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關(guān)鍵詞：宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù),前置胎盤,子宮下段頑固性出血,剖宮產(chǎn)術(shù)

前置胎盤是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命健康。李青等報(bào)道中國(guó)部分地區(qū)2011年前置胎盤總發(fā)生率為1.2%。兇險(xiǎn)性前置胎盤（ pernicious placenta previa ）指前置胎盤附著于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，常常伴有胎盤植入。兇險(xiǎn)性前置胎盤導(dǎo)致的胎盤植入或胎盤粘連是引起產(chǎn)后出血的主要原因。前置胎盤的診斷較為明確，剖宮產(chǎn)是終止前置胎盤的重要手術(shù)方式。但由于手術(shù)難度較大，術(shù)中子宮下段血竇閉合困難，容易造成嚴(yán)重出血，有時(shí)出血甚至無法控制，引起失血性休克、子宮切除甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。我院自2014年12月開始采用宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中前置胎盤子宮下段頑固性出血，取得了滿意的治療效果，實(shí)用價(jià)值高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

討論

前置胎盤主要附著于子宮下段，因子宮下段肌層組織菲薄，易造成胎盤植入。中央性前置胎盤尤其兇險(xiǎn)性前置胎盤，由于胎盤組織大部分位于子宮下段，植入可能性大，剖宮產(chǎn)術(shù)中由于子宮下段收縮力較差，開放的血竇不易關(guān)閉，容易造成頑固性出血，甚至失血性休克、DIC形成，出血難以控制需切除子宮。兇險(xiǎn)性前置胎盤的高危因素有多次妊娠、人工流產(chǎn)史及多次剖宮產(chǎn)史等。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受到損害，切口處內(nèi)膜層生長(zhǎng)差，肌層薄弱，再次妊娠孕囊一旦著床于此處，底蛻膜形成不佳，絨毛容易侵入子宮肌層甚至穿透漿膜層，形成胎盤植入，危及孕產(chǎn)婦及圍生兒的生命健康。故受精卵著床部位影響剖宮產(chǎn)后再次妊娠結(jié)局。兇險(xiǎn)性前置胎盤中胎盤植入發(fā)生率為20%～50%，并且其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。如何控制剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血，減少因失血過多導(dǎo)致子宮切除等并發(fā)癥發(fā)生是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的一個(gè)難題。目前臨床上預(yù)防產(chǎn)后出血常用的方法分為宮腔填塞法、子宮壓迫縫合法及血管阻斷法等。傳統(tǒng)的止血方式有宮腔紗布填塞、局部縫合止血、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等方法，雖能有效控制子宮下段出血，但子宮下段頑固性出血仍時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致患者失血性休克、DIC、子宮切除甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。近年來針對(duì)頑固性子宮下段出血的研究方法較多，有宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)、子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合法及環(huán)形間斷縫合術(shù)、宮頸提拉式縫合術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)或腹主動(dòng)脈球囊植入阻斷術(shù)等。部分學(xué)者甚至采取多種方法聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)中前置胎盤出血。術(shù)前預(yù)防性放置腹主動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈球囊，術(shù)中發(fā)生出血時(shí)則擴(kuò)張球囊阻斷腹主動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈，可起到良好的血管阻斷作用，當(dāng)然此方法的缺點(diǎn)為需要特殊的手術(shù)設(shè)備，手術(shù)費(fèi)用昂貴，術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。王志堅(jiān)等利用其術(shù)前磁共振（MRI）數(shù)據(jù)進(jìn)行在體胎盤-子宮-骨盆數(shù)字化三維模型重建，指導(dǎo)前置胎盤手術(shù)，能有效避開胎盤，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，為臨床提供了一種新方法，具有一定應(yīng)用前景。目前尚無一種絕對(duì)有效的方法，且有些方法需要特殊設(shè)備，對(duì)于大多數(shù)地市級(jí)醫(yī)院短期內(nèi)尚無法實(shí)現(xiàn)，因而限制了其臨床應(yīng)用。尋找一種操作簡(jiǎn)單、無需特殊設(shè)備的手術(shù)方式顯得極為重要，這也是本研究的基本宗旨。

前置胎盤的胎盤附著于子宮下段，胎盤娩出后子宮下段收縮差，出血難以避免。本研究中采用宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)治療前置胎盤子宮下段頑固性出血，主要有以下幾個(gè)方面特點(diǎn)：（1）子宮切口盡量避開胎盤，因?yàn)槿糇訉m切口經(jīng)過胎盤，在胎兒娩出前易嚴(yán)重出血，導(dǎo)致失血性休克、胎兒窘迫等嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。（2）胎兒娩出后，不急于娩出胎盤，將止血帶結(jié)扎于宮頸內(nèi)口下方暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈上行支血供。此時(shí)娩出胎盤既可防止嚴(yán)重出血，又可保持手術(shù)野清楚。（3）將宮頸組織與子宮下段出血?jiǎng)?chuàng)面縫合在一起止血可靠。前置胎盤子宮下段出血一般采取出血?jiǎng)?chuàng)面的局部縫合止血，但是由于創(chuàng)面多伴有胎盤植入，肌層菲薄，組織糟脺，縫合止血效果往往欠佳。鄧?yán)璧炔捎脤m頸提拉式縫合術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管出血。該技術(shù)需提起宮頸內(nèi)口，將宮頸組織縫合于子宮下段出血?jiǎng)?chuàng)面之上止血，取得較好效果，但是術(shù)中提拉宮頸容易造成宮頸撕裂。本術(shù)式主要將宮頸組織與下段創(chuàng)面縫合一起，無需提拉宮頸組織，不會(huì)造成宮頸撕裂，且有宮頸組織為依托，縫合止血相對(duì)可靠。本研究20例子宮下段出血患者中，兇險(xiǎn)性前置胎盤6例，平均出血量約460 mL，無子宮切除病例發(fā)生，取得了較好療效。

通過本研究，我們得出以下結(jié)果：（1）子宮切口的選擇要盡可能避開胎盤組織，以免在胎兒娩出前就引起出血，造成母胎并發(fā)癥的發(fā)生。（2）對(duì)于有可能出現(xiàn)頑固性子宮下段出血的患者，在胎盤娩出之前就行止血帶結(jié)扎于宮頸內(nèi)口下方，避免了因胎盤娩出后的子宮下段出血。（3）宮頸子宮下段縫合術(shù)是一種行之有效的縫合止血方法，它能有效控制因前置胎盤造成的子宮下段頑固性出血。該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、止血迅速可靠、能保留子宮及無明顯并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：略