【摘要】 目的：探討小兒膿毒血癥休克的有效液體復蘇治療方法及效果。方法：選取2015年
1月-2017年1月本院收治的76例膿毒血癥休克患兒，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各38例。對照組患兒采用單純晶體液復蘇方案，觀察組患兒在此基礎上給予白蛋白聯(lián)合治療，比較兩組患兒的第1小時液體輸注量、住院時間、循環(huán)穩(wěn)定時間、肺水腫發(fā)生率以及血乳酸水平。結果：觀察組患兒的第1小時液體輸注量為（40.8±7.3）mL，循環(huán)穩(wěn)定時間為（183.2±49.1）min，住院時間為（10.1±5.2）d，在液體復蘇30 min后的乳酸水平為（3.4±2.2）mmol/L，乳酸清除率為（0.4±0.2）%；液體復蘇6 h后乳酸水平為（2.1±1.1）mmol/L，乳酸清除率為（0.6±0.2）%，均優(yōu)均明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：液體復蘇治療小兒膿毒血癥休克療效確切，在液體復蘇時聯(lián)合應用白蛋白可縮短循環(huán)穩(wěn)定時間與住院時間，迅速改善患兒血乳酸濃度，提高臨床搶救成功率。>
【關鍵詞】 小兒膿毒血癥休克； 液體復蘇； 白蛋白； 血乳酸
【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of fluid resuscitation in the treatment of pediatric patients with septic shock.Method：From January 2015 to January 2017，76 pediatric patients with septic shock in our hospital were selected and randomly divided into control group and observation group according to the random number table method，38 cases in each group.The pediatric patients in control group were treated with saline resuscitation，and the pediatric patients in observation group were treated with albumin on the basis of used saline resuscitation.The volume of liquid infusion at first hour，time of stabilify circulation and hospitalization， incidence of pulmonary edema and serum lactate were compared between the two groups.Result：In the observation group，the volume of liquid infusion at first hour was （40.8±7.3）mL，the time of stabilify circulation was （183.2±49.1）min，the hospitalization time was（10.1±5.2）d，all better than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.the level="" of="" serum="" lactate="" was="" （3.4±2.2）="" mmol/l="" and="" the="" lactate="" clearance="" rate="" was="" （0.4±0.2）%="" at="" 30="" minutes="" after="" fluid="" resuscitation，the="" serum="" lactate="" was="" （2.1±1.1）="" mmol/l="" and="" the="" lactate="" clearance="" rate="" was="" （0.6±0.2）%="" at="" 6="" hours="" after="" fluid="" resuscitation，which="" were="" all="" better="" than="" those="" of="" the="" control="" group，="" the="" differences="" were="" statistically=""><0.05）.conclusion：fluid resuscitation="" in="" treatment="" of="" pediatric="" septic="" shock="" has="" definite="" clinical="" effect.combine="" albumin="" during="" fluid="" resuscitation="" can="" shorten="" the="" time="" of="" stabilify="" circulation="" and="" hospitalization，decrease="" serum="" lactate="" rapidly，ensure="" the="" success="" rate="" of="" clinical="" rescue.="">
