作者：劉興會(huì)，吳琳，沙朝暉
妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致機(jī)體多臟器損害，包括腎臟損害，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF)，尤其是子癇前期、子癇患者伴發(fā)HELLP綜合征、急性脂肪肝、胎盤(pán)早剝、心力衰竭、原有腎損害、產(chǎn)后溶血性尿毒癥時(shí)，更須警惕可能并發(fā)ARF。在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上，急驟進(jìn)行性氮質(zhì)血癥伴少尿，結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難作出診斷。確立診斷主要依據(jù)血肌酐和尿素氮濃度以及腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)值，而尿量多寡不能列為ARF的必備診斷標(biāo)準(zhǔn)。所謂急驟進(jìn)行性氮質(zhì)血癥是指血肌酐在數(shù)日內(nèi)每日增加44.2~88.4 umol/L或血肌酐每日增加50%或數(shù)日內(nèi)增至265.2umol/L。
應(yīng)注意腎前性氮質(zhì)血癥(功能性腎衰)與急性腎小管壞死(器質(zhì)性腎衰)的鑒別診斷(見(jiàn)表1)。
1 功能性腎功能衰竭
應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，解除血管痙攣。當(dāng)血容量已補(bǔ)足，而尿量不增多時(shí)應(yīng)給予利尿劑。目前，臨床應(yīng)用較多的利尿藥物仍為呋塞米，用量可達(dá)60~200mg/d，同時(shí)可給予酚妥拉明或氨茶堿，以降低血壓，擴(kuò)張血管增加腎血流量。滲透性利尿劑甘露醇的使用尚有爭(zhēng)議，可以用20%甘露醇100~200mL靜脈滴注，若1h內(nèi)尿量仍無(wú)增加或已確診為急性腎小管壞死的少尿（無(wú)尿）患者應(yīng)停止使用甘露醇，以免血容量過(guò)多，誘發(fā)心衰、急性肺水腫。此外，甘露醇過(guò)量偶可以引起ARF。
2 器質(zhì)性腎功能衰竭少尿期的治療
2.1積極治療原發(fā)病 盡快去除病因，包括積極有效的解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等針對(duì)妊娠期高血壓疾病的治療，改善一般情況后，立即終止妊娠，為進(jìn)行下一步治療創(chuàng)造條件。
2.2飲食護(hù)理能進(jìn)食者盡量利用胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。酌情限制水分、鈉鹽和鉀鹽。早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)（每日高生物效價(jià)蛋白質(zhì)0.5g/kg）。
2.3維持水平衡嚴(yán)格計(jì)算24h出入水量。24h補(bǔ)液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。不顯性失液量系指每日從呼氣失去水分(約400~500mL)和從皮膚蒸發(fā)失去水分(約300~400mL)，可按每日12mL/kg計(jì)算，并考慮體溫、氣溫和濕度等因素，如發(fā)熱者體溫每升高1℃應(yīng)增加入水量0.1mL/(kg.h)。內(nèi)生水系指24h內(nèi)體內(nèi)組織代謝、食物氧化和補(bǔ)液中葡萄糖氧化所生成的水總和。由于內(nèi)生水的計(jì)算常被忽略，不顯性失水量計(jì)算常屬估計(jì)量，致使補(bǔ)液的準(zhǔn)確性受到影響。應(yīng)采用量出為入，寧少勿多的補(bǔ)液原則，每日進(jìn)入體內(nèi)的總液體量一般不超過(guò)前日總排出量再加500mL，但必須注意有無(wú)血容量不足因素，以免過(guò)分限制補(bǔ)液量，加重缺血性腎損害，延長(zhǎng)少尿期。以下幾點(diǎn)可作為觀察補(bǔ)液量適中的指標(biāo)：(1)皮下無(wú)脫水或水腫現(xiàn)象。(2)每日體重不增加。(3)血清鈉濃度正常。(4)中心靜脈壓在6~10mmH2O之間。(5)胸片血管影正常。如果出現(xiàn)心率快、呼吸頻速、血壓升高，若無(wú)感染征象，應(yīng)懷疑體液過(guò)多。
2.4處理高鉀血癥 (1)重在預(yù)防：包括限制含高鉀食物、控制感染、糾正酸中毒、不輸庫(kù)存血，早期發(fā)現(xiàn)和處理消化道出血等。(2)治療方案包括：110%葡萄糖酸鈣10~20mL靜注（高鉀心臟毒性時(shí)首選）；225%葡萄糖液200mL加胰島素16~20U靜脈滴注，可促使葡萄糖和鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)合成糖原；3鈉型或鈣型離子交換樹(shù)脂1g可交換鉀0.8~1.0mmol/L，15~20g加入25%山梨醇溶液100mL口服，每日3~4次可有效降低血鉀，但作用較慢，不能作為緊急降低血鉀的治療措施；最有效的方法為血液透析或腹膜透析，若有嚴(yán)重高鉀血癥或高分解代謝狀態(tài)，以血液透析為宜。
2.5糾正代謝性酸中毒 如二氧化碳結(jié)合力<13mmol/L(30vol%)或血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒者，應(yīng)予以5%碳酸氫鈉250mL靜脈滴注，根據(jù)心功能情況控制滴速，并動(dòng)態(tài)隨訪監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。有時(shí)每日需補(bǔ)充500mL。糾酸同時(shí)靜注10%葡萄糖酸鈣10~20mL以防低鈣性抽搐。
2.6防治感染 患者由于機(jī)體消耗嚴(yán)重，抵抗力顯著減退。應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)，盡量不做侵襲性檢查和治療，但不主張預(yù)防性使用抗生素。當(dāng)感染已經(jīng)存在時(shí)，宜應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)早治療，選用無(wú)腎毒性或腎毒性較小的抗菌藥物，如頭孢三代、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素，并注意藥物的劑量。不宜用氨基糖苷類、四環(huán)素族及磺胺藥等。
