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專業(yè)？細心？遇到血栓性淺靜脈炎病例這些一個都不能少！

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2020.08.28

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⊙作者 / 朱束華范曉芳李衛(wèi)民

⊙單位 / 江南大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科

病例回顧

病例 1

男性， 72 歲，右下肢腫脹 1 月余，既往有右下肢淺靜脈曲張病史，查體：右小腿皮膚色素沉著，沿靜脈走行可觸及條索狀結構，有輕微壓痛感.

門診行右下肢深、淺靜脈超聲檢查：

1、右下肢深靜脈血流通暢。2、右下肢淺靜脈（大隱靜脈、小隱靜脈）內徑增寬，部分走行迂曲，管壁毛糙稍增厚，管腔內可見不均質低—中等回聲團塊充填。

彩色多普勒顯示：管腔內可見血流充盈缺損。余右下肢淺靜脈管壁稍光滑，管腔內透聲欠佳，彩色多普勒顯示管腔內血流充盈尚可。

超聲提示

1、右下肢淺靜脈曲張。2、右下肢部分淺靜脈—考慮血栓性淺靜脈炎可能。

圖 1 病例 1 右下肢深靜脈（股靜脈）血流通暢

圖 2 病例 1 右下肢大隱靜脈血栓性淺靜脈炎

圖 3 病例 1 右下肢大隱靜脈血栓性淺靜脈炎

圖 4 病例 1 右下肢小隱靜脈血栓性淺靜脈炎

病例 2

男性， 63 歲，左上肢腫脹伴疼痛 4-5 天，查體：左上肢局部膚色稍紅，皮下組織呈水腫改變，詢問病史，既往有行 PICC 史，急診查凝血功能，血漿 D -二聚體： 0.81mg/l （↑）。

急診行左上肢靜脈超聲檢查，超聲所見：

左側腋靜脈、肱靜脈、橈靜脈、尺靜脈血流通暢，左側貴要靜脈管壁增厚，管腔內血流充盈尚可，左側頭靜脈局部正常血管壁三層結構消失，管腔與管壁分界欠清，呈類似低—中等回聲實性改變。

彩色多普勒顯示探及少量血流信號，左側頭靜脈周邊可見少量液性暗區(qū)，左上肢（尤以左前臂）皮下組織增厚，回聲增強。

超聲提示

1、左側頭靜脈血栓性靜脈炎伴周邊少量炎性滲出可能。2、左側貴要靜脈淺靜脈炎聲像圖改變。3、左上肢皮下組織水腫。

圖 5 病例 2 左上肢橈靜脈、尺靜脈血流通暢

圖 6 病例 2 左上肢貴要靜脈淺靜脈炎聲像圖改變、左上肢皮下組織水腫

圖 7 病例 2 左上肢頭靜脈血栓性淺靜脈炎（血管腔長軸切面與橫斷面）

圖 8 病例 2 左上肢頭靜脈血栓性淺靜脈炎，管腔呈類似低回聲實性改變，彩色多普勒顯示可見少量血流信號

其中橫斷面二維圖像可見頭靜脈管壁、管腔層次顯示欠清，類似同心圓征象，頭靜脈管腔周邊少量液性暗區(qū)，提示有少量炎性滲出。

病例討論

血栓性淺靜脈炎

血栓性淺靜脈炎可發(fā)生在體表可見的淺靜脈，是一種非化膿性炎癥，常伴有血栓形成，屬于血管血栓性疾病。

病變主要累及四肢淺靜脈，又以四肢遠心端好發(fā)（如小腿、前臂），與靜脈曲張、感染、外傷、靜脈內置管、血液凝固性增高等有關，炎癥可以引起血栓，血栓也可以引起炎癥，兩者互為因果。

受累管腔內雖有血栓形成，但尚不至于引起肢體靜脈回流障礙，多表現(xiàn)為局部肢體腫脹。

臨床表現(xiàn)

主要沿四肢淺靜脈走形。

1、急性期

局部呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛改變，有條索狀結構或硬結。

2、亞急性期

條索狀結構變硬，局部皮膚色素沉著。

3、慢性期

血栓纖維化，無明顯疼痛或僅有局部輕微疼痛。一般無全身癥狀。

解剖走形

談及血栓性淺靜脈炎，筆者在這里簡單談一下四肢淺靜脈的解剖走形。

1、上肢頭靜脈、貴要靜脈均起源于手背靜脈網(wǎng)，位置較淺表，頭靜脈位于橈側，上行匯入腋靜脈或直接匯入鎖骨下靜脈，貴要靜脈位于尺側，上行匯入肱靜脈或伴行肱靜脈向上匯入腋靜脈。

2、下肢大隱靜脈、小隱靜脈均起源于足背靜脈網(wǎng)，大隱靜脈走形于下肢內側，與腹股溝處匯入股總靜脈、小隱靜脈走形于小腿后方、于腘窩處匯入腘靜脈。

典型超聲表現(xiàn)

1、病變局部淺靜脈曲張，管徑增寬。

2、管壁增厚，回聲增強，管腔內可見低—中等—高、強回聲團塊充填，按病程長短，新鮮血栓多為低回聲，亞急性血栓多為中低回聲，陳舊性血栓多為高回聲或強回聲，余血管腔透聲欠佳，呈云霧狀改變或密集點狀回聲改變。

3、血栓可呈節(jié)段性分布，也可累及整條血管及其分支。

4、受累的淺靜脈周邊可見少量液性暗區(qū)，提示炎性滲出改變，皮下組織呈水腫改變。

5、彩色多普勒顯示病變管腔彩色血流充盈缺損，若管腔完全閉塞時，管腔內無法探及彩色血流信號。

注意

行淺靜脈超聲探查時，因其位置淺表，探頭一定要輕壓，應用彩色多普勒和脈沖多普勒超聲時，因適當調節(jié)，選擇適用于低速血流的量程設置。

鑒別診斷

1、主要與血管內腫瘤及類腫瘤性病變相鑒別，筆者在這里提一下馬松瘤

又稱疣狀血管內血管內皮瘤，血管內乳頭狀內皮增生，是一種少見的血管內膜反應性增生性病變，不是真正的腫瘤性病變，可能是血栓的機化和再通所致，以上肢頭靜脈內較多見。

超聲表現(xiàn)為淺靜脈內實性低回聲團塊，內部回聲不均，通?？梢娸^豐富血流信號，可測及動脈頻譜。本病少見，且聲像圖非特異性，確診需依靠病理診斷結果。

2、結節(jié)性淺筋膜炎，位于皮下淺筋膜層，好發(fā)于四肢，以上肢多見，如形態(tài)呈細長條索狀改變，則應注意與血栓性淺靜脈炎鑒別，前者多呈局限性分布，多呈低回聲實性改變，仔細觀察內部無管壁、管腔等結構。

彩色多普勒顯示無血供，而且其走行、分布無規(guī)律可言，與四肢淺靜脈無明顯聯(lián)系，這時熟練掌握四肢淺靜脈的位置、走行、分布有助于鑒別兩者。

總結

血栓性淺靜脈炎有其特性性的聲像圖表現(xiàn)，超聲可以評估其血管累及范圍，血栓栓塞管腔的程度，皮下軟組織水腫情況、肢體深靜脈系統(tǒng)是否累及等一系列指標數(shù)據(jù)，可以為臨床診斷、治療方法的選擇和療效評估提供準確、客觀的影像學依據(jù)。

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