【Key words】 Pediatric septic shock； Fluid resuscitation； Albumin； Blood lctic acid
First-author’s address：Maternal and Child Health Care Hospital of Shunde District in Foshan，F(xiàn)oshan 528300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.018
小?號Ф狙?癥休克主要是指因膿毒血癥所引發(fā)的機體循環(huán)功能障礙[1]，其患兒通常均具有相對或絕對低血容量的特征，自身循環(huán)血容量不斷降低[2]。目前，臨床主要采用液體復蘇方式治療膿毒血癥休克患兒，通過充分、快速地補充血容量來改善患兒血流動力學紊亂等問題[3]。近年來，膿毒血癥性休克患兒的液體復蘇治療方法受到臨床廣泛關注，但部分患兒經(jīng)足量液體復蘇治療后仍無法避免病情進展，甚至發(fā)生死亡事件。本研究分別觀察兩種不同液體復蘇方案治療患兒的預后情況，分別采用單純晶體液復蘇方案及聯(lián)用白蛋白復蘇方案，旨在通過臨床比較評估小兒膿毒血癥休克的合理治療方法，現(xiàn)報道如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院2015年1月-2017年1月收治的膿毒血癥休克患兒76例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各38例。對照組男20例，女18例；年齡4個月～13歲，平均（19.3±4.8）個月；體質量2.5～26 kg，平均（12.6±2.8）kg；原發(fā)感染性疾病中開放性創(chuàng)傷10例，腹膜炎5例，急性闌尾炎16例，肢體軟組織感染7例。觀察組中男21例，女17例；年齡2個月～13歲，平均（19.5±5.2）個月；體質量2.3～25 kg，平均（12.8±2.5）kg；原發(fā)感染性疾病中開放性創(chuàng)傷11例，腹膜炎4例，急性闌尾炎18例，肢體軟組織感染5例。兩組患兒的性別、年齡、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入標準與排除標準 （1）納入標準：①符合國際兒科膿毒癥聯(lián)席會議擬定的小兒膿毒血癥休克診斷標準[4]；②無血液系統(tǒng)疾病或其他器官功能障礙；③獲得醫(yī)學倫理委員會認可，患兒家屬了解研究目的，簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并嚴重先天性疾??；②合并血液系統(tǒng)疾病或器官功能障礙。
1.3 方法 兩組患者均根據(jù)原發(fā)感染疾病情況進行感染控制措施，并開展血常規(guī)、血清電解質等臨床檢驗，同時給予血管活性藥物去甲腎上腺素（大同市惠達藥業(yè)公司，批號：2015014921），泵注0.05 μg/（kg?min），直至血壓水平有所上升。對照組患兒采用單純晶體液復蘇治療方案，接收患兒30 min內迅速靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液（廣東大冢制藥有限公司，批號：1501251），靜注20 mL/kg，輸注時間控制在20 min，而后觀察患兒的液體復蘇治療反應，如存在循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)再依據(jù)上述方法重復給予單純晶體液復蘇治療2～3次，循環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)輸注0.9%氯化鈉注射液5～10 mL/（kg?h），連續(xù)治療6 h。觀察組患兒在晶體液復蘇基礎上聯(lián)合應用白蛋白（瑞士杰特貝林生物制品有限公司，批號：201501A063），接收患兒30 min內靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液20 mL/kg與白蛋白1 g/kg，輸注時間為20 min，首次液體復蘇后及時評估患兒治療效果，循環(huán)穩(wěn)定則給予氯化鈉注射液靜脈輸注，循環(huán)不穩(wěn)定則再次采用氯化鈉注射液與白蛋白開展液體復蘇2～3次。
