《素問(wèn)· 咳論》云：“ 五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也” ?！秱摗?、《金匱要略》為五臟咳辨證立法處方，頗具臨床指導(dǎo)價(jià)值，茲論述如下。
1肺
《金匱要略· 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》主要討論了以肺為病變中心的咳嗽，代表方為厚樸麻黃湯、澤漆湯。原文：“ 咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。脈沉者，澤漆湯主之。” 長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽，支氣管、肺已有損傷，本已肺內(nèi)飲盛，痰多色白清稀，喜咳。近日感寒，正虛之處便是容邪之所，寒邪不留于表，而入于肺，故表證不顯，而痰量增加，咳嗽加劇。唯寒邪新犯，故脈浮；又寒邪新犯，正氣亦無(wú)大虛，邪正抗?fàn)?，有化熱之?shì)，可見(jiàn)咳甚而煩躁、汗出。厚樸麻黃湯中麻黃散寒解表宣肺，厚樸、杏仁、半夏、干姜、細(xì)辛化痰止咳，溫肺蠲飲，更佐少量石膏清郁熱，小麥斂汗安神，扶正補(bǔ)虛，穩(wěn)定情緒，減少刺激，緩解咳嗽。因散寒化痰蠲飲等祛邪在前，痰雖多而清稀易于咯出，故加五味子斂肺止咳，能加快咳嗽的緩解，而無(wú)戀邪之虞。藥后寒去飲解，則咳減飲除，臨床治愈。若正氣大虛，肢冷，納差便溏，乏力聲怯，祛邪無(wú)力，排痰不暢，厚樸麻黃湯亦不足以祛痰蠲飲，則寒飲郁而化熱，致痰熱蘊(yùn)肺，證見(jiàn)咳而痰黃，粘稠不易咯出，邪盡歸于肺。本次發(fā)病時(shí)日已長(zhǎng)，故脈沉。治當(dāng)扶正補(bǔ)虛，清肺化痰。澤漆湯主之。方中人參、桂枝、甘草、生姜溫中補(bǔ)虛以助祛痰之力，半夏、澤漆、紫參、白前、黃芩等清肺化痰止咳。
2心
《素問(wèn)· 咳論》所言：“ 咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚咽腫、喉痹” 之心咳，是心火上炎犯肺之咳?！督饏T要略》闡述了心陽(yáng)不振，水飲上逆犯肺所致咳嗽，如木防已湯、葶藶大棗瀉肺湯。原文：“ 膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！?“ 肺癰，胸滿脹，一身面目浮腫；鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之?！?水飲內(nèi)停，停于肺則喘滿，停于胃則心下痞堅(jiān)，水飲內(nèi)停而吐下不愈，是心陽(yáng)不振而致飲停，吐下愈虛心陽(yáng)，陽(yáng)愈虛，水愈停，治當(dāng)溫振心陽(yáng)，利水化飲，所謂“ 病痰飲者。當(dāng)以溫藥和之” 。木防己湯用桂枝、人參溫振心陽(yáng)，木防己利水，少量石膏清郁熱，改善因呼吸困難，張口呼吸導(dǎo)致的煩躁口干等郁熱癥狀，如飲盛藥輕，當(dāng)在溫剛的前提下，加強(qiáng)利水，故原方去石膏加茯苓、芒硝。若心陽(yáng)大虛，水飲大盛，癥見(jiàn)胸悶氣急，咳喘不得平臥，滿肺濕羅音，甚則大量清稀的痰飲從口鼻而出，一身面目浮腫，又當(dāng)急則治其標(biāo)，急以葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺中水飲。
3肝
原文：傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！?肝火上炎，木火刑金，可以導(dǎo)致咳嗽，癥見(jiàn)咳而少痰，口干口苦，咽干咽癢，小柴胡湯合四逆散主之。小柴胡湯中柴胡、黃芩清肝有余，柔肝不足，肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝陰不足，肝失疏泄，肝郁而化火，犯肺而咳，清肝疏肝必先柔肝，四逆散中芍藥、甘草養(yǎng)肝柔肝，枳實(shí)降氣降火，半夏化痰止咳，參、棗、姜量宜酌減，小柴胡湯方后有：“ 若咳者，去人參、大棗、生姜。加五昧子半升、干姜二兩” ，四逆散方后也有：“ 咳者，加五味子、干姜” ，咳而痰多清稀，容易咯出，可加五味子、干姜；若痰色黃質(zhì)枯，不易略出，則不宜加五味子、干姜。
