方案必要時(shí)可使用2周；
⑤間隔治療；