1.4 觀察指標 記錄兩組患兒第1小時液體輸注量與住院時間，根據(jù)臨床表現(xiàn)評估循環(huán)穩(wěn)定時間，評估標準為血壓穩(wěn)定、意識恢復、肢體溫暖、末梢循環(huán)改善尿量>1 mL/（kg?h），觀察液體復蘇治療后肺水腫發(fā)生率，并發(fā)癥診斷標準為液體復蘇6 h內發(fā)生憋氣、缺氧與泡沫痰等癥狀，肺濕??音與水泡音明顯增多，胸片表現(xiàn)蝶翼樣分布的片狀致密影。分別采用血氣分析儀在治療前、液體復蘇30 min、6 h與12 h檢測兩組患兒的血清乳酸水平，并相應計算不同時間點的乳酸清除率，計算方法為液體復蘇前后的乳酸水平差值/液體復蘇前乳酸水平。
1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。>
2 結果
2.1 兩組患兒治療效果比較 觀察組患兒的第1 小時液體輸注量、循環(huán)穩(wěn)定時間與住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組患兒的肺水腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05），見表1。
2.2 兩組患兒不同時間點乳酸水平及其清除率比較 兩組患兒治療前的乳酸水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），經(jīng)液體復蘇30 min、6 h與12 h的乳酸水平均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患兒在液體?退?30 min與6=""><0.05），但液體復蘇12 h的乳酸水平及乳酸清除率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（p="">0.05），見表2。
3 討論
膿毒血癥休克是影響兒童生命健康的常見疾病之一，不僅有較高的死亡率及治療難度，在救治失敗情況下也會造成嚴重的醫(yī)療資源消耗[5-7]。該疾病泛指各類型病原毒素與微生物所誘發(fā)的全身炎癥反應綜合征，發(fā)病后患兒逐漸出現(xiàn)循環(huán)功能障礙、機體代謝異常等臨床表現(xiàn)，在病情逐漸發(fā)展后可引發(fā)小兒循環(huán)血容量不足以及多器官缺氧等情況[8-9]，造成生命威脅。膿毒血癥休克患兒主要因全身性感染造成機體循環(huán)障礙情況，往往同時存在血管通透性改變與滲漏綜合征[10-11]，其血管收縮功能不斷降低導致循環(huán)血容量不足[12]，因此臨床治療時在針對性抗感染措施基礎上還需盡早緩解循環(huán)障礙、改善血容量，以保障患兒生命安全[13-16]。國際嚴重膿毒癥與膿毒性休克指南中將膿毒血癥休克視為特殊類型的嚴重膿毒癥[17]，并提出了小兒膿毒血癥休克的液體復蘇治療方案，即應用生理鹽水20 mL/kg，持續(xù)10～20 min，若循環(huán)功能不穩(wěn)定再反復給予2～3次復蘇[18]。近年來，臨床發(fā)現(xiàn)常規(guī)液體復蘇治療膿毒血癥休克患兒的預后情況并不完全滿意，相關國際指南在2012年對其液體復蘇方案作出了調整，提出了集束化液體復蘇治療模式，認為在早期液體復蘇時可聯(lián)合應用白蛋白與等滲晶體液[19]。
既往臨床報道發(fā)現(xiàn)有關集束化液體復蘇治療多集中應用于成人膿毒血癥休克患者，針對成人膿毒血癥休克患者采用該種液體復蘇治療后往往能夠獲得更為滿意的臨床效果，但在小兒膿毒血癥休克中該種方式的應用報道較為鮮見。為進一步改善小兒患者的臨床治療方法，本研究在膿毒血癥休克患者復蘇治療中采用了單純氯化鈉注射液及氯化鈉注射液聯(lián)合白蛋白兩種不同方案，旨在通過預后療效比較明確小兒膿毒血癥休克的合理液體復蘇方法。本次研究結果中觀察組患兒的第1小時液體輸注量、循環(huán)穩(wěn)定時間與住院時間均低于常規(guī)液體復蘇治療患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示氯化鈉注射液聯(lián)合白蛋白液體復蘇方案可盡快糾正小兒循環(huán)障礙，減少復蘇初期輸液量，縮短住院時間，顯著緩解膿毒血癥休克的臨床風險，有利于提高臨床治療效果。兩種不同液體復蘇方案治療患兒的肺水腫發(fā)生率比較雖無顯著差異，但觀察組患兒的發(fā)生率略低于對照組患兒，筆者認為日后還需進一步實施多中心、大樣本量臨床試驗來準確評估該項指標，以深入了解氯化鈉注射液聯(lián)合白蛋白液體復蘇治療的臨床安全性。同時，觀察組患兒在液體復蘇30 min與6="" h的血乳酸水平及乳酸清除率均明顯優(yōu)于對照組患兒，血乳酸水平一直被認為是評估小兒膿毒血癥休克病情程度與預后情況的重要指標，夏桂英[20]報道中認為了解膿毒血癥休克患兒的血乳酸水平可輔助評估其預后情況，血乳酸濃度越高往往預后效果更差，乳酸清除率越低則表現(xiàn)治療改善效果欠佳，綜合上述兩項指標情況證實了應用氯化鈉注射液聯(lián)合白蛋白開展液體復蘇治療有利于提高患兒預后效果，良好保障了發(fā)病患兒的生命安全。="" 綜上所述，液體復蘇治療小兒膿毒血癥休克具有確切臨床效果，在液體復蘇時聯(lián)合應用白蛋白可縮短循環(huán)穩(wěn)定時間與住院時間，迅速改善患兒血乳酸濃度，從而保證臨床搶救成功率，值得臨床廣泛推廣應用。="">
參考文獻
[1]郝艷，金鈞，黃堅，等.血乳酸清除率指導膿毒癥患者早期液體復蘇的臨床效果研究[J].中國血液流變學雜志，2014，24（3）：394-397.