4脾
原文：“ 肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！?“ 大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者。麥門冬湯主之?！?肺因痰而咳，然脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故補(bǔ)中健脾，可以杜生痰之源，培土生金可以化痰止咳。若中氣虛寒，脾不運(yùn)化水濕，水濕上犯為痰，癥見(jiàn)咳吐涎洙，多涎唾，畏寒喜溫，口不渴，納著便溏，當(dāng)溫中補(bǔ)虛，寒重用甘草干姜湯，虛重者用理中湯，《傷寒論》396條明言：“ 傷寒瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸” 。甘草干姜湯、理中湯，溫中補(bǔ)中有余，化痰祛飲不足，咳甚痰多可合二陳湯加強(qiáng)化痰止咳之功。若見(jiàn)咳而痰少，粘稠不易咯出，胸悶氣急，咽干口燥，是脾陰不足，無(wú)以上承潤(rùn)肺，當(dāng)生律潤(rùn)肺，化痰止咳，方用麥門冬湯，重用麥冬，加人參、甘草、粳米養(yǎng)陰生津，健脾潤(rùn)肺，稍加半夏化痰止咳。
5腎
原文：“ 少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。” “ 少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。"腎主水，若腎虛不主水，水氣內(nèi)停，可以犯肺而咳。腎為元陰元陽(yáng)之根，腎虛有陰虛陽(yáng)虛之別。真武湯證是腎陽(yáng)虛內(nèi)寒，寒飲內(nèi)停，停于胃而嘔，停于肺而咳，必咳而兼喘，胸悶氣急，畏寒肢冷，舌淡胖苔白膩，治當(dāng)溫陽(yáng)利水。方中附子溫陽(yáng)補(bǔ)腎，白術(shù)、茯苓、生姜溫中健脾利水，芍藥活血利水，水去則嘔止咳停，然方中并無(wú)止咳之藥，若咳劇，方后補(bǔ)充“ 咳者，加五味子、細(xì)辛、干姜” 。細(xì)辛、干姜溫陽(yáng)散寒，有助于肺中水飲的消散，五味子收斂止咳，可以加快咳嗽的緩解。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：真武湯能降低異丙腎上腺素致心肌肥大大鼠的血清心房利鈉肽。羅氏報(bào)道了真武湯加減治療原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的驗(yàn)案。臨床研究發(fā)現(xiàn)真武湯合葶藶大棗瀉肺湯可明顯降低心力衰竭患者血漿中腦利鈉肽前體水平，提高左室射血分?jǐn)?shù)。真武湯治療腎病的研究尚不多見(jiàn)。豬苓湯證是因陰虛內(nèi)熱，水氣內(nèi)停致小便不利，虛熱犯肺則咳，水氣困肺，肺氣不宣亦咳，必咳而痰少，不易咯出，伴心煩、口渴、不寐、舌紅苔少，治當(dāng)養(yǎng)陰益腎，清熱利水。阿膠養(yǎng)陰益腎，豬苓、茯苓、澤瀉利水，滑石清熱利濕。因虛熱可傷津亡液，利水太過(guò)可能進(jìn)一步傷津助熱，故有“ 汗出多而渴，不可與豬苓湯” 的禁忌，反證豬苓湯證是陰虛熱盛微飲，阿膠、滑石養(yǎng)陰補(bǔ)虛，豬苓、茯苓、澤瀉利水，熱盛可酌加黃芩、白芍、麥冬。程氏通過(guò)大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，提出豬苓湯有雙重自我內(nèi)源性主動(dòng)擴(kuò)容和脫水作用，其中阿膠起主要作用，并認(rèn)為肝、腎細(xì)胞膜上的負(fù)離子載體是阿膠中的膠原蛋白口服吸收降解后所得硫酸皮膚素的作用靶點(diǎn)。臨床有豬苓湯治療肺部感染和支飲兼陰虛的報(bào)道。
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