《傷寒論》平脈辨證新探
柯雪帆
（上海中醫(yī)學(xué)院，上海 200032）
摘要：平脈辨證是中醫(yī)認(rèn)識疾病本質(zhì)的過程，是臨床立法論治的依據(jù)。本文從一證多脈分析法、證似脈異對比法、證歧脈同辨異法、危重癥候關(guān)鍵脈象提示法等四個(gè)方面，對《傷寒論》平脈辨證進(jìn)行了分析和探討，有一定的參考意義。
主題詞：傷寒論；脈診
1982年全國仲景學(xué)說討論會(huì)上任應(yīng)秋發(fā)表的《傷寒論脈證再探討》一文中明確指出，平脈辨證是貫通于全論的指導(dǎo)思想，從而確立了辨證論治的理論體系。本文按照任氏當(dāng)年未盡之意，“從證以識脈”，“證因脈明”，“從而認(rèn)識疾病的本質(zhì)，據(jù)以立法論治”，從辨證的角度，將仲景平脈辨證這一基本大法，分為一證多脈分析法、證似脈異對比法、證歧脈同辨異法與危重癥候關(guān)鍵脈象提示法等四種具體方法加以論述。
一證多脈分析法
在《傷寒論》中，一個(gè)主要湯證往往牽涉到多種脈象。如桂枝湯證條文中有浮、緩、洪、大、虛、弱、遲、數(shù)、緊等九種脈象。這些脈象各有辨證意義，經(jīng)過分析，對桂枝湯證的認(rèn)識更為全面。這許多脈象的辨證意義一般可分為四類：一是典型脈。桂枝湯證的典型脈為浮緩，見2條、244條。二是可見脈，即雖非典型但可能出現(xiàn)的脈象。在桂枝湯證中可見脈較多，如浮弱，見42條；浮數(shù)，見57條；浮虛，見240條；單浮脈，見45條、276條。三是變異脈。出現(xiàn)這種脈象證情已有一定的變化，但變化不大，仍可用原方或略作加減。桂枝湯證的變異脈有洪大，見25條；遲脈，見234條。四是禁忌脈。出現(xiàn)這種脈象提示證情已有質(zhì)的變化，不能再用原方治療。桂枝湯證的禁忌脈為浮緊，見16條。
《傷寒論》其他湯證的脈象也可使用上述方法加以分析。如麻黃湯證的典型脈為浮緊，見46條、47條、55條?？梢娒}為浮數(shù)或單浮脈，37條、49條、51條、52條、232條、235條。麻黃湯證的禁忌脈為尺中遲，見50條；沉脈，見92條、301條。麻黃湯證一有變異便不宜再用麻黃湯，所以沒有變異脈。大青龍湯證的典型脈為浮緊，見38條；變異脈為浮緩，見39條；禁忌脈為微弱，見38條。原文雖無可見脈的記載，但浮數(shù)脈可以認(rèn)為是大青龍湯證的可見脈。大承氣湯證的典型脈為沉實(shí)，見240條、394條?？梢娒}為滑數(shù)，見256條，提示有宿食。變異脈較多：遲脈，見208條；脈滑而疾，見214條，宜改用小承氣湯；弱脈，見251條，宜改用小承氣湯；浮數(shù)脈，見257條；弦脈，見212條。禁忌脈為澀脈，見212條、214條。四逆湯類證的典型脈有二：沉脈，見92條、323條；微脈，見315條、317條、384條、389條與390條?？梢娒}為弱脈，見377條，證情較輕；無脈則證情較重，見315條。變異脈有浮而遲，為真寒假熱之象，見225條。原文未載禁忌脈，提示四逆湯只要見少陰證候便可應(yīng)用，不必等待出現(xiàn)沉微等嚴(yán)重的脈象才用。（限于篇幅，各種脈象的機(jī)理未作詳細(xì)的分析。）
證似脈異對比法
對比是中醫(yī)辨證論治的一種重要方法，在《傷寒論》平脈辨證中也很常用。在見癥相似的情況下，脈象成為重要的鑒別點(diǎn)。細(xì)分之有明比、暗比和綜合比三種。
太陽病初起，脈緩者為中風(fēng)，見2條；脈緊者為傷寒，見3條。第4條以脈靜與脈數(shù)急區(qū)別傳經(jīng)與不傳經(jīng)。212條重癥大承氣湯證，以脈弦與脈澀判別其不同預(yù)后。315條脈絕之后，脈搏恢復(fù)，以脈暴出還是脈微續(xù)估計(jì)其不同預(yù)后。這些都是明比，對照清楚，一看就明白。