[2]張琳，莫寶定，鐘明媚，等.每搏量變異度監(jiān)測在膿毒血癥休克行機械通氣患者血容量復蘇中的應用[J].山東醫(yī)藥，2013，53（2）：73-74.
[3]趙春莉，董志揚，何洋，等.容量復蘇聯(lián)合連續(xù)靜脈血濾治療膿毒性休克的療效觀察[J].中華全科醫(yī)師雜志，2015，14（1）：47-50.
[4] Esteban E， Belda S， García-Soler P，et al.A multifaceted educational intervention shortened time to antibiotic administration in children with severe sepsis and septic shock：ABISS Edusepsis pediatric study[J].Intensive Care Med，2017，57（20）：1982-1987.
[5]王衛(wèi)凱，徐瑞峰，藺茹，等.PICU膿毒血癥患者血乳酸水平與小兒危重病例評分及預后相關性[J].臨床急診雜志，2015，16（1）：56-58.
[6]王玉巧，楊海榮，劉亮，等.不同血管活性藥物對膿毒癥休克患者血乳酸的影響[J].寧夏醫(yī)學雜志，2015，37（6）：534-536.
[7] Cvijanovich N Z，Anas N，Allen G L，et al.Glucocorticoid Receptor Polymorphisms and Outcomes in Pediatric Septic Shock[J].Pediatr Crit Care Med，2017，56（7）：1128-1134.
[8]錢素云，劉娟.膿毒癥/嚴重膿毒癥/膿毒性休克患兒血清白蛋白水平與預后關系的研究[J].中華兒科雜志，2012，50（3）：184-187.
[9] Gorgis N，Asselin J M，F(xiàn)ontana C，et al.Evaluation of the Association of Early Elevated Lactate With Outcomes in Children With Severe Sepsis or Septic Shock[J].Pediatr Emerg Care，2017，36（9）：901-909.
[10]王書華.膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克患兒血清白蛋白水平與預后關系的研究[J].中國實用醫(yī)刊，2015，42（18）：62-63.
[11]羅紅敏，胡森.輸血治療能夠降低嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的死亡風險[J].中華危重病急救醫(yī)學，2013，25（4）：210.
[12]陳笑紅，宋甲.每搏輸出量變異度在膿毒癥休克液體復蘇治療中的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2016，37（3）：327-328.
[13] Miescier M J，Lane R D，Sheng X，et al.Association Between Initial Emergency Department Lactate and Use of Vasoactive Medication in Children With Septic Shock[J]. Pediatr Emerg Care，2017，51（6）：103-112.
[14]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南（2014）[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)學雜志，2015，27（18）：5-10.
[15]林敏，林海，郭仁銘.兩種液體療法對小兒膿毒癥休克的療效分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2016，38（3）：130-131.
[16] Ranjit S，Natraj R，Kandath S K，et al.Early norepinephrine decreases fluid and ventilatory requirements in pediatric vasodilatory septic shock[J].Indian J Crit Care Med，2016，20（10）：561-569.
[17]霍習敏，王曉冬，康磊.小兒膿毒性休克容量復蘇應用的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學，2014，26（4）：253-257.
[18]陳愛勇，丁銳.小兒膿毒性休克臨床救治及呼吸支持治療體??[J].中國小兒急救醫(yī)學，2015，22（4）：284-285.
[19]陸國平，程曄.2012版兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀[J].中國小兒急救醫(yī)學，2013，20（1）：4-8.
[20]夏桂英.膿毒癥休克患兒血乳酸水平與預后的關系[J].江西醫(yī)藥，2014，49（11）：1281-1282.
（收稿日期：2017-03-06） （本文編輯：周亞杰）
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