股骨頭缺血性壞死：早期癥狀有疼痛，病情進展疼痛加重，病情好轉(zhuǎn)也有疼痛，以上3種情況在不同的時期，表現(xiàn)為不同程度的疼痛性質(zhì)。至于疼痛的部位，早期癥狀多在膝部，病情進展期多在髖、股、膝部，表現(xiàn)為靜止痛和運動痛交替出現(xiàn)，并伴隨著髖關(guān)節(jié)功能受限加重；病情好轉(zhuǎn)期的疼痛表現(xiàn)為靜止痛和運動痛交替出現(xiàn)，同時伴隨著髖關(guān)節(jié)功能受限好轉(zhuǎn)的出現(xiàn)。
因為股骨頭缺血性壞死的發(fā)生，最早受累的是髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織，慢慢地才導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)的環(huán)境發(fā)生改變，引起滑膜的分泌功能產(chǎn)出和回流的平衡被打破，產(chǎn)出多于回流，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，滑膜無菌性炎癥。髖關(guān)節(jié)滑膜上豐富的痛覺感受器，將疼痛反射到閉孔神經(jīng)上，引起膝關(guān)節(jié)及下肢疼痛，所以很多股骨頭缺血性壞死的病人首發(fā)癥狀是膝關(guān)節(jié)痛，往往被誤診為膝關(guān)節(jié)病變。
病情進展期的疼痛。其主要原因是，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)的無菌性炎癥沒有得到有效控制，使囊內(nèi)壓持續(xù)增高，波及到股骨頭內(nèi)髓腔的缺血加重，使得死骨面積逐漸增大，這樣必然造成股骨頭內(nèi)的壓力也隨之增高，囊內(nèi)、髓內(nèi)雙重壓力的高壓產(chǎn)生大量的致疼物質(zhì)，反射性地引起髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉出現(xiàn)痙攣，導(dǎo)致疼痛加劇的同時，也引起關(guān)節(jié)功能障礙進一步的加重。現(xiàn)代醫(yī)學解剖學研究發(fā)現(xiàn)“在正常關(guān)節(jié)軟骨周圍的滑膜下組織，沒有毛細血管系統(tǒng)朝向軟骨?！蹦敲匆驗轶y關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷，動態(tài)平衡失調(diào)，勢必會影響到髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡失調(diào)，主要是關(guān)節(jié)腔潤滑液的代謝速度滯緩于產(chǎn)生速度，也就是說產(chǎn)生的正常關(guān)節(jié)腔潤滑液，不能在正常的時間內(nèi)被代謝出去，潤滑液就會在關(guān)節(jié)囊內(nèi)聚集，形成所謂的關(guān)節(jié)腔“積液”，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力增高，產(chǎn)生“漲應(yīng)力”，激發(fā)“無菌性炎癥”的發(fā)生，刺激關(guān)節(jié)軟骨周圍的滑膜，滑膜上豐富的痛覺感受器，不斷地將疼痛信號通過神經(jīng)反射弧傳遞到神經(jīng)中樞，神經(jīng)中樞經(jīng)過分析甄別，迅速向機體發(fā)出指令，保護病變組織，保護的結(jié)果是讓關(guān)節(jié)周圍的軟組織產(chǎn)生痙攣來對抗關(guān)節(jié)囊內(nèi)的“漲應(yīng)力”。