177條“傷寒脈結(jié)代心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，一般認(rèn)為這是一條孤立的條文，實(shí)際上是與176條“傷寒脈浮滑”的白虎湯證、與174條“傷寒脈浮虛而澀”的風(fēng)濕證作對比，這是暗比。再有391條“吐、利、發(fā)汗，脈平小煩者，以新虛不勝谷氣故也”，這條原文看似平淡，實(shí)際上是與390條“吐已下斷，脈微欲絕”及389條“既吐且利，脈微欲絕”的危重證作對比。這也是暗比。這樣一比，這些條文中所蘊(yùn)藏的辨證論治精神就非常鮮明，十分突出。
綜合比是一組相似的癥狀，由于脈象不同而癥情各異，脈象成為辨證的要點(diǎn)。如少陰、厥陰兩篇中以脈論厥的條文有15條，9種不同脈象。①寒厥或藏厥見微脈，見317條、338條、343條、389條。②寒厥之較輕者可見弱脈，見377條。③亡血之厥出現(xiàn)虛脈，見349條。以上均須用四逆湯類方治療。④陽氣虛而不通之厥見促脈，宜用灸法，見349條。⑤脈滑而厥為熱厥，須大劑白虎湯治療，見350條。⑥脈細(xì)而厥為血虛寒厥，可用當(dāng)歸四逆湯治療，見351條。⑦脈乍緊而厥為痰厥，可用瓜蒂散，見355條。⑧痰熱之厥可見沉遲脈，治宜麻黃升麻湯，見357條。⑨厥逆無脈都屬危重癥，見298條、315條、362條、368條，或?yàn)殛柾鲫幗呋驗(yàn)殛幨⒏耜?/span>，治療宜用四逆湯類方或灸法。通過綜合比較，厥證的脈因證治就基本明確。此外，厥陰病篇360－369條條文，以脈癥結(jié)合的方法，綜合比較下利的脈象。下利脈弱或數(shù)為將愈，脈緊為未解，脈大為病情發(fā)展，寸脈浮數(shù)尺脈澀為下膿血，下利次數(shù)多而脈反實(shí)為預(yù)后不良。這些都有重要辨證意義，是比較法中的主要內(nèi)容。
證歧脈同辨異法
不同的證候卻出現(xiàn)相同的脈象，或證雖變而脈尚未變。這就不可拘泥于脈，而是從證以識脈，這在《傷寒論》中并不少見。如122條中3種數(shù)脈，其證各不相同。一為中消證有內(nèi)熱，所以消谷引食。二為汗多傷陽，胃中虛冷。三為外邪化熱，阻滯中焦，雖見數(shù)脈不能消谷（在257條與258條中，還有3種證候也出現(xiàn)數(shù)脈）。四為表證未罷，里實(shí)已成，雖見浮數(shù)脈，仍可攻下。五為攻下后六七日不大便，可考慮瘀血。六為攻下后下利不止而脈數(shù)，可能為熱利。再如《傷寒論》中有6條條文論無脈，其證候也各有差異。292條脈不至，有熱無厥，為少陰病中較輕的證候；298條脈不至而厥逆、惡寒、身蜷、不煩而躁，是陰邪極盛，陽氣將絕，故為死證；315條利不止而厥逆無脈，為陽亡陰竭，所以用白通加豬膽汁湯；317條利止而脈不出，為陰盛格陽氣脫，所以在通脈四逆湯中加人參；362條與368條均為救治之后脈仍不還，故為死證。前后比較，證候自可明辨。
危重證候關(guān)鍵脈象提示法
危重證候變化迅速，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，寒熱虛實(shí)辨證往往在疑似之間。這時(shí)脈診是辨證的關(guān)鍵。古人有“證有真假憑諸脈”之說，這也是《傷寒論》平脈辨證的一個(gè)重要組成部分。例如61條汗下之后，表證已罷，發(fā)熱不高，白天煩躁，夜間轉(zhuǎn)為安靜。這可能是邪去正虛，或是邪熱內(nèi)郁，或是突然亡陽，條文指出脈沉微，則提示為亡陽，急用干姜附子湯大量頓服救治。132條病屬結(jié)胸，一般宜用下法，結(jié)胸常見脈象是沉緊，現(xiàn)在見浮大脈，提示熱盛于外，正虛于里，切忌攻下。92條發(fā)熱、頭痛、身體疼痛，為太陽表證，依法可以解表，然太陽病應(yīng)見浮脈，今見沉脈便須慎重，如有陽虛見癥，輕者表里兼顧，重者急救其里。再如，少陰三急下三條條文之后，緊接著323條說：“少陰病脈沉者急溫之”，提示少陰病即使有腹脹痛、不大便、口燥咽干等可下之癥，如見沉而無力之脈，便不可誤用攻下，必須先用溫陽救逆之法。
以上論述是學(xué)習(xí)《傷寒論》的心得，也是長期臨床工作的一些體會(huì)。有不妥之處，敬請學(xué)者指正。
（收稿日期1991年4月26日）
聯(lián)系客服
