護理文件書寫中存在的不足及整改措施
護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。
1 材料與方法
從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果
2. 1 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17. 5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份(33. 71 %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31 份(17. 71 %) 、24 份(13. 71 %) 、19份(10. 86 %) 、16 份(9. 14 %) ; (3) 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8. 57 %) 與11 份(6. 29 %) 。
2. 2 體溫單存在的問題
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34. 86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37. 71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34. 43 %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份(27. 87 %) 。
3 討論
3. 1 問題分析
從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。
3. 1. 1 真實性缺陷
民營醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施
護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。
1 材料與方法
從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果
2. 1 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17. 5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份(33. 71 %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31 份(17. 71 %) 、24 份(13. 71 %) 、19份(10. 86 %) 、16 份(9. 14 %) ; (3) 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8. 57 %)
與11 份(6. 29 %) 。
2. 2 體溫單存在的問題
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34. 86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37. 71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34. 43 %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份(27. 87 %) 。
3 討論
3. 1 問題分析
從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。
3. 1. 1 真實性缺陷
護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達22. 4 %。(1) 為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低; (2) 同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據(jù)意識。
3. 1. 2 客觀性缺陷
護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護理文書應(yīng)是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護理行為反應(yīng)護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的14. 5 %。
3. 1. 3 準確性缺陷
護理記錄中,應(yīng)不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。
3. 1. 4 及時性缺陷
檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15. 4 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不及時等。
3. 1. 5 連續(xù)性缺陷
在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6 、7 % ,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。
3. 2 影響因素
3. 2. 1 與護士知識不全面有關(guān)
護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。
3. 2. 2 與護士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護士對護理文書的重要性認識不足,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業(yè)精神。
3. 2. 3 法律意識淡薄
護理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。
3. 3 管理對策
影響護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護士本身,從這一點出發(fā),我們重點采取下列措施。3. 3. 1 強化法律意識,明確護理記錄的作用
3. 3. 1. 1 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。
3. 3. 1. 2 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學(xué)習(xí),提高護士綜合素質(zhì)。
3. 3. 1. 3 舉辦法律知識講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學(xué)習(xí)和討論。
3. 3. 2 加強責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神
對責(zé)任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質(zhì)量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。
3. 3. 3 充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用
3. 3. 3. 1 要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。
3. 3. 3. 2 健全考核機制,進行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,專科理論水平,甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。篇二:護理整改措施
護理整改措施
在今年8月份我院迎來上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對我院進行檢查指導(dǎo)。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題,根據(jù)這些問題我們整改如下。
護理存在問題:
大部分“護理文件資料”無制定日期;《分級護理制度》未更新;“采血室”無顯著標示;《護理不良事件記錄》為“0”記錄,無“缺陷記錄”;輸液室無《輸液巡視記錄》;《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄,《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。
整改措施:進一步完善護理文件資料,按要求制定各項制度;分級護理制度及時更新。在采血室明顯位置懸掛“標示”;護理質(zhì)量的質(zhì)控實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部-護士長-全體護士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控,落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進,加強專項質(zhì)控,落實糾紛缺陷管理,使用北京市護理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護理不良事件上報登記表》,鼓勵職工主動上報“護理不良事件”;加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作,堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié),發(fā)現(xiàn)安全隱患,及時采取措施,使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強護理文件的書寫:集中組織進行文件書寫培訓(xùn),要求記錄內(nèi)容要客觀、
真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語準確,質(zhì)控人員和護士長經(jīng)常檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時整改,對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊》中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”;完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護理質(zhì)量標準與工作流程。護理方面,加強護理人員培訓(xùn),健全護理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。
整改結(jié)果:
1、對《護理文件資料》進行修改并添加制定日期。
2、對《分級護理制度》進行了更新。
3、在“采血室”明顯位置懸掛標示。
4、制定《不良事件主動報告制度》,鼓勵職工主動上報護理不良事件。
5、按要求規(guī)范護理文件書寫,制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”。
上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三:護理文書書寫存在的問題
轉(zhuǎn)換語,使得記錄不連貫。(9)醫(yī)護配合不協(xié)調(diào),記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml,而護士記錄為150ml;護士記錄鼻腔無出血,而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。(10)缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因;對特殊用藥(如化療藥、白蛋白、甘露醇等)無觀察記錄。
2 護理文書書寫存在問題的原因分析
2.1 醫(yī)護之間缺少溝通醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容,造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清,疏忽實際開醫(yī)囑的時間;時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。
2.2 習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管,停止留置導(dǎo)尿,而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥,出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。
2.3 病情觀察不嚴密部分護士業(yè)務(wù)水平較差,護理工作不到位,對患者的病情觀察不嚴密,造成了醫(yī)護記錄不一致。
2.4 護士觀念淡薄,缺乏保護的沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力,沒有認識到它是重要的法律依據(jù),使得護理記錄不嚴謹。
2.5 責(zé)任心不強個別護士的責(zé)任心不強,缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度,對工作不認真負責(zé),出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。
2.6 部分護理人員低下護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊,不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。
3 護理文書書寫存在問題的改進方法與措施
3.1 轉(zhuǎn)變觀念,增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分,并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。
3.2 醫(yī)護之間多溝通醫(yī)護通過溝通,使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后,最好坐在一起共同回顧進行補記。
3.3 加強專科知識培訓(xùn),提高觀察病情的能力3.4 加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn)護理部要組織護士長進行培訓(xùn);各科室要組織護士學(xué)習(xí),進行培訓(xùn),對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論,分析原因,采取整改措施。
3.5 加強檢查指導(dǎo)、督促和考核護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護理文書書寫進行檢查和指導(dǎo),及時發(fā)現(xiàn)問題,及時修改,在檢查和指導(dǎo)的過程中,要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷,注意前后呼應(yīng),不能自相矛盾。
3.6 做你所寫,寫你所做
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