這就是股骨頭缺血性壞死在病情進展期產(chǎn)生疼痛的機制，在Ⅱ期疼痛表現(xiàn)得尤為明顯。到第Ⅲ期軟組織損傷已經(jīng)固定在人體生物力學力的平衡失調(diào)上，出現(xiàn)肌肉萎縮板結(jié)，關(guān)節(jié)間隙狹窄僵硬，功能受限明顯，關(guān)節(jié)腔內(nèi)潤滑液代謝出現(xiàn)了病態(tài)下的動態(tài)平衡，沒有無菌性炎癥的產(chǎn)生，股骨頭內(nèi)缺血壞死區(qū)域沒有囊性改變的產(chǎn)生，所以也就沒有疼痛癥狀的出現(xiàn)。
圖1 股骨頭壞死的分期及表現(xiàn)
病情好轉(zhuǎn)期的疼痛，是經(jīng)過正確的治療，股骨頭的血液運行得到改善，骨髓內(nèi)的毛細血管網(wǎng)生物活性增加，前面一邊吞噬壞死骨，后面一邊運輸Ca2 ，堆積在毛細血管網(wǎng)的基底部，形成增生硬化區(qū)帶的影像改變。
以此為基礎(chǔ)，雖然股骨頭內(nèi)微循環(huán)的重建速度會快速推進，但是也不是一次就能完成的。需要經(jīng)歷初級、中級、高級的不同階段。
初級階段是毛細血管爬行深入壞死骨區(qū)域，形成基本框架結(jié)構(gòu)，分割包圍死骨，為死骨的吸收奠定基礎(chǔ)。
中級階段是吸收消化死骨的過程，毛細血管再次分級，為死骨的生長奠定基礎(chǔ)。
高級階段是新骨生長的過程，毛細血管網(wǎng)不斷地完善，構(gòu)建骨小梁結(jié)構(gòu)，使得壞死骨區(qū)域逐漸被新骨替代。
即便如此，也不是一個初、中、高級階段的過程就徹底完成了股骨頭缺血性壞死的修復(fù)，而是要經(jīng)歷幾個初、中、高級的螺旋式的輪回式上升過程，才能徹底完成修復(fù)。在股骨頭缺血性壞死修復(fù)這個復(fù)雜的生命活動過程中，如果吸收死骨的速度和毛細血管的再生速度、新骨生長的速度不協(xié)調(diào)，一個慢，一個快，就會導(dǎo)致骨髓內(nèi)一過性的高壓產(chǎn)生致痛物質(zhì)，因為這種高壓僅限于髓內(nèi)，外周關(guān)節(jié)腔內(nèi)的環(huán)境經(jīng)過治療比較干凈，沒有無菌性炎癥的產(chǎn)生，所以盡管有疼痛，也不會影響到髖關(guān)節(jié)的功能，還能感覺到髖關(guān)節(jié)功能的改善。
一般講，股骨頭缺血性壞死的病情程度與髖關(guān)節(jié)的功能改善情況成正比例關(guān)系。即病情加重，髖關(guān)節(jié)功能受限嚴重；病情好轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)功能受限也隨之改善。所以，髖關(guān)節(jié)的功能是評判療效的金標準。如果髖關(guān)節(jié)融合，功能消失，疼痛也隨之消失。
在治療過程中，如果出現(xiàn)疼痛加劇，伴隨著的是髖關(guān)節(jié)功能改善，那么這個疼痛就是良性的，是病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。如果出現(xiàn)疼痛加劇，伴隨著的是髖關(guān)節(jié)功能受限加重，那么這個疼痛就是惡性的，是病情加重的表現(xiàn)。在新骨生長期，伴隨著的是疼痛逐漸緩解，功能逐漸改善，行走時腿部的力量逐漸增大，特別是爬樓梯時感覺越來越不費力氣。