2.7營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可提供足夠熱量，減少體內(nèi)蛋白分解，從而減慢血氮質(zhì)升高速度，增加機(jī)體抵抗力，降低少尿期病死率，并可能減少透析次數(shù)。每日補(bǔ)充熱卡應(yīng)>6280kJ(1500kcal)，可按30~35 kcal/(kg.d)計(jì)算(1kcal=4.1868J)，可用50%~70%葡萄糖液及10%~20%脂肪乳劑(糖、脂熱卡比為2︰1)。最初48~72h應(yīng)限制蛋白質(zhì)進(jìn)入量，以后漸進(jìn)補(bǔ)充，可以血制品和必需及非必需氨基酸作為氮質(zhì)補(bǔ)充(以必需氨基酸為主)，熱卡(kcal)︰氮(g)為100~150︰1。應(yīng)隨訪血糖濃度，并觀察血電解質(zhì)，對(duì)無(wú)高分解代謝狀態(tài)的患者，治療數(shù)天后常見(jiàn)血鉀、血磷降低，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。另外應(yīng)特別注意容量過(guò)多性心力衰竭。
2.8透析療法 是搶救急性腎功衰的最有效措施，可減少急性腎衰發(fā)生感染、出血和昏迷等并發(fā)癥，縮短病程、降低圍生期死亡率。緊急透析指征：(1)急性肺水腫，或充血性心力衰竭。(2)嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀>6.5mmol/L，或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律，伴QRS波增寬。一般透析指征：(1)少尿或無(wú)尿2d以上。(2)已出現(xiàn)尿毒癥癥狀如嘔吐、神智淡漠、煩躁或嗜睡。(3)高分解狀態(tài)。(4)出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象。(5)血pH<7.25，實(shí)際重碳酸氫鹽<15mmol/L或二氧化碳結(jié)合力<13mmol/L。(6)血尿素氮>17.8mmol/L(50mg/L)，除外單純腎外因素引起，或血肌酐>442umo l/L(50mg/L)。(7)對(duì)非少尿患者出現(xiàn)體液過(guò)多、眼結(jié)膜水腫、心奔馬律或中心靜脈壓高于正常；血鉀>5.5mmol/L；心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者，亦應(yīng)透析治療。目前趨向于早期預(yù)防性透析，即在出現(xiàn)并發(fā)癥之前施行透析，其目的是：(1)盡早清除體內(nèi)過(guò)多的水分，避免水中毒。(2)盡早清除體內(nèi)毒素，使毒素造成的體內(nèi)各臟器的病變減輕、細(xì)胞損傷輕，以利于損傷細(xì)胞的修復(fù)。(3)預(yù)防或及早糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，從而改善胎兒的生長(zhǎng)環(huán)境，提高存活率。(4)減少并發(fā)癥及病死率，提高孕婦存活率。(5)使體液、熱卡、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量放寬些，有利于腎受損細(xì)胞的修復(fù)與再生。急性腎衰所采用的透析技術(shù)主要可分為血液透析(HD)、腹膜透析(PD)、和連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renalreplacement therapy,CRRT)3種方法。由于ARF孕婦短期內(nèi)腎功能急劇減退，往往心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定或失衡綜合征發(fā)生，尤其是在短期內(nèi)清除大量毒素和水分是更易發(fā)生危險(xiǎn)，也不利于胎兒的存活。近年來(lái)CRRT已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于各種原因所致的ARF及伴多臟器功能障礙的救治，其療效優(yōu)于普通血液透析，且可避免血液透析時(shí)加重心血管負(fù)擔(dān)和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的缺點(diǎn)，非常適合在妊娠合并急性腎功衰竭中使用。連續(xù)性靜脈-靜脈血流濾過(guò)(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)是目前常選用的一種CRRT技術(shù)，可有效清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素，減輕肺水腫，改善組織的氧利用，并能持續(xù)、穩(wěn)定調(diào)控氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)及酸堿平衡。但目前CRRT技術(shù)相對(duì)于普通血液透析的腹膜透析價(jià)格昂貴。臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況及醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)條件選擇合適的透析方式。由于透析療法（尤其血液透析）可引起胎兒死亡，若病情允許，可先終止妊娠后行透析治療，否則應(yīng)在母親安全的前提下，先選擇透析治療。
3 器質(zhì)性腎功能衰竭多尿期的治療
重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。補(bǔ)充液體量應(yīng)逐漸減少（比出量少500~1000mL）并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，以縮短多尿期。對(duì)臥床患者尤應(yīng)防治肺部感染和尿路感染。
4 器質(zhì)性腎功能衰竭恢復(fù)期的治療
定期隨訪腎功能，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。妊娠期高血壓疾病合并ARF為一急癥，及時(shí)終止妊娠，控制高血壓和各種誘因是關(guān)鍵，內(nèi)科保守治療加透析療法，可提高ARF搶救成功率，減少母嬰死亡率。
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