股骨頭的囊性改變，不是病情的加重，是人體自我保護和修復(fù)能力的影像體現(xiàn)。股骨頭一旦發(fā)生缺血性壞死，人體的免疫系統(tǒng)會馬上做出應(yīng)急反應(yīng)，在最先壞死區(qū)域內(nèi)，使得微循環(huán)系統(tǒng)活躍，產(chǎn)生毛細血管的分裂、再生，不斷地吞噬壞死骨，漸漸形成肉芽組織，呈圓球形擴散，毛細血管向壞死區(qū)域伸延，將死骨分割包圍，逐漸將其吸收，形成的毛細血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，也就是現(xiàn)代醫(yī)學描述的“爬行替代”現(xiàn)象，是重建微循環(huán)系統(tǒng)的基礎(chǔ)，目的是在吸收死骨的同時，把修復(fù)骨細胞必須的鈣和磷等微量元素輸送到囊性改變區(qū)域，制造骨細胞，搭建骨小梁結(jié)構(gòu)，慢慢地長出新骨，極力與骨壞死的行為進行抗爭，通過清除死骨，制造新骨，努力維護股骨頭內(nèi)環(huán)境的平衡。因此囊性改變是與骨壞死同時發(fā)生的，哪里有壞死的發(fā)生，哪里就有修復(fù)，哪里就有囊性改變的產(chǎn)生動機，除非體弱抗爭無力，就不會有囊性改變的形成，只有病情的發(fā)展。
其實也不是所有的股骨頭缺血性壞死都會發(fā)生囊性改變，沒有囊性改變的病例預(yù)后比較差。如果在治療過程中出現(xiàn)囊性改變，非但不是病情的加重，而是病情的好轉(zhuǎn)。所以說囊性改變不是病情的加重，相反，它是人體自我康復(fù)、自我修復(fù)能力的體現(xiàn)。囊性改變區(qū)域越大，吸收死骨的能力越強。
此時正確的干預(yù)可使修復(fù)能力大于壞死的速度，病情首先得到控制，其次到相持，再次出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。反之，壞死就會進一步發(fā)展，甚至達到難以逆轉(zhuǎn)的地步。這就要求我們醫(yī)生，不要把囊性改變認為是病情加重的表現(xiàn)，要從根本上認識囊性改變，及時正確的制定治療方案，讓患者感受到療效，讓家屬看到希望，積極配合治療，避免手術(shù)。
與囊性改變一樣，不是所有的股骨頭缺血性壞死的病例都有塌陷，塌陷獨立出現(xiàn)是人體正氣不足、病情嚴重的表現(xiàn)。此類患者在治療過程中，如果沒有囊性改變的出現(xiàn)，就有可能會成為保髖失敗的病例。在囊性改變基礎(chǔ)上的塌陷是死骨被分割吸收的影像表現(xiàn)，預(yù)后相對比較好。
囊性改變和塌陷的關(guān)系一般有：有囊性改變的塌陷；無囊性改變的塌陷；無塌陷的囊性改變；塌陷中囊性改變。分析囊性改變和塌陷的關(guān)系，可以指導(dǎo)臨床治療，順勢利導(dǎo)，逆流挽舟；判斷疾病的預(yù)后。
（一）有囊性改變的塌陷
囊性改變是塌陷的基礎(chǔ)，其實塌陷不是人為可以防止的，它恰恰是死骨吸收、新骨生長的必要經(jīng)歷階段。這就是為什么德國人發(fā)明的鉭棒植入技術(shù)，是針對防止股骨頭塌陷而設(shè)計的，但是其近期療效和遠期療效都不理想的根本原因。
有囊性改變的塌陷是股骨頭缺血性壞死的雙向轉(zhuǎn)折時期，是壞死和修復(fù)的相持，塌陷是死骨被分割吸收的影像表現(xiàn)，也是人體吸收死骨能力發(fā)揮到極致的表現(xiàn)。治療要把握住塌陷剛剛開始發(fā)生的時機，積極正確的治療，使新骨生長的速度及時趕上死骨被吸收的速度，塌陷得快，修復(fù)得也快，塌陷和修復(fù)同步（圖2）進行，促進病情好轉(zhuǎn)。伴隨著的是患者的自我感覺不斷好轉(zhuǎn)，癥狀和體征不斷地緩解和改善。如果沒有正確的治療，或者是錯誤的治療，只有死骨被動吸收，沒有新骨的生長，那么就只有塌陷得快，修復(fù)得慢，此時人體的正氣已經(jīng)消耗殆盡，病情就會急轉(zhuǎn)直下，伴隨著的是患者的自我感覺沒有好轉(zhuǎn)，癥狀和體征沒有緩解和改善，反而加重的表現(xiàn)。所以有囊性改變的塌陷，不必為慮，關(guān)鍵是正確認識，積極對待，否則就會向反方向發(fā)展，甚至到不可逆轉(zhuǎn)的地步。
圖2 塌陷快，修復(fù)快
（二）無囊性改變的塌陷
無囊性改變的塌陷相比有囊性改變的塌陷，病情嚴重得多，是病人的體質(zhì)比較差，對疾病的抵抗能力和自我修復(fù)能力、康復(fù)能力比較差的表現(xiàn)。這就是為什么有的病人剛剛有股骨頭缺血性壞死的發(fā)生，缺血壞死的面積就比較大，機體的反應(yīng)來不及形成囊性改變，即發(fā)生股骨頭整體塌陷，使得病情迅速惡化的原因。伴隨著的是患者的自我感覺一天比一天加重。無囊性改變的塌陷治療起來比較棘手，治療效果比較慢，一般預(yù)后不佳。
（三）無塌陷的囊性改變
無塌陷的囊性改變，一般預(yù)后良好，治療效果比較理想。因為此現(xiàn)象是人體對壞死的抗爭與修復(fù)能力占優(yōu)勢，壞死的速度小于人體自我修復(fù)的速度，治療上因勢利導(dǎo)，囊性改變增大，迅速被修復(fù)，所以，預(yù)后良好，治療效果也好。如果沒有積極正確的治療，壞死的速度大于修復(fù)的速度，囊性改變就不會有變化，病情就會加重，目前最大的誤治就是把囊性改變認為是病情的加重，進行手術(shù)干預(yù)，導(dǎo)致失去保髖良機，留下遺憾。
（四）塌陷中的囊性改變
塌陷中的囊性改變，多發(fā)生在無囊性改變塌陷的病例中，一般有兩種情況，一是沒有治療就出現(xiàn)囊性改變，說明人體的正氣在恢復(fù)階段。二是在治療過程中，塌陷區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)囊性改變，是治療產(chǎn)生效果的影像表現(xiàn)，抓住時機，進一步治療就有可能成為保髖成功的病例。
股骨頭缺血性壞死其關(guān)節(jié)間隙的影像改變，也是評判治療效果及病情預(yù)后的重要指標。關(guān)節(jié)間隙逐漸狹窄是療效差、病情加重的表現(xiàn)，預(yù)后不良；間隙逐漸增寬是療效好、病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，預(yù)后良好。
缺血壞死使關(guān)節(jié)囊內(nèi)和髓內(nèi)發(fā)生內(nèi)環(huán)境的平衡失調(diào)，囊內(nèi)高壓，髓內(nèi)高壓，無菌性炎癥的刺激，通過髓關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜豐富的痛覺感受器，不斷地把疼痛信息傳遞到周圍的軟組織，反射性地引起周圍軟組織的平衡失調(diào)進一步加重。產(chǎn)生粘連、瘢痕、攣縮、堵塞，使得供應(yīng)股骨頭的血運障礙進一步加重，形成一個惡性循環(huán)導(dǎo)鏈。周圍軟組織的彈性下降，支撐力不斷低下，痙攣不斷加重，最終把關(guān)節(jié)間隙拉壓的狹窄，使動態(tài)平衡失調(diào)固定在力的平衡失調(diào)上。
圖3 股骨頭壞死病情進展示意圖：患者右髖的正位X線片，從ARCO I期發(fā)展到IV期。（A）Ⅰ期：注意到T1加權(quán)冠狀MR圖像上的低信號外緣；（B）Ⅱ期：股骨頭可見骨質(zhì)疏松和骨硬化；（C）ⅢA期：軟骨下塌陷小于2mm，可見壞死灶邊緣硬化；（D）ⅢB期：股骨頭明顯塌陷，超過2mm。（E）Ⅳ期：股骨頭碎裂和關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼也可見改變。
狹窄的關(guān)節(jié)間隙，通過正確的治療是可以增寬的，所以不斷研究改進關(guān)節(jié)間隙增寬的治療方法顯得尤為重要。筆者長期觀察髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的合并關(guān)節(jié)間隙狹窄的治療比較棘手，也是今后研究的重點。
此種現(xiàn)象多見于股骨頸骨折后，誘發(fā)股骨頭缺血性壞死的患者群中。也有其他原因引起的比較重的股骨頭缺血性壞死的病人，其影像的改變與病情不成比例關(guān)系。雖然患者的疼痛消失，功能改善，已經(jīng)恢復(fù)了社會功能，但是他（她）們的X線片表現(xiàn)還是一塌糊涂?？墒瞧淙旰蟮钠游疫€沒有做過更多病例的觀察，有待于進一步完善。
只有一個結(jié)論：就是股骨頭缺血性壞死患者的康復(fù)，是先從周圍的軟組織開始，骨頭的康復(fù)是比較晚的，也有個體差異，因此影像與病情不成比例的成因還需要進一步的臨床研究。
（一）早期，為最佳適應(yīng)證
（二）Ⅱ期、Ⅲ期有手術(shù)適應(yīng)證，不愿意承擔手術(shù)風險或沒有能力手術(shù)者
（三）開放性手術(shù)之后（不包括股骨頭及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）
（四）非手術(shù)適應(yīng)證者
對于高齡（70歲以上）、重癥、有原發(fā)疾病并發(fā)股骨頭缺血性壞死，特別是長期服用激素維持的患者，不要輕言放棄。只要有效，就可以繼續(xù)治療，將病痛和致殘率降到最低，提高生活質(zhì)量。
（一）療效體會
療效分近期療效和遠期療效。近期療效包括疼痛緩解，功能改善。遠期療效包括社會功能恢復(fù)，伴隨著影像的改變。近期療效是遠期療效的前提和保證，遠期療效才是最終目的。
（二）療程體會
兒童型的股骨頭缺血壞死的病程比較短，如果是沒有手術(shù)的患者，康復(fù)一般是3～6個月。如果是做過手術(shù)的患者，康復(fù)就需要1～2年的時間。年齡越小康復(fù)得越快，10歲以下的患者比較明顯。
成人型的股骨頭缺血性壞死的病程比較長，一般需要6個月到3年的時間。早期：一般6個月即可痊愈。Ⅱ、Ⅲ期：前6個月是治療的關(guān)鍵時期，治療達到6個月時，是判定是否保髖成功的時間點，如果療效肯定，之后還需要間斷治療達3年時間方可痊愈。
3年的療程，對患者及其家屬的精神壓力和經(jīng)濟壓力都是巨大的，如何縮短療程是技術(shù)攻關(guān)的重點。疼痛對人體的傷害也是巨大的，如何讓患者順利度過與病情恢復(fù)不成比例的疼痛關(guān)，尋求治療頑固性疼痛的靶向點，是我們醫(yī)生義不容辭的責任。實用性共識版的早期診斷、早期治療標準、分期標準、療效評定標準的出臺，迫在眉睫。
股骨頭缺血性壞死是可以預(yù)防的，短板是科普教育的普及；早期治療不難，難的是早期診斷；Ⅱ期治療，完全可以防止進入Ⅲ期，縮短病程，短板是如何正確認識病理機制，影像演變，指導(dǎo)臨床實踐；Ⅲ期完全可以治療，難點是健康自信，職業(yè)自信態(tài)度的呼喚。這是筆者專攻股骨頭缺血性壞死多年以來的深切體會。
當前多數(shù)醫(yī)生認為對于股骨頭壞死西醫(yī)是最主要的治療手段，但在該病的治療方面，西醫(yī)存在的認識的誤區(qū)，如：
概念誤區(qū)：把骨病視為創(chuàng)傷。
診斷誤區(qū)：過度關(guān)注和依賴影像診斷結(jié)果，忽略主訴及物理檢查，注重局部解剖，忽略整體聯(lián)系，忽略人體生命科學，忽略骨病產(chǎn)生的綜合原因。
治療誤區(qū)：過度依賴開放性手術(shù)，至把大道至簡，更顯真章的中醫(yī)適宜技術(shù)視為雕蟲小技；強調(diào)絕對的臥床休息，忽視適量合理運動的治療作用等。
本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